СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-11235/2024-АК

г. Пермь

13 января 2025 года

Дело № А60-27696/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 13 января 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 января 2025 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего Герасименко Т.С.,

судей Васильевой Е.В., Муравьевой Е.Ю., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шляковой А.А.,

при участии:

от истца: ФИО1, паспорт, доверенность от 06.04.2023, диплом,

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения дела в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, акционерного общества "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания),

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 12 сентября 2024 года 

по делу № А60-27696/2024

по иску акционерного общества "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской 

области "Тавдинская центральная районная больница" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>),

о взыскании 1 638 802 руб. 65 коп.,

установил:

акционерное общество «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) (далее – истец, Общество, АО «Астрамед-МС») обратилось в суд с иском к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Тавдинская центральная районная больница" (далее – ответчик, больница, ГАУЗ «Тавдинская центральная районная больница») о взыскании штрафа в размере 1 638 802 руб. 65 коп.

На основании ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 12 сентября 2024 года исковые требования удовлетворены частично: с ГАУЗ «Тавдинская центральная районная больница» в пользу АО «Астрамед-МС» взыскан  штраф в размере 327 760 руб. 53 коп. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом в части отказа в удовлетворении требований, истец, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части уменьшения размера взыскиваемого штрафа и принять по делу новый судебный акт.

По мнению истца, страховая медицинская организация самостоятельно не определяет ни основания для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи и для применения штрафа, ни размер штрафа. При выполнении своих прямых обязанностей медицинская организация обязана руководствоваться законодательством, регулирующим правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, которое не предусматривает такого критерия при назначении санкции за допущенные медицинскими организациями, как существенность или несущественность. Штрафы за нарушения качества медицинской помощи составили более 80 процентов всей суммы. Суд первой инстанции не рассмотрел данный факт и не учел при снижении суммы неустойки. Также, по мнению апеллянта, суд не учел, что законная неустойка отличается от меры договорной ответственности тем, что определена непосредственно законом в редакции правовой нормы, является общеобязательной к применению. В данном случае заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; к заключенным между сторонами спора договорам подлежат применению положения Закона об ОМС и Правил ОМС, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные медицинскими организациями нарушения в области обязательного медицинского страхования. Таким образом, размер санкций установлен, в том числе нормативно-правовым актом, регулирующим правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования. Сложившиеся между сторонами правоотношения по исполнению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежат регулированию исключительно специальными нормами законодательства в области обязательного медицинского страхования. Взыскиваемые в соответствии с условиями Закона об ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с Ответчика штрафы являются одним из источников формирования средств обязательного медицинского страхования, предусмотренных Законом об ОМС (ст.ст.21, 26, 28, 41 Закона об ОМС, Договора №5 от 13.05.2016 и Договора №1 от 27.12.2022 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Свердловской области и Истцом). Таким образом, факт снижения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 5 раз: дискредитирует саму идею ответственности медицинских организаций, работающих в системе ОМС, за ненадлежащее оказание медицинской помощи; снижает наполняемость целевых средств обязательного медицинского страхования; косвенно поддерживает медицинские организации, не выполняющие свои обязательства, как перед пациентами, так и всей системой ОМС (Ответчик систематически нарушает условия договора).

Ответчиком представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в  соответствии с которым считает решение суда законным и обоснованным, а доводы жалобы – несостоятельными.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

В ходе судебного заседания суда апелляционной инстанции представитель истца доводы, изложенные в жалобе, поддерживал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции в обжалуемой части отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела.

В соответствии с ч. 5 ст. 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Поскольку ответчиком в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения суда, арбитражный суд апелляционной инстанции в порядке ч. 5 ст. 268 АПК РФ проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части. 

Законность и обоснованность судебного акта в обжалуемой части  проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между СМК «Астрамед-МС» (АО) и ГАУЗ СО «Тавдинская центральная районная больница» заключены договоры № 2022_1755_01 от 30.12.2021 и №2023_1755_01 от 01.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, первый из которых действовал до 31.12.2022, второй - до 31.12.2023. 

Указанные договоры согласно ч. 11 ст.39 Закона об ОМС заключены по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №1417н. 

Согласно ч.2 п.10, ч.4 п.19, ч.4 п.37 Порядка контроля, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в п. 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н). 

Пункт 69 Порядка контроля от 01.12.2010 №230 устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении №8 к данному Порядку. 

Согласно ч.2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются (в том числе) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом размеры штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 Федерального закона №326-Ф3. 

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГАУЗ СО «Тавдинская центральная районная больница» выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа. 

По счетам, предъявленным к оплате в 2022-2023, составлены акты контроля и предъявлены предписания об уплате штрафов, общая сумма подлежащих уплате штрафов составила 1 638 802 руб. 65 коп.

Изложенные обстоятельства послужили для истца основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что материалами дела подтвержден факт допущенных больницей нарушений в сфере ОМС, влекущих наложение штрафных санкций, при этом посчитал возможным снизить их.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Тарифное соглашение в системе ОМС - ежегодный региональный документ, регламентирующий вопросы оплаты страховых случаев при оказании медицинской помощи в ОМС

Согласно п. 4.3 заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата истцом ответчику медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Порядку контроля (ч. 2 п. 10, ч. 4 п. 19, пп. 1 п. 13, пп. 1 п. 26, п. 60 Приказа №231н) результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в Правилах обязательного медицинского страхования, далее – Правила ОМС (до 19.05.2021 действовали Правила ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, п.п.127.1, 127.2.; с 19.05.2021 действуют Правила ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, п.п.152, 153).

Порядок контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении № 8 к данному Порядку.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждено наличие оснований для взыскания штрафов.

Пункт 4.3. заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливает, что Истец вправе требовать с Ответчика уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона №326-Ф3. «Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2022 год», действующее в 2022 году, заключено в г. Екатеринбурге 28.12.2021 (размеры штрафов установлены Приложением № 34); «Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2023 год», действующее в 2023 году, заключено в г. Екатеринбурге 28.12.2022 (размеры штрафов установлены Приложением №34). 

Подписанием вышеуказанных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Ответчик выразил согласие с размерами штрафов, установленные Тарифными соглашениями на каждый соответствующий год. 

Всего истцом было выявлено дефектов на сумму 1 638 802 руб. 65 коп.

Судом первой инстанции установлено и сторонами не оспаривается, что акты контроля и предписания об уплате штрафов, подписаны со стороны ответчика без замечаний, акты контроля не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения), при том, что согласно пункту 58 Порядка контроля, подписание акта означает согласие с актом.

Кроме того, документальным основанием для взимания штрафа является не акт контроля, а предписание об уплате штрафа (согласно пункту 69 Порядка контроля).

При этом, предписания об уплате штрафов содержат указание на код нарушения, реквизиты акта контроля, которым установлен факт нарушения, размер штрафа, соответствующий размеру, установленному в Тарифных соглашениях.

Исследовав материалы дела, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции об обоснованности заявленных требований ввиду доказанности наличия факта допущенных ГАУЗ «Тавдинская центральная районная больница» нарушений в сфере ОМС.

Иного из материалов дела не следует, апелляционному суду не доказано.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определен Законом № 326-ФЗ.

Коды дефектов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденные Приказом ФИО2 № 231н от 19 марта 2021 г. N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", устанавливаются за нарушения, допущенные медицинской организацией при оказании медицинской помощи.

Страховая медицинская организация основания для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, размер штрафа самостоятельно не определяет.

Применение кодов дефектов никак не связано с восстановлением убытков страховой медицинской организации. Оплату медицинской помощи страховая компания осуществляет из целевых средств ОМС, полученных от территориального фонда ОМС. Суммы, образовавшиеся от неполной оплаты медицинской помощи, вследствие нарушений, выявленных в деятельности медицинских организаций, используются только для оплаты медицинской помощи, либо возвращаются в ТФОМС.

Кроме того, апелляционный суд учитывает следующее.

Возможность уменьшения неустойки предусмотрена статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации - если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе ее уменьшить.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе и направленных против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 26.05.2011 N 683-О-О указано, что пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет право суда уменьшить размер подлежащей уплате неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, и, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что согласуется с положением статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, в соответствии с которым осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно пункту 73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Из пункта 77 указанного Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 следует, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды.

Любой участник правоотношений, зная о возможности наступления для него имущественно невыгодных последствий в виде уплаты определенной суммы в случае нарушения договорных условий, должен стремиться исполнить обязательства в соответствии с договором и законом.

Вопреки мнению истца, судом первой инстанции обоснованно снижен размер штрафных санкций до 327 760 руб. 53 коп.

Как верно заключил  суд, взыскание штрафа в указанном выше размере обеспечит баланс между применяемой к ответчику мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения обязательства, а также применение общей превенции допущенного ответчиком нарушения обязательства. 

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Иных доводов, свидетельствующих о незаконности обжалуемого в  части судебного акта,  апелляционная жалоба не содержит.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение в обжалуемой части является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции в обжалуемой части, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 104, 110, 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 12 сентября 2024 года по делу № А60-27696/2024 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Т.С. Герасименко 

Судьи

Е.В. Васильева 

Е.Ю. Муравьева