АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-11520/2022

26 января 2023 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 19 января 2023 года

Полный текст решения изготовлен 26 января 2023 года

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи А.И. Михайловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8»,

заинтересованные лица:

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Саратовской области,

2. Министерство здравоохранения Саратовской области,

3. Министерство финансов Саратовской области,

о признании недействительным акта плановой комплексной проверки Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» от 11.03.2022 № 7, в части:

-требования о возложении обязанности на ГУЗ «СГКБ № 8» о возврате использованных не по целевому назначению средств НСЗ в сумме 452 196,00 руб. в бюджет ТФОМС Саратовской области;

-выводов комиссии в части наличия факта использования ГУЗ «СГКБ № 8» средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения: на оплату  приобретенных в 2021 году реагентов на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2, использованных при  оказании услуг пациентам на платной  основе на сумму 126 915,36 руб.; на оплату труда врачу-психиатру на общую сумму 63 181,47 руб. в период январь-февраль 2020 года;

-требования об уплате в бюджет ТФОМС Саратовской области штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств ОМС в сумме 19010,00 руб.

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 26.11.2019, диплом о ВЮО обозревался, ФИО3 по доверенности от 11.04.2022, диплом о ВЮО обозревался,

от ТФОМС Саратовской области – ФИО4 по доверенности от 10.01.2022, диплом о ВЮО обозревался,

                                                            У С Т А Н О В И Л:

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» (далее - Заявитель, ГУЗ «СГКБ № 8», Больница, Учреждение) с заявлением, с учетом уточнения, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (долее – КоАП РФ), 

1) о признании недействительным акта плановой комплексной проверки Государственного учреждении здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» от 11.03.2022 № 7 с учетом письменного сообщения о результатах рассмотрения возражений на акт от 24.03.2022 № 03/1629, в части:

-(пункта 1 «Результаты проведенной проверки») учреждением допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников), а именно за период январь-февраль 2020 года за счет средств ОМС осуществлены расходы на оплату труда врачу-психиатру на общую сумму 63 181,47 руб., что является нецелевым использованием средств ОМС; 

 -(пункта 4) учреждением допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников), а именно расходование средств на приобретение реагентов на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2, использованных при оказании услуг пациентам на платной основе, на общую сумму 126 915,36 руб.;

-(пункта 5) учреждением необоснованно заключены Соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации на общую сумму 452 196,00 руб. для оплаты договоров на оказание образовательных услуг при отсутствии потребности в их финансовом обеспечении, что вовлекло отвлечение указанных денежных средств на другие цели, не соответствующие условиям их получения; 

-требования о возврате средств, использованных не по целевому назначению и уплате штрафа в течение 10 дней со дня получения акта, в размере 190 096,83 руб.; 

-требования об уплате штрафа в течение 10 дней со дня получения акта, в размере 19 009,68 руб.;

-требования осуществить возврат средств, полученных для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации в сумме 452 196,00 руб. 

2) о признании недействительным сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, изложенных в письменном сообщений от 24.03.2022 № 03/1629 в части отказа в удовлетворении возражения Государственного  учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» на акт проверки  от 11.03.2022 № 7.

Представитель заявителя поддержала уточненные заявленные требования в полном объеме.

Представитель Фонда возражала против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве. 

Представитель Министерства финансов Саратовской области в судебное заседание не явился, представил отзыв, согласно которого заявленные Учреждением требования поддержал. 

Министерство здравоохранения Саратовской области явку представителя в судебное заседание не обеспечило, извещено надлежащим образом. 

Суд рассматривает спор в порядке статьи 156 АПК РФ по имеющимся в деле доказательствам. 

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд приходит к следующему. 

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть подано в арбитражный суд в течение трех  месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом. Учитывая, что оспариваемый акт составлен 11.03.2022, письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт датировано 24.03.2022, а с настоящим заявлением Больница обратилась в арбитражный суд 19.05.2022, следовательно, заявителем соблюдён трёхмесячный срок, предусмотренный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

В обоснование заявленных требований Учреждение указывает на выполнение всех условий для получения средств нормированного страхового запаса для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации. 

Территориальный фонд считает, что в нарушение условий Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 (далее – Правила, Правила № 332, Правила использования средств НСЗ) оплата мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации произведена заявителем за счет средств обязательного медицинского страхования при отсутствии потребности в их финансовом обеспечении, соответственно использование средств нормированного страхового запаса (далее также НСЗ) не осуществлялось, в связи с чем неиспользованные по назначению денежные средства подлежат возврату медицинской организацией. 

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области от 01.02.2022 № 27 в период с 14.02.2022 по 11.03.2022 была проведена плановая комплексная проверка  использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8». 

Проверяемый период с 01.01.2020 по 31.12.2020. 

По результатам проверки был составлен акт № 7 плановой комплексной проверки Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» от 11.03.2022, которым произведены спорные доначисления. 

Не согласившись с результатами проверки в части, ГУЗ «СГКБ № 8» направило в адрес ТФОМС Саратовской области возражения на акт.

Сообщением от 24.03.2022 № 03/1629 о результатах рассмотрения возражения на акт проверки от 11.03.2022 № 7 возражения рассмотрены и признаны частично обоснованными.

Не согласившись с актом плановой комплексной проверки Государственного учреждении здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» от 11.03.2022 № 7 с учетом письменного сообщения о результатах рассмотрения возражений на акт от 24.03.2022 № 03/1629 в части, заявитель обратился с настоящим заявлением. 

По первому эпизоду (оплата мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации) установлено следующее.

В ходе проведения плановой комплексной проверки использования средств ОМС, за период с 01.01.2020 по 31.12.2021, а также проверки использования Больницей средств нормированного страхового запаса на финансовое обеспечение мероприятий по  организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации (стр. 52-69 акта от 11.03.2022 № 7). Результаты проверки отражены в акте от 11.03.2022 № 7, в котором Учреждению предложено возвратить  средства нормированного страхового запаса в сумме 452 196,00 руб.

 Считая, что акт от 11.03.2022 № 7 в указанной части не соответствует законодательству, Учреждение обратилось с возражениями на акт проверки (исх. № 618 от 18.03.2022). 

Фонд в части использования Больницей средств нормированного страхового запаса на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации возражения на акт № 7 отклонил, о чем сообщил Учреждению в письменном сообщении о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 24.03.2022 № 03/1629.

По смыслу статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации. 

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. 

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств  обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

В соответствии с пунктами 1, 2 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н (далее – Порядок, Порядок № 255н), территориальным фондом осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации). Контроль осуществляется путем проведения проверок. 

Согласно части 3 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Фондом указано на использование средств нормированного страхового запаса при отсутствии потребности в период с 01.01.2020 по 31.12.2020 (соглашения от 19.05.2020, 01.09.2020, 19.10.2020 и 30.12.2020. В указанный период действовали Правила использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденные Постановление Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 (далее – Правила). Начало действия документа - 03.05.2016, окончание действия документа - 28.02.2021,  в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 26.02.2021 № 273, вступившего в силу со дня официального опубликования (опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 01.03.2021.

Согласно пункту 2 Правил средства нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению медицинского оборудования, проведению ремонта медицинского оборудования предоставляются территориальным фондом медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, при соблюдении условий, предусмотренных указанными Правилами, на основании заключенного территориальным фондом с медицинской организацией соглашения о финансовом обеспечении мероприятий, типовая форма и порядок заключения которого утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации. Перечисление средств для финансового обеспечения мероприятий  осуществляется в установленном порядке в сроки, определенные графиком, являющимся приложением к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий, на счета, на которых в соответствии с законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами обязательного медицинского страхования, поступающими медицинским организациям (пункт 10 Правил). Медицинская организация ведет раздельный аналитический учет средств для финансового обеспечения мероприятий (пункт 11 Правил). Средства для финансового обеспечения мероприятий, использованные медицинской организацией не по целевому назначению, подлежат возврату в бюджет территориального фонда в установленном бюджетным законодательством Российской Федерации порядке (пункт 16 Правил). Контроль за использованием медицинскими организациями средств для финансового обеспечения мероприятий осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами (пункт 17 Правил). 

Таким образом, Фонд, осуществляя проверку использования Учреждением средств НСЗ и вынося оспариваемый акт проверки, действовал в пределах предоставленных ему полномочий. 

Согласно части 3 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас (НСЗ). 

Размер и цели использования средств НСЗ ФОМС устанавливаются Федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств НСЗ ФОМС устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Порядок и условия использования медицинскими организациями НСЗ территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения установленных пунктом 7.1 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ мероприятий по: а) организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации; б) приобретению медицинского оборудования; в) проведению ремонта медицинского оборудования определяется Правилами № 332. 

Пунктом 4 Правил № 332 установлены обязательные условия использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения НСЗ по реализации мероприятий, связанных с повышением квалификации медицинского персонала, приобретением и ремонтом медицинского оборудования: 

 -наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на текущий финансовый год; 

-включение медицинской организации в план мероприятий, утвержденный уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган) и согласованный с территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзами) и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации. 

Помимо общих условий, предусмотренных пунктом 4 Правил № 332, по каждому виду расходов (повышение квалификации, приобретение медицинского оборудования и его ремонт) установлены дополнительные условия. Так, в случае реализации медицинской организацией мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации (пункт 5), использование средств для финансового обеспечения мероприятий осуществляется при соблюдении помимо установленных пунктом 4 настоящих Правил следующих дополнительных условий:

а) наличие заявления медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по выбору медицинского работника, который осуществляется в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации;

б) наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со статьей 54 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» договора об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе;

в) внесение изменений (при необходимости) в план финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации в целях реализации мероприятий.

Средства НСЗ территориального фонда для финансового обеспечения указанных мероприятий предоставляются территориальным фондом медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, при соблюдении  условий, предусмотренных указанными Правилами, на основании заключенного территориальным фондом с медицинской организацией соглашения о финансовом обеспечении мероприятий, типовая форма и порядок заключения которого утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская организация возвращает средства для финансового обеспечения мероприятий в бюджет территориального фонда в случае несоблюдения медицинской организацией условий, предусмотренных пунктами 4 - 7 настоящих Правил и соглашением о финансовом обеспечении мероприятий (пункт 12 Правил). 

Типовая форма и порядок заключения соглашения территориального фонда обязательного медицинского страхования с медицинской организацией о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования утверждены Приказом Минздрава России от 06.06.2016 № 354н (далее - Соглашение). 

Как следует из акта проверки от 11.03.2022 № 7,  Фонд подтверждает и не оспаривает  наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со статьей 39 Закона №326-ФЗ договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год;  факт включения медицинской организации в план мероприятий, утвержденный уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган), факт внесения соответствующих изменений в планы финансово-хозяйственной деятельности (абз. 3 стр. 51 акта), факт наличия соглашений между фондом и учреждением, факт наличия соглашений между образовательными учреждениями и Больницей, факт наличия соответствующих заявлений работников. 

Денежные средства из средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату заключенных соглашений в сумме 498 696,00 рублей перечислены Фондом в адрес медицинской организации платежными поручениями № 426150 от 20.05.2020 г. на сумму 30 500,00 руб. (по соглашению от 19.05.2020); № 48133 от 03.09.2020 на сумму 151 596,00 руб. (по соглашению  от 01.09.2020), № 313197 от 21.10.2020 на сумму 73 900,00 руб. (по соглашению от 19.10.2020), № 837848 от 30.12.2020 на сумму 209 200,00 руб., № 8600 от 25.01.2021 на сумму 33 500,00 руб. (по соглашению от 30.12.2020). 

Установив в ходе проверки, что денежные средства в счет оплаты по соглашениям с обучающими организациями  перечислены заявителем в адрес таких организаций до заключения Соглашения с Фондом и перечислении медицинской организации средств НСЗ (после заключения соглашений с Фондом), Фонд пришел к выводу о том, что фактически для оплаты заявителем использованы денежные средства, перечисленные ему по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а не по соглашениям о финансировании из средств НСЗ, соответственно использование средств НСЗ не осуществлялось, фактически указанные средства находятся на лицевом счете медицинской организации, а потому подлежат возврату. 

Проанализировав указанные выводы в совокупности с представленными в материалы дела доказательствами, суд приходит к выводу об их ошибочности, основанием тому является следующее. 

Судом установлено и из материалов дела следует, что на момент обращения заявителя за получением средств НСЗ у медицинской организации имелся заключенный договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на текущий финансовый год; Учреждение включено в план мероприятий, утвержденный уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган) и согласованный с территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзами) и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации. 

Кроме того, у Учреждения имелась потребность в организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, предусмотренным утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи. 

Таким образом, вопреки доводам Фонда, Учреждение соответствовало условиям пунктов 4, 5 Правил на дату заключения соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации. 

Доводы заинтересованного лица о том, что на дату заключения соглашений от 19.05.2020, 01.09.2020, 19.10.2020 и 30.12.2020, сотрудники медицинской организации обучены, их повышение квалификации оплачено, следовательно, потребность в обучении у медицинской организации отсутствовала, судом исследованы и отклонены как необоснованные. 

Вопреки доводам Фонда, ни Правила, ни иные нормативные документы, регулирующие спорные отношения, не ставят возможность использования средств НСЗ в зависимость от времени оплаты в организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации.

 Условия о сроках направления медицинской организацией проекта соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации в адрес Фонда, необходимости направления проекта соглашения непосредственно до осуществления оплаты Правилами также не установлены. Наличие потребности у Учреждения подтверждено материалами дела, не оспаривалось фондом, и послужило основанием для включения соответствующих мероприятий в план мероприятий, заключение самих соглашений  Фондом и Больницей. 

Суд учитывает, что Учреждение включено в план мероприятий. Планируемые к поступлению в рамках указанных мероприятий денежные средства отражены Учреждением в плане финансово-хозяйственной деятельности на соответствующий финансовый год (2020 год).

Действительно, на момент оплаты денежные средства НСЗ на лицевой счет Учреждения не поступили, фактически заявителем оплата произведена за счет средств ОМС. Вместе с тем лечебным учреждением после получения средств нормированного страхового запаса фактически восстановлены на счете ОМС денежные средства, использованные ранее на цели, для которых и были выделены спорные суммы нормированного страхового запаса. Фондом не учтено, что заимствование денежных средств между названным выше источниками и, соответственно, счетами учреждения предусмотрено пунктами 146 и 147 Инструкции по применению плана счетов бюджетного учреждения, утвержденной приказом Минфина России от 16.12.2010 № 174-н. 

Поскольку в рассматриваемом случае не установлено обстоятельств, свидетельствующих о несоблюдении учреждением условий, предусмотренных пунктами 4 - 5 Правил № 332 и Соглашений с Фондом, правовых оснований требовать возврата денежных средств в сумме  452 196,00 руб., у Фонда не имелось. 

На основании изложенного, требования заявителя в указанной части являются обоснованными, а потому подлежат удовлетворению.

По второму эпизоду (оплата труда врачу-психиатру) судом установлено следующее.

Как  следует из материалов дела, по результатам проведенной проверки Фондом установлено, что учреждение допустило использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников), а именно за период январь-февраль 2020 года за счет средств ОМС осуществлены расходы на оплату  труда врачу-психиатру на общую сумму 63 181,47 руб., что является нецелевым использованием средств ОМС.

В акте проверки от 11.03.2022 № 7 Фондом предложено возместить средства, использованные не по целевому назначению, в том числе в сумме 63 181,47 руб.  и уплатить штраф в размере 10% в сумме 6 318,15 руб., в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 и частью 9 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», частью 2 статьи 17 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1.

Больница оспаривает вывод фонда в акте в части, касающейся квалификации «нецелевых расходов средств» на оплату консультаций психиатра  при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения, нервной системы и т.д. 

Ссылаясь на часть 4 статьи 35, часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Учреждение указывает, что стандарты и порядки оказания медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы госгарантий и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе госгарантий. 

Анализируя положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Саратовской области  на 2020 год и на плановый период 2021-2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области  от 25.12.2019 № 919-П,  заявитель считает, что критерием отнесения медицинской помощи к источнику финансирования является само заболевание, а не вид медицинской услуги.

По мнению ГУЗ «СГКБ № 8», учитывая, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой госгарантий устанавливается именно исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи по видам заболевания, то при оказании специализированной медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (ОНМК) и иных, входящих в базовую программу госгарантий и оплачиваемых из средств ОМС, предусматривается оказание консультационных услуг врачом-психиатром, следовательно, указанный объем медицинской помощи при заболеваниях нервной системы, заболеваниях с острым нарушением мозгового кровообращения, входит в территориальную программу госгарантий.

При указанных обстоятельствах, как считает Больница, поскольку стандартом и порядком оказания медицинской помощи по заболеваниям нервной системы,  заболеваниях с острым нарушением мозгового кровообращения, включенным в базовую программу ОМС, предусмотрена консультации врача-психиатра, оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств ОМС, в связи с чем требования о возмещении (возврате) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа, содержащиеся в оспариваемом решении Территориального фонда ОМС, являются незаконными. 

Фонд настаивает на том, что оплата труда врачу-психиатру осуществляется из средств областного бюджета.

Как следует из материалов проверки, Больницей в январе 2021 года в рамках заключенного трудового договора за счет средств обязательного медицинского страхования осуществлялись выплаты вознаграждений за оказанные услуги по консультативному приему врачами-психиатрами. 

На основании установленных фактов Фондом сделан вывод о том, что учреждение, оплачивая консультативные услуги по профилям «психиатрия» из средств ОМС в общей сумме 63 181,47 руб., нарушило пункт 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по  тексту - Закон № 326-ФЗ), положения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Саратовской области  на 2020 год и на плановый период 2021-2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Саратовской области  25.12.2019 № 919-П, в связи с чем указанные средства являются средствами, использованными не по целевому назначению, подлежащими возврату фонду с уплатой штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению.  

Фонд считает, что медицинская помощь при психических расстройства и расстройствах поведения в программу обязательного медицинского страхования не включена, а значит расходы на оплату труда врача-психиатра, приглашенных для консультаций стационарных больных, не являются непосредственно связанными с оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не могут быть осуществлены за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Суд считает, что при проверке Фондом не учтено следующее. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ). 

Частями 1, 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Непосредственно сам тариф устанавливается тарифным соглашением. 

Из анализа частей 2 и 3 статьи 35, части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Саратовской области  на 2020 год и на плановый период 2021-2022 годов, утверждена постановлением Правительства Саратовской области от 25.12.2019 № 919-П. 

Источниками финансового обеспечения территориальной программы являются средства федерального бюджета, областного бюджета, средства обязательного медицинского страхования (раздел «Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи» Территориальной программы). 

За счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС, в том числе застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного Постановлением Правительства РФ, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. 

За счет бюджетных ассигнований областного бюджета осуществляется финансовое обеспечение, в том числе первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС. 

Из анализа вышеприведенных положений Территориальной программы за соответствующий год следует, что критерием определения источника финансирования медицинской помощи является заболевание и состояния, указанные в соответствующем разделе территориальной программы, а не вид медицинской услуги. 

Финансирование специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств ОМС в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС. 

Таким образом, если медицинская организация любой формы собственности включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ей медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

Болезни нервной системы, и болезни системы кровообращения указаны в разделе территориальной программы, где данные заболевания, включенные в базовую программу ОМС, следовательно медицинская помощь при указанных заболеваниях оказывается застрахованным лицам за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС, что соответствует пункту 5 части 6 статьи 35 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается первичная медикосанитарная помощь и специализированная помощь в случаях болезней нервной системы и болезней системы кровообращения. 

Следует отметить, что болезни системы кровообращения и болезни ОНМК ни базовой, ни территориальной программой госгарантий не включены в исчерпывающий перечень заболеваний, медицинская помощь при которых финансируется из средств бюджета Саратовской области. 

Страховое обеспечение в соответствии с Территориальной программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации. 

Частью 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Следовательно, стандарты и порядки оказания медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы госгарантий и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе госгарантий. 

При этом для заболеваний разной степени тяжести в рамках одной клинико-статистические группы (КСГ) предусматриваются разные тарифы исходя из объема диагностических и лечебных мероприятий, установленных стандартами и порядками оказания медицинской помощи. 

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации; стандарт оснащения медицинской организации; рекомендуемые штатные нормативы; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (часть 2 статьи 37 Закона № 323-ФЗ). 

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания; а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния) (часть 3 статьи 37 Закона № 323-ФЗ). 

Приложением № 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н, регламентированы рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 

Суд считает, что если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую программу ОМС, предусмотрена консультация соответствующих специалистов (в данном случае врача-психиатра), оплата труда указанных специалиста должна осуществляться за счет средств ОМС, что также не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи. 

Структура тарифа на оплату медицинской помощи приведена в части 7 статьи 35 Закона № 326-Ф3, согласно которой в тариф включаются, в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие расходы. 

Пунктом 121 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В свою очередь согласно части 4 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 02.12.2019, действовавшей в январе-феврале 2020 года) структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.  

Частью 7 статьи  35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что  структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Порядок и методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определен приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 184 Правил ОМС расчет тарифов осуществляется на единицу объема оказанной медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), то есть косвенно обеспечивающие в процессе оказания медицинской услуги.

Медицинская организация получает средства ОМС на основании договора на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных со страховыми медицинскими организациями и Фондом.

В силу пунктов 5.1 и 5.2 Типового договора медицинская организация получает денежные средства за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, за счет средств ОМС медицинской организации оплачиваются расходы за оказанную медицинскую помощь или предоставленные медицинские услуги, которые вправе оказывать медицинская организация в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, выданную уполномоченным органом, по указанным адресам.

Перечень клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний, лечение которых оплачивается из средств ОМС, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по группам и стоимость случая в условиях круглосуточного стационара перечислены в Приложении к Территориальному тарифному соглашению, куда включены острые нарушения мозгового кровообращения,  заболевания органов нервной системы, иные заболевания системы кровообращения, что не оспаривается Фондом. 

Следовательно, доводы  ТФОМС Саратовской области о том, что расходы на оплату труда врачей-специалистов не заложены в тариф медицинской помощи не соответствуют Территориальной программе и тарифному соглашению. 

Принимая во внимание изложенное, а также учитывая, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой госгарантий устанавливается именно исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи, согласно которым при оказании специализированной медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (ОНМК), входящих в базовую программу госгарантий и оплачиваемых из средств ОМС, предусматривается оказание консультационных услуг врачом-психиатром, указанный объем медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (ОНМК) входит в территориальную программу госгарантий. 

Сведений о том, что консультации врача-психиатра проведены не в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (приказы Минздрава от 15.11.2012 № 928н, от 29.12.2012 № 1658н, от 09.11.2012 № 741н), а при оказании учреждением медицинской помощи при заболеваниях психические расстройства, Фондом в ходе проверки не установлены. 

В ходе судебного разбирательства не оспаривалось, что оказание данной помощи ГУЗ «СГКБ № 8» осуществлялось в рамках выполнения стандартов по профилям и патологиям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а не при лечении непосредственно психических расстройств и расстройств поведения, что подтверждается  представленными суду выписками из историй болезни, а также отчетностью ГУЗ «СГКБ № 8» в виде «Сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за 2020 год»  по форме № 14, утвержденной Приказом Росстата № 679  от 19.11.2018,  лечение психических расстройств и расстройств поведения в проверяемом году не осуществлялось (№ строки 6.0;  код по МКБ Х  F01-F99).

В рассматриваемом случае спорные выплаты осуществлены врачу-психиатру, оказавшему консультационную услугу по стандарту оказания медицинской помощи по заболеваниям острых нарушений мозгового кровообращения, а не в рамках стандарта оказания медицинской помощи по иным заболеваниям – психические расстройства, расстройства поведения, не относящимся к заболеваниям, оконченный случай лечения которых, в соответствии с приведенным содержанием базовой и территориальной программ, не подлежат оплате за счет средств ОМС. 

Следовательно, если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую и, соответственно, территориальную программу ОМС, предусмотрена консультация соответствующего специалиста (в данном случае врача-психиатра), оплата труда указанного специалиста должна осуществляться за счет средств ОМС

 Вывод Фонда о том, что данный вид расходов относится к нецелевому использованию средств ОМС, является ошибочным. 

На основании изложенного, требования заявителя в указанной части подлежат удовлетворению.

По третьему эпизоду (оплата из средств ОМС наборов реагентов) судом установлено следующее.

Материалами дела установлено, что в проверяемом периоде 2020 – 2021 г.г. при закупке наборов реагентов для выявления иммуноглобулинов класса G к SARS-CoV-2 были произведены закупки как из средств ОМС, так и из средств УПД. 

Больница пояснила, что в указанный период при закупке наборов реагентов для выявления РНК коронавируса  SARS-CoV-2 методом ПЦР в связи с отсутствием денежных средств на лицевом счете по ОМС, с целью надлежащего оказания медицинской помощи Учреждением было направлено из средств УПД денежные средства на сумму, превышающую 2 504 723,60 руб.

Фонд утверждает, что приобретение  реагентов на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2 не предусмотрена территориальной программой ОМС, в связи с чем денежные средства в объеме, указанном в акте от 11.03.2022 № 7, с учетом сообщения о рассмотрении возражений от 24.03.2022 являются использованными не по целевому   назначению.

В проверяемом периоде действовали «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8 (03.09.2020) – 9  (26.10.2020)» (утвержденные Минздравом России) (вместе с «Инструкцией по проведению диагностики COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот», «Инструкцией по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов», «Рекомендованными схемами лечения в зависимости от тяжести заболевания», «Рекомендованными схемами медикаментозной профилактики COVID-19», «Инструкцией по соблюдению мер инфекционной безопасности для выездных бригад скорой медицинской помощи»). 

Как следует из данного документа, мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н, от 18.05.2020 № 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н). 

Методические рекомендации Версия 8 (03.09.2020) – 9  (26.10.2020) предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. 

Как следует из Временных методических рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19),  случаи COVID-19 подтверждаются: положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений;  Положительным результатом на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.

Согласно разделу 3 названного документа, диагностика на лабораторном этапе может быть следующая:

-Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК (информация представлена в разделе 4.2). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1;

-Выявление антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографических методов;

-Выявление иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. 

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования с применением МАНК на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Рекомендуется проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иных возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей.

Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты с целью выявления пневмококковой и легионеллезной антигенурии. 

Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Антитела класса A (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время. Антитела класса M (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2. Особенностью иммунного антительного ответа на инфекцию SARS-CoV-2 является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование. 

С целью диагностики COVID-19 рекомендуется проведение раздельного тестирования на антитела класса IgM/IgA и IgG, а также мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) - повторное тестирование в неясных случаях через 5 - 7 дней. 

Для определения наличия IgG рекомендуется использовать наборы реагентов с количественным определением титра антител, что позволит оценивать напряженность иммунитета в динамике и проводить отбор потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы. 

Для минимизации ложноположительных результатов рекомендуется ввести алгоритм последовательного тестирования пациентов, у которых получены первоначальные положительные результаты на антитела классов IgM/IgA или IgG, с использованием другого теста. С этой целью необходимо использовать тест-систему с максимальными чувствительностью и специфичностью, а также с одновременным выявлением антител классов A, M, G, которая будет играть роль референтной (верифицирующей) тест-системы. В качестве такой тест-системы может использоваться тест-система для выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеинта S SARS-CoV-2. Использование такого алгоритма позволит выполнять надежную диагностику.

Тестирование на антитела к вирусу SARS-Cov-2 рекомендуется использовать в следующих случаях: - в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции (с учетом сероненгативного периода) или при невозможности исследования мазков методом амплификации нуклеиновых кислот, в том числе при госпитализации в стационар по поводу соматической патологии; - для выявления лиц с бессимптомной формой инфекции; - для установления факта перенесенной ранее инфекции при обследовании групп риска и проведении массового обследования населения для оценки уровня популяционного иммунитета; - для отбора потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы.

Лабораторное обследование на IgA, IgM и/или IgG (в отдельных исследованиях или суммарно) к SARS-CoV-2 рекомендуется проводить всем медработникам, которым не проводилось такое исследование ранее или если был получен отрицательный результат. Кратность обследования 1 раз в 7 дней. Рекомендуется проводить тестирование всех пациентов, поступающих в медицинские организации для оказания плановой медицинской помощи, на наличие IgA, IgM и/или IgG (в отдельных исследованиях или суммарно) к SARS-CoV-2 с помощью иммунохимических методов диагностики (иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесцентный анализа, иммунохроматографический анализ). При оценке напряженности поствакцинального протективного иммунитета методом иммуноферментного анализа рекомендуется определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител). В качестве материала для проведения лабораторных исследований на наличие IgA, IgM и/или IgG (в отдельных исследованиях или суммарно) к SARS-CoV-2 используется кровь или другие виды биоматериала в соответствии с инструкцией применяемого набора реагентов. 

Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 (Приложения 5-1 и 5-2) представлен в Государственном реестре медицинских изделий.

Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выявления антигена SARS-CoV-2 методом иммуннохроматографии (Приложение 5-3) представлен в Государственном реестре медицинских изделий.

В соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти. 

Таким образом,  действующее законодательство предусматривает возможность профилактики, диагностики и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с использованием наборов реагентов для выявления SARS-CoV-2, в том числе для выявления  иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S) с применением иммунохимических методов противоречит.

Таким образом, вывод Фонда о том, что в связи с отсутствием в приказе Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2020 № 198н такого метода исследования как исследование на антитела, денежные средства, потраченные на приобретение реагентов для такого исследования, являются нецелевым использованием денежных средств является необоснованным.  

Суд соглашается с доводами заявителя, что выбор тактики лечения, профилактики или диагностики остается за лечебным учреждением, поскольку доказательств иного не представлено.

Непосредственно в акте проверки от 11.03.2022 указано, что исследования  были включены в территориальную программу ОМС от 25.12.2019 в количестве 0,0992 исследование на одно застрахованное лицо, чем опровергается невозможность такого исследования за счет средств ОМС. 

В акте  (стр. 31 по 33 акта) указаны контрагенты, договоры, счета-фактуры и накладные, согласно которым учреждением закупались наборы для вышеназванных исследований. 

Согласно абз. 5 стр. 33 акта проверки «общая сумма произведенных расходов за счет средств ОМС по вышеназванным договорам на приобретение наборов реагентов  антител в проверяемом периоде  составила 718 504,70 руб., в том числе в 2020 году – 290 561,00 руб., в 2021 году – 427 943,70 руб.

Согласно пояснениям главного врача Учреждения в 2020 и 2021 годах закупка наборов реагентов для выявления иммуноглобулина класса G  к SARS-CoV-2 произведена из средств ОМС и из средств иной приносящей доход деятельности. 

Фонд утверждает, что доказательства содержатся в журналах регистрации анализов и результатов на SARS-CoV-2- IgМ, SARS-CoV-2- IgG; журнале регистрации сыворотки крови на антитела к COVID-19 IgМ, IgG, журнале регистрации сыворотки крови на антитела к COVID-19 (платные услуги), журнале регистрации сыворотки крови на антитела к COVID-19 (Газпром), рабочем журнале для исследования  сывороток крови методом ИФА на антитела к COVID-19.  Однако данные документы (или их копии) в материалы дела не представлены.

Как следует из материалов дела, Учреждение направило возражения на акт проверки. Они были рассмотрены и частично приняты. 

Так, в письменном сообщении от 24.03.2022 № 03/1629 Фонд указал: руководствуясь «Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (утвержденные Минздравом России) Ваши возражения в части расходов на приобретение реагентов на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2, использованных при проведении  исследований сотрудниками Учреждения, считаются обоснованными. Из нецелевого использования исключаются 591 589,34 руб.»

Суд оценивает данное доказательство в совокупности с другими, исходя из положений статьи 65 АПК РФ, считает, что факт использования денежных средств не по целевому назначению Фондом не доказан. Письменным сообщением от 24.03.2022 №03/1629, наряду с Временными методическими рекомендациями, подтверждается тот факт, что тестирование на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2 предусматривается программой ОМС.

Довод Фонда о том, что за счет ОМС были оплачены реагенты, использованные для пациентов «на платной основе» также не подтвержден материалами проверки.

Поскольку никаких иных документов, кроме  договоров, счетов-фактур и накладных на поставку реагентов, а также платежных поручений об оплате реагентов Фондом в материалы дела не представлено, суд считает, что факт оказания Учреждением услуг пациентам на платной основе не доказан. 

На основании изложенного, требования заявителя в указанной части также подлежат удовлетворению.

Следует также отметить, что порядок проведения проверок установлен Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» .

В частности, пунктом 34 названного документа установлено, что основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период.

Тема плановой проверки указывается в соответствии с планом проверок, тема внеплановой проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки.

Пунктом 35 Приказа установлено, что для проведения проверки составляется программа проверки, утверждаемая директором территориального фонда. 

Программа проверки должна содержать следующие сведения:

наименование медицинской организации, которая подлежит проверке в части использования средств обязательного медицинского страхования;

цель проверки; тема проверки; перечень вопросов, подлежащих проверке (может быть использован перечень вопросов, отраженных в пунктах 39 - 41 настоящего порядка).

Программа проверки доводится до руководителя медицинской организации вместе с приказом о проведении проверки.

В материалы дела не представлены доказательства соблюдения Фондом названных норм права при проведении проверки: в частности отсутствует приказ, программа, доказательства уведомления о начале проверки за три дня до ее начала, иные положения, предусмотренные приказом.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

При изложенных обстоятельствах, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Судебные расходы распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд           

Р Е Ш И Л:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской  области, выраженное в акте плановой комплексной проверки от 11.03.2022 № 7, с учетом письменного сообщения о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 24.03.2022 № 03/1629, в части:

-признания нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования расходы на оплату труда врачу-психиатру в сумме 63 181,47 руб. за период январь-февраль 2020 года; расходы на оплату приобретенных в 2021 году реагентов на наличие антител G и IgG, антител к антигену SARS-CoV-2, использованных при оказании услуг пациентам на платной основе в сумме 126 915,36 руб.; расходы на оплату договоров на оказание образовательных услуг в сумме 452 196,00 руб.; 

-требования о возврате в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области использованных не по целевому назначению средств в сумме 190 096,83 руб.; 

-начисления штрафных санкций в размере 19 009,68 руб.

-требования о возврате в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области использованных не по целевому назначению средств нормированного страхового запаса в сумме 452 196,00 руб.

Признать недействительными результаты рассмотрения возражений на акт плановой комплексной проверки Государственного учреждении здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» от 11.03.2022 № 7, изложенных в письменном сообщений от 24.03.2022 № 03/1629 в части отказа в удовлетворении возражения Государственного  учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» на акт проверки  от 11.03.2022 № 7.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской  области в пользу Государственного  учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» судебные расходы в сумме 3 000 руб.

Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 8» выдать справку на возврат из федерального бюджета излишне уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 руб. (п/п № 4449 от 28.09.2022).

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную, кассационную инстанции в порядке и в сроки, предусмотренные статьями 257 - 260, 273 - 277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации через Арбитражный суд Саратовской области. 

Судья Арбитражного суда

Саратовской области                                                                 А.И. Михайлова