Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-4606/2024

Дело № А33-32930/2023

02 ноября 2024 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 октября 2024 года. 

Постановление в полном объеме изготовлено 02 ноября 2024 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

Председательствующего Шелёминой М.М.,

судей: Ананьиной Г.В., Курочкиной И.А.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием систем веб-конференции  помощником судьи Манзановой Н.Ю.,

при участии в судебном заседании с использованием систем веб-конференции представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края ФИО1 (доверенность от 26.12.2023 № 12, диплом, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края на решение Арбитражного суда Красноярского края от 08 апреля 2024 года по делу № А33-32930/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 02 июля 2024 года по тому же делу,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Большеулуйская районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, с. Большой Улуй, Большеулуйский район Красноярского края; далее – КГБУЗ «Большеулуйская районная больница», Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением о признании недействительным решения от 29.09.2023 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ТФОМС Красноярского края, Фонд).

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 08 апреля 2024 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 02 июля 2024 года, заявление удовлетворено, решение Фонда от 29.09.2023 признано недействительным.

ТФОМС Красноярского края обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить принятые по делу судебные акты по мотивам неправильного применения судами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), нарушения норм процессуального права, несоответствия выводов судов фактическим обстоятельствам дела, направить дело на новое рассмотрение.

По мнению заявителя кассационной жалобы, в составе нарушения по коду 2.12 Перечня оснований  для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) (приложение к Приказу № 231н), правовое значение имеет наличие именно объективных причин непредставления медицинской документации; сведения о наличии таких причин у Больницы в адрес страховой организации и Фонда не представлены; о причинах невозможности представления документации заявлено только суду; «поломка машины» не может являться объективной причиной непредставления медицинской документации для контроля, доказательства этого обстоятельства Учреждением не представлены; между Больницей, Фондом и страховой организацией установлено информационное взаимодействие с использованием электронных каналов связи, то есть имелась возможность представления документов иным способом, в том числе по электронным каналам связи; на Фонд необоснованно возложено бремя доказывания неоказания/несвоевременного оказания медицинской помощи; по данному коду дефекта качество оказания медицинской помощи не имеет правового значения; нарушение носит формальный характер; судами неправомерно применен подход, изложенный в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022                     № 309-ЭС22-11221, в котором рассматривался вопрос применения штрафных санкций, в данном случае по коду дефекта 2.12 штраф не предусмотрен.

Отзыв на кассационную жалобу не представлен.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru); КГБУЗ «Большеулуйская районная больница» своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем кассационная жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривается в их отсутствие.

Представитель ТФОМС Красноярского края в судебном заседании подтвердила доводы, изложенные в кассационной жалобе.

В судебном заседании объявлен перерыв в порядке, предусмотренном статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с 15 октября 2024 года до 29 октября 2024 года до 12 часов 40 минут, о чем сделано публичное извещение на официальном сайте Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа.

После перерыва судебное разбирательство продолжено в том же составе судей, в судебном заседании представитель Фонда подтвердила ранее изложенную позицию.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между Больницей (организация), Фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» 01.01.2023 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2023/006, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1). Организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь (пункт 5.1 договора).

Согласно пункту 8.9 договора Организация обязуется представлять в Фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется, в том числе оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных объемов (пункт 7.1 договора); проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 7.3 договора).

При этом страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств (пункт 4.3 договора).

В порядке контроля за деятельностью медицинской организации обществом с ограниченной ответственностью (ООО) «Страховая медицинская организация                       РЕСО-Мед» в отношении Больницы проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц, в связи с чем письмами от 17.02.2023, 20.02.2023, 16.03.2023, 17.03.2023 запросила у Учреждения первичную медицинскую документацию.

Учреждение письмами от 10.03.2023, 27.03.2023 указало, что в соответствии с пунктом 65 Приказа № 231н медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи и предложило страховой организации получить запрашиваемую документацию по месту нахождения медицинской организации по адресу: 

<

...> с понедельника по пятницу с 8.00 до 17.00 час.

Непредставление истребуемой медицинской документации послужило основанием для вынесения страховой организацией 12 заключений по результатам                                    медико-экономической экспертизы, в которых отражены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 2.12 приложения к Приказу № 231н и суммы неоплаты (неполной оплаты) оказанной медицинской помощи в связи с этим нарушением в общей сумму 336 780 рублей.

Не согласившись с выводами экспертизы, Учреждение направило в адрес страховой организации претензии, в которых указало на необоснованность суммы взаиморасчетов, определенной страховой организацией, а также об уведомлении страховой организации о готовности, времени  и месте проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Страховая организация сообщила о необоснованности возражений (от 22.06.2023), в связи с чем КГБУЗ «Большеулуйская районная больница» направила 15.08.2023 в адрес Фонда претензии.

По результатам медико-экономической экспертизы Фонд составил заключения от 15.09.2023 №№ 461, 462, 463, в которых подтвердил обоснованность выводов страховой организации по 12 случаям оказания медицинской помощи, выставления кода дефекта 2.12. Решением Фонда от 29.09.2023 по результатам реэкспертизы претензия Учреждения оставлена без удовлетворения.

КГБУЗ «Большеулуйская районная больница» оспорила данное решение в Арбитражный суд Красноярского края.

Суды первой и апелляционной инстанций, удовлетворяя заявленные требования, исходили из того, что оспариваемое решение Фонда не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа считает обжалуемые судебные акты подлежащими отмене  по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1).

В обязанности страховой медицинской организации по данному договору входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10). Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (статья 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок № 231н, содержит в приложении перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Одним из таких оснований является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

В приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), установлены значения коэффициентов, применяемых для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размера штрафа, согласно которому коэффициенты по дефекту 2.12 составляют 1,0 соответственно.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что Больница не предоставила страховой компании требуемую медицинскую документацию. Согласно письмам Учреждения от 10.03.2023, 27.03.2023 в связи с территориальной удалённостью медицинского учреждения медицинская документация не была направлена в страховую компанию, Учреждение предложило страховой организации получить запрашиваемую документацию по месту его нахождения, что и явилось основанием для привлечения его к ответственности за нарушение, предусмотренное кодом 2.12. По результатам проведенной реэкспертизы претензии Больницы оставлены Фондом без удовлетворения.

Согласно пункту 65 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии),Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью

Признавая оспариваемое решение Фонда незаконным, суды со ссылкой на правовую позицию, изложенную в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 пришли к выводу о том, что допущенное нарушение не может носить формальный характер, а должно быть связано с неоказанием либо ненадлежащим оказанием медицинской помощи; без исследования медицинской документации такой вывод нельзя было сделать; в решении Фонда не установлено неоказание/ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Суды посчитали, что вменение Фондом нарушения при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации непредставления медицинской документации, неправомерно.

Между тем  судами не учтено следующее.

В рассматриваемом случае КГБУЗ «Большеулуйская районная больница» было привлечено к ответственности в виде неоплаты на оказание медицинской помощи за непредставление медицинской документации по запросу страховой организации без объективных причин.

Непредставление первичных медицинских документов без объективных причин не позволяет установить факт и объем оказанных услуг и в соответствии с кодом дефекта 2.12 приложения к Порядку № 231н, пунктом 2.12 приложения № 5 к Правилам № 108н влечет неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

При этом правовое значение имеет наличие (отсутствие) именно объективных причин, подтверждающих невозможность представления медицинской документации.

Суды, признавая наличие такой объективной причины, приняли во внимание пояснения Больницы об отсутствии возможности самостоятельно представить запрошенную документацию в связи со значительной удалённостью от места проведения проверки; а также, что в спорный период у медицинской организации не имелось исправного транспорта для доставки документации страховой компании самостоятельно.

При этом суды не указали мотивы, по которым не приняли во внимание и не оценили возражения и доводы Фонда о недоказанности невозможности представления документов.

Так Фонд при рассмотрении дела указывал на следующее.

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена обязанность медицинской организации  предоставлять медицинскую документацию для осуществления контроля.

Пунктом 65 Порядка № 231н предусмотрены варианты предоставления медицинской организацией документов для контроля. При этом по месту оказания медицинской помощи проверяются оригиналы документации, а при дистанционной форме контроля медицинские документы могут быть предоставлены в форме электронного документа или заверенных копий. В рассматриваемом случае ООО «СМК «РЕСО-Мед» выбрало дистанционную форму контроля, в связи с чем, как считает Фонд,  представление подлинных документов не требовалось.

Письма Учреждения от 10.01.2023, 27.03.2023 в адрес страховой организации, в которых Больница указывает на  готовность медицинской документации, в претензиях, направленных в ООО «СМК «РЕСО-Мед», в Фонд, Больница не указывала на такую причину невозможности непредставления документов, как поломка транспорта. О наличии такой причины Учреждение указало только при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не представив доказательства этого обстоятельства, несмотря на запрос суда первой инстанции.

Не учитывая наличие установленных законом иных способов направления документации, суды не указали, каким образом, сама по себе «поломка автомашины» может являться объективной причиной непредставления медицинской документации для контроля.

Этим доводам судами оценка не дана, положения пункта 65 Порядка № 231н не учтены и не применены.

Между тем вышеупомянутые доводы, заявленные и в кассационной жалобе, заслуживают внимания, как влияющие на правильность разрешения вопроса о законности оспариваемого решения Фонда.

Кроме того, судом первой инстанции не поставлен на разрешение вопрос, была ли в дальнейшем представлена необходимая медицинская документация. В материалах дела такие данные отсутствуют.

Судами ошибочно применен правовой подход, изложенный в упомянутом Определении Верховного суда Российской Федерации, поскольку в данном деле имели место иные фактические обстоятельства: была применена санкция в виде штрафа за непредставление  первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (код 4.1 Приложения 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к ранее действовавшему Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. При этом  Верховный Суд Российской Федерации учёл пояснения медицинской организации, что вся необходимая медицинская документация была представлена в материалы дела, однако суды оставили эти доказательства без внимания.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ и Правилами № 108н (в редакциях, действовавших в спорный по тому делу период) штраф был предусмотрен за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. В связи с чем Верховный Суд Российской Федерации указал, что для применения санкции в виде штрафа допущенные медицинской организаций нарушения должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом же по настоящему делу случае Учреждение было привлечено к ответственности в виде неоплаты на оказание медицинской помощи на основании вышеприведённого правового регулирования.

Учитывая изложенное, поскольку названное могло привести к принятию неправильного решения, что свидетельствует о преждевременности вывода судов о незаконности оспариваемого ненормативного правового акта, суд кассационной инстанции полагает, что принятые по делу судебные акты не могут быть признаны соответствующими требованиям, установленным статьёй 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в обжалуемых судебных актах, либо были отвергнуты судами, разрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

На основании изложенного Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа считает обжалуемые судебные акты подлежащими отмене на основании частей 1, 2  статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Поскольку вышеуказанные фактические обстоятельства и доводы заявителя жалобы не были надлежащим образом исследованы и оценены судами в порядке статьи 201 Кодекса, дело подлежит направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции в силу пункта 3 части 1 статьи 287 Кодекса.

При новом судебном разбирательстве Арбитражному суду Красноярского края следует учесть вышеизложенное, выполнить требования процессуального законодательства о всестороннем, полном и объективном исследовании и оценке фактических обстоятельств дела, доказательств по делу, имеющих значение для настоящего дела, всех доводов лиц, участвующих в деле, проверить оспариваемое решение Фонда на соответствие действующему законодательству, дать оценку всем доводам и возражениям лиц, участвующих в деле, и принять законное, обоснованное и мотивированное решение.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Красноярского края от 08 апреля 2024 года по делу № А33-32930/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 02 июля 2024 года по тому же делу отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Красноярского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

 

 

М.М. Шелёмина

Судьи

 

 

Г.В. Ананьина

 

И.А. Курочкина