СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

г. Томск                                                                                                     Дело № А02-1235/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 02 мая 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 мая 2024 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе: 

Председательствующего                 Зайцевой О.О., 

судей:                                                Кривошеиной С.В.

                                               Хайкиной С.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Волковой Т.А., с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом с применением системы веб – конференции, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (№07АП - 2373/2024) на решение от 13.02.2024 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-1235/2023 (судья Голубева О.В.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. ЧоросФИО1, д. 11/1, г. ГорноАлтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос -ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп. и обязании принять к оплате позицию реестра счетов № 23040620Н от 03.05.2024 на сумму 61363 руб. 22 коп. за оказание медицинских услуг при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Мошковская центральная районная больница», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 29»,

 

при участии в судебном заседании: 

- от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – ФИО2, доверенность, паспорт, диплом;

- от ООО «Гармония здоровья» - ФИО3, доверенность, паспорт, диплом, 

 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее - ООО «Гармония здоровья», общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС РА, Фонд) о признании незаконными:

- заключения по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп.;

          - бездействия по не проведению повторного медико-экономического контроля.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС Новосибирской области), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Мошковская центральная районная больница» (далее - ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ»), государственное бюджетное учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 29» (далее - ГБУЗ НСО «ГКП № 29»).

07.02.2024 заявитель представил ходатайство об уточнении предъявленного требования, в котором просит признать недействительным заключение Фонда по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп. и обязании принять к оплате позицию реестра счетов № 23040620Н от 03.05.2024 на сумму 61363 руб. 22 коп. за оказание медицинских услуг пациенту с номером полиса ****0379. Руководствуясь статьей 49 АПК РФ, суд принял данное уточнение к рассмотрению.

Решением от 13.02.2024 Арбитражного суда Республики Алтай  в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ООО «Гармония здоровья» обратилось в арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных  требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы ссылается на то, что оспариваемым заключением Фонд незаконно отказал ООО «Гармония здоровья» в оплате медицинской помощи застрахованному пациенту (№ полиса ОМС ****0379) по коду нарушения (дефекта) 207 (некорректное заполнение реестра счетов) в размере 61363,22 руб., поскольку на дату оказания медицинской помощи указанному пациенту, а также на дату направления счетов-фактур и реестра счетов 03.05.2023 и дополнительного реестра счетов 23.05.2023 на интернет – портале информационного ресурса «WEB TFOMS» отсутствовали сведения о медицинской организации прикрепления пациента с указанным полисом и у общества отсутствовала возможность проверить медицинскую организацию прикрепления пациента, а лицо, обратившееся за медицинской помощью, предоставило направление врача государственного медицинского учреждения.

В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС РА указывает на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представители ООО «Гармония здоровья» и ТФОМС РА поддержали доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее.

В соответствии со статьей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в апреле 2023 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

03.05.2023 обществом направлен на оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 23040620Н на сумму 8914295,34 руб. за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 17.05.2023 № 040062-2304, в соответствии с которым не принята к оплате оказанная медицинская помощь на сумму 232533,48 руб., в том числе позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 с применением кода дефекта «207» в соответствии со справочником «F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи», соответствующий коду дефекта - «1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов», утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

23.05.2023 ООО «Гармония здоровья» предъявлен к оплате доработанный реестр счетов № 23050620Н на сумму 232533,48 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с заключением № 040062-2305 от 01.06.2023 Фондом повторно отклонена от оплаты позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379, аналогично с применением кода дефекта «207».

Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено указанием медицинской организацией в реестре счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание специализированной медицинской помощи пациенту с номером полиса ****0379, а именно «540626», что не соответствует коду медицинской организации, к которой указанный пациент прикреплен по данным информационного ресурса ТФОМС РА и сведениям из единого регистра застрахованных лиц (ФЕРЗЛ) - «540269».

02.06.2023 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС РА протокол разногласий   (претензию)   на  заключение   по  результатам   медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 с требованием принятия к оплате медицинской помощи в размере 61363,22 руб.

По результатам рассмотрения протокола разногласий Фонд направил в адрес общества письмо от 22.06.2023 за № 03-33/727, в котором указано на отсутствие законных оснований для оплаты указанной выше медицинской помощи.

Общество, считая заключение от 01.06.2023 № 040062-2305 незаконным, нарушающим его права и законные интересы, оспорило его в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходил из того, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованного лица в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица.

Арбитражный апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для отказа в удовлетворении требований в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 N 2505).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, как установлено судом, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Однако в соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу № 305-ЭС22-1518).

Однако, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Как установлено судом первой инстанции, что 03.05.2023 обществом направлен на оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 23040620Н за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

В числе сведений, содержащихся в указанном реестре счетов, за медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу с номером полиса ****0379» представлены следующие сведения: фамилия, имя, отчество; дата рождения; номер полиса; вид оказанной медицинской помощи (код) - «31» (в соответствии со справочником - V008 Классификатор видов медицинской помощи указанный код обозначает специализированную медицинскую помощь); форма оказания медицинской помощи - «3» (в соответствии со справочником -V014 Классификатор форм оказания медицинской помощи указанный код обозначает плановую форму); условия оказания медицинской помощи - «1» (согласно справочнику - V006 Классификатор условий оказания медицинской помощи соответствует стационарным условиям); дата начала и дата окончания оказания медицинской помощи: 28.03.2023 -01.04.2023; профиль оказанной медицинской помощи - «оториноларингология»; стоимость оказанной медицинской помощи - «61363,22»; код медицинской организации, направившей на лечение - «040626».

  По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 17.05.2023 № 040062-2304, в соответствии с которым не принята к оплате оказанная медицинская помощь на сумму 232533,48 руб., в том числе позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 с применением кода дефекта «207» (некорректное заполнение полей реестра счетов).

23.05.2023 ООО «Гармония здоровья» представлен в ТФОМС РА доработанный реестр счета № 23050620Н на сумму 232533,48 руб. за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в том числе за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 на сумму 61363,22 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с заключением № 040062-2305 от 01.06.2023 повторно отклонена позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 аналогично с применением кода дефекта 207.

Таким образом, согласно сведениям, представленным ООО «Гармония здоровья» в первичном и доработанном реестрах счетов, пациенту с номером полиса ****0379 в период с 28.03.2023 по 01.04.2023 оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в стационарных условиях по профилю оториноларингология на сумму 61363,22 руб.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило указание медицинской организацией в реестре счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание специализированной медицинской помощи пациенту с вышеназванным номером полиса - «540626», что не соответствует коду медицинской организации, к которой указанный пациент прикреплен по данным информационного ресурса ТФОМС РА и сведением ФЕРЗЛ - «540269» (ГБУЗ НСО «ГКП № 29»).

Как установлено судом первой инстанции, на дату оказания медицинской помощи пациент с номером полиса ****0379, получившая медицинскую помощь по спорной позиции счета в ООО «Гармония здоровья», в спорном периоде была прикреплена и находилась на медицинском обслуживании в ГБУЗ НСО «ГКП № 29», что подтверждается сведениями ФЕРЗЛ по состоянию на 12.07.2021, 01.08.2021, 01.01.2022. 01.01.2023, 24.03.2023, 28.03.2023, заявлением ФИО4 о выборе медицинской организации от 12.07.2021, письмом ТФОМС Новосибирской области от 26.10.2023 № 4270-13, пояснениями ГБУЗ НСО «ГКП № 29» от 15.01.2024 и ГБУЗ «Мошковская ЦРБ» от 05.02.2024.

Согласно данным единого регистра застрахованных, ФИО4 на основании ее заявления от 12.07.2021 была прикреплена к ГБУЗ НСО «ГКП № 29», запись о том, что данное застрахованное лицо прикреплено и находилось на медицинском обслуживании в указанной медицинской организации не прекращалась.

Доказательств того, что ФИО4 обратилась для прикрепления к иной медицинской организации в спорный период времени в материалы дела не представлено.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам общества, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Доводы общества об отсутствии в едином регистре сведений о медицинской организации прикрепления застрахованного лица с номером полиса ****0379 на дату оказания медицинской помощи, а также на дату направления реестра счетов от 03.05.2023 и дополнительного реестра счетов от 23.05.2023 судом оценены и правомерно отклонены, поскольку такая информация в регистре содержалась.

Апелляционная жалоба признается не подлежащей удовлетворению как основанная на неверном толковании норм действующего законодательства.

Несогласие заявителя апелляционной жалобы с выводами суда первой инстанции, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование норм законодательства, подлежащих применению в настоящем деле, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный апелляционный суд приходит к выводу о том, что решение от 13.02.2024 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-1235/2023  подлежит оставлению без изменения.

В соответствии со статьями 104, 110 АПК РФ государственная пошлина по заявлению относится на общество, излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату из бюджета.

        Руководствуясь статьями 258, 268, 271, п. 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

                                                         п о с т а н о в и л:

решение от 13.02.2024 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-1235/2023 - оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

        Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. ЧоросФИО1, д. 11/1, г. ГорноАлтайск, Респ. Алтай) из федерального бюджета 1 500 руб. излишне уплаченной государственной пошлины по платежному поручению № 127 от 13.03.2024. 

        Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно – Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай. 

         Постановление, выполненное в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

          Председательствующий                                                                  О.О. Зайцева 

 

Судьи                                                                                                            С.В. Кривошеина     

 

                                                                                                                       С.Н. Хайкина