АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-5064/2020

16 марта 2021 года

г. Владимир

Резолютивная часть решения объявлена 09.03.2021.

В полном объеме решение изготовлено 16.03.2021.

В судебном заседании 04.03.2021 по делу № А11-5064/2020 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв               до 09.03.2021.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Степановой Р.К.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью "Онкоклиника-Владимир" (601144, 

<

...>, этаж 1, офис 6,                                      ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании недействительными решений комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>,                   ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) от 03.02.2020 № 80, 81, 82,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Капитал МС" во Владимирской области в лице филиала в г. Владимире (600000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

при участии представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Онкоклиника-Владимир":                    ФИО2 (по доверенности от 14.08.2020 сроком действия один год),                    ФИО3 (по доверенности от 14.08.2020 сроком действия один год),                   ФИО4 (по доверенности от 14.08.2020 сроком действия один год),

от ТФОМС Владимирской области: ФИО5 (по доверенности от 17.08.2020 сроком действия один год).

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал МС" во Владимирской области в лице филиала в г. Владимире: представитель не явился, извещен надлежащим образом,

установил. 

Общество с ограниченной ответственностью "Онкоклиника-Владимир" (далее – ООО "Онкоклиника-Владимир") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением, в котором просит признать недействительными решения комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - ТФОМС Владимирской области) от 03.02.2020 № 80, 81, 82.

В судебном заседании представители ООО "Онкоклиника-Владимир" поддержали заявленные требования.

ТФОМС Владимирской области представил в материалы дела отзыв, в котором указывает на необоснованность заявленного ООО "Онкоклиника-Владимир" требования.

В заседании суда представитель ТФОМС Владимирской области поддержал изложенную в отзыве позицию. 

Определением Арбитражного суда  Владимирской области от 18.08.2020 к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал МС" во Владимирской области в лице филиала в г. Владимире (далее – ООО "Капитал МС" во Владимирской области)

ООО "Капитал МС" во Владимирской области представило в материалы дела отзыв, в котором указывает на необоснованность заявленного ООО "Онкоклиника-Владимир" требования.

Проанализировав доводы участвующих в судебном заседании лиц, а также представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ООО "Онкоклиника-Владимир" и                      ООО "Капитал МС" во Владимирской области заключен договор от 01.04.2019                       № 113/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО "Капитал МС" во Владимирской области проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев за период с 01.08.2019 по 31.08.2019, результаты которой оформлены сводными актами МЭК № 083362, 083363, 083364.

Не согласившись с выводами специалистов-экспертов ООО "Капитал МС" во Владимирской области, заявитель обратился в ТФОМС Владимирской области с претензиями от 25.10.2019 № 31, 33, от 31.10.2019 № 37.

На основании приказа от 05.11.2019 № 262 "О проведении реэкспертизы" ТФОМС Владимирской области проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, проведенной вышеуказанной страховой медицинской организацией. 

ТФОМС Владимирской области организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы по спорным случаям (акты № 083362, 083363,083364              от 14.08.2019). Специалистом-экспертом по поручению ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены актами повторной медико-экономической экспертизы № 80, 81, 82 от 03.12.2019.

Решениями комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ТФОМС Владимирской области от 03.02.2020 претензии ООО "Онкоклиника-Владимир"                       от 25.10.2019 на акты № 083362, 083363, 083364 ООО "Капитал МС" во Владимирской области оставлены без удовлетворения. Страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" во Владимирской области поручено уменьшить финансирование медицинской организации ООО "Онкоклиника-Владимир" на общую сумму в размере 9 211 123 руб. 60 коп. (по акту № 083362 - 3526169,92 руб., по акту № 083363 - 2231449,92 руб., по акту № 083364 - 3453503,76 руб.).

Не согласившись с решениями комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.02.2020 № 80, 81, 82, ООО "Онкоклиника-Владимир" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в совокупности имеющиеся в материалах дела документы, арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

Согласно пункту 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 200 Арбитражного  процессуального  кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенных норм для признания ненормативного правового акта недействительным, решения и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение данным актом, решением и действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России                      от 21.01.2011 № 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования             от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка).

Цель настоящего Порядка – регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2 Порядка).

В соответствии со статьей 64 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании пункта 9 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела усматривается, что 07.10.2019 ТФОМС Владимирской области были получены претензии  ООО "Онкоклиника-Владимир" на сводные акты медико-экономической экспертизы филиала ООО "Капитал МС" во Владимирской области. Так как с претензиями был представлен неполный комплект документов, письмом от 15.10.2019 исх. № 03-4989 заявителю было указано на необходимость предоставления недостающих документов для определения своевременности направления претензии и рассмотрения ее по существу.

ООО "Онкоклиника-Владимир" необходимый пакет документов не представлен.

21.10.2019 в ТФОМС Владимирской области состоялось заседание комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на котором принято решение, что в случае предоставления всех необходимых материалов и надлежащим образом оформленных претензий необходимо организовать проведение реэкспертизы по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи.

28.10.2019 от ООО "Онкоклиника-Владимир" вновь поступили претензии, оформленные на каждый сводный акт МЭЭ отдельно.

Учитывая, что с 07.10.2019 от заявителя неоднократно поступали и претензии (переоформленные с учетом письменных и устных замечаний специалистов ТФОМС Владимирской области) и материалы, необходимые для рассмотрения претензии, в том числе и первичная медицинская документация, окончательный вариант претензии с приложением необходимых документов был представлен 01.11.2019

В соответствии с пунктом 93 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС                   от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

05.11.2019 издан приказ № 262 "О проведении реэкспертизы", о котором              ООО "Онкоклиника-Владимир" было уведомлено 05.11.2019. Приказом фонда                      от 15.11.2019 № 273 срок проведения реэкспертизы был продлен до 19.12.2019. 

Довод заявителя о противоречии приказа действующему законодательству, несостоятелен, так как действующее законодательство не устанавливает запрета на продление сроков проведения реэкспертизы.

Письмо от 05.11.2019 № 03-5305 было направлено на адрес электронной почты заявителя, которая является официальной почтой медицинской организации.

Таким образом, тридцатидневный срок на рассмотрение претензии и организацию проведения повторных медико-экономических экспертиз не нарушен.

03.12.2019 проведена повторная медико-экономическая экспертиза, оформленная актами повторной медико-экономической экспертизы от 03.12.2019.

В соответствии с пунктом 93 Порядка, по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

06.12.2019 письмом исх. № КБ-03-1506 в адрес ООО "Онкоклиника-Владимир" направлены для подписания акты реэкспертизы, так как форма акта, установленная Порядком (приложение № 4) предусматривает подписи руководителей МО и СМО, а решение фонда по результатам реэкспертизы должно быть принято с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии). Поэтому для оформления решения фонда необходим надлежащим образом оформленный акт повторной медико-экономической экспертизы, содержащий подписи всех заинтересованных сторон. Данное письмо получено                                        ООО "Онкоклиника-Владимир" 13.12.2019, о чем свидетельствует реестр передачи конвертов (пакетов) с грифом "Конфиденциально" № 397 от 06.12.2019.

30.12.2019 специалистами ТФОМС Владимирской области было получено (нарочно) письмо заявителя от 26.12.2019 № 58 о направлении рассмотренных и подписанных актов медико-экономической экспертизы и актов экспертизы с возражениями.

В соответствии с пунктом 62 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, ООО "Онкоклиника-Владимир" нарушен срок направления актов с возражениями (должны направить 27.12.2019), возражения оставлены без рассмотрения, о чем заявитель был уведомлен письмом от 31.12.2019 № 03-6593.

Кроме того, статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ не содержит положения, которые бы обязывали территориальные фонды при рассмотрении претензии дополнительно рассматривать возражения медицинской организации к принятому решению, организовывать обсуждение решения при несогласии с ним медицинской организации.

Письмом от 31.12.2019 № 03-6582 ТФОМС Владимирской области в адрес филиала ООО "Капитал – МС" во Владимирской области направлены для рассмотрения акты реэкспертизы от 03.12.2019. 

В установленный пунктом 62 Порядка срок, 17.01.2020 от СМО поступил протокол разногласий по актам реэкспертизы от 03.12.2019. Данные протоколы разногласий были рассмотрены на совещании по рассмотрению актов повторной МЭЭ. Решение комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.02.2020 направлены письмами  от 06.02.2020 в ООО "Онкоклиника-Владимир".

Таким образом, при рассмотрении претензий ООО "Онкоклиника-Владимир" ТФОМС Владимирской области действовал в соответствии с требованиями нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования.

Нарушенные сроки не повлияли на результаты реэкспертизы, так как претензия ООО "Онкоклиника-Владимир" была рассмотрена.

Заявитель указывает, что его позиция не была учтена ни при проведении реэкспертизы ни при рассмотрении претензии. Однако позиция заявителя, была выражена именно в претензии.

По вопросу оспаривания заявителем примененных кодов нарушений установлено следующее.

ООО "Онкоклиника-Владимир" в системе обязательного медицинского страхования осуществляет лекарственную терапию при злокачественных новообразованиях в условиях дневного стационара.

Пунктом 2.3.4. Тарифного соглашения от 29.12.2018 определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров.

Таблицей 2.2 определен перечень клинико-статистических групп (далее - КСГ) дневного стационара, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. При этом должен соблюдаться режим введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

Согласно клиническим рекомендациям, терапия препаратами, которые применялись у пациентов в оспариваемых случаях, носит непрерывный длительный характер.    Длительность    случаев,    поданных    к    оплате,    не    соответствует продолжительности схемы химиотерапии соответствующей КСГ. Тариф для каждой КСГ установлен исходя из продолжительности схемы химиотерапии.

Прерванные случаи оказания медицинской помощи, при которых не проводилось хирургическое вмешательство и длительности менее 3-х дней, оплачиваются в размере 50% от стоимости КСГ (при этом основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения, преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, при которых не проводилось хирургическое вмешательство и(или) тромболитическая терапия, составила более 3-х дней случай оплачивается в размере 70% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения с летальным исходом, при которых не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, составила более 3-х дней случай оплачивается в размере 90% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

Медицинские услуги были выставлены к оплате в размере 100% от соответствующей КСГ, как законченный случай лечения, что является нарушением Тарифного соглашения от 29.12.2018.

Фактически предъявленные к оплате случаи лечения в дневном стационаре, к которым применен код нарушения 5.4.2., относятся к прерванным случаям лечения, оплата таких случаев не может предъявляться по 100% стоимости тарифа (должен был быть применен тариф 50%,70%). Таким образом, при проведении МЭЭ специалистами-экспертами обоснованно расценено, как нарушение, относящееся к коду дефекта 5.4.2.

Учитывая, что заявителем к оплате были предъявлены несколько прерванных случаев лечения, относящихся к одному страховому случаю, ни один из случаев не соответствует количеству дней в описании схемы лекарственной терапии, все последующие случаи после первого не могут быть оплачены, так как их стоимость уже учтена в тарифе не оплату медицинской помощи первой услуги. То есть, заявитель должен был предъявить к оплате каждый случай лечения 1 раз как законченный или как прерванный случай лечения.

Таким образом, код нарушения 5.7.3. "Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией" обоснованно применены специалистами - экспертами при проведении МЭЭ и повторной МЭЭ.

Довод заявителя о его неуведомлении за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы несостоятелен, т.к. не влияет на результат реэкспертизы и решение комиссии.

По спорным случаям ТФОМС и СМО было проведено две медико-экономические экспертизы двумя разными специалистами-экспертами. Оба специалиста-эксперта, отвечающие предъявляемым к ним необходимым требованиям, пришли к выводу о наличии нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Основания подвергать сомнению выводы двух компетентных специалистов-экспертов отсутствуют.

Довод заявителя о рассмотрении протокола разногласий ООО «Капитал МС» на акт реэкспертизы без участия ООО «Онкоклиника-Владимир» также несостоятелен, так как в соответствии с пунктом 93 Порядка по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (т.е. у фонда нет обязанности привлекать МО к рассмотрению протокола разногласий). Позиция заявителя была изложена в претензиях и учитывалась при рассмотрении.

Также необоснован довод заявителя о нарушении процедуры принятия решения по результатам повторной экспертизы.

В соответствии с пунктом 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктом 93 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Для всестороннего рассмотрения претензий приказом фонда от 11.12.2017 №336 создана комиссия и утвержден порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому решение принимается членами комиссии, после чего оно направляется на утверждение директору фонда.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании изложенного, оспариваемые решения комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приняты в пределах его компетенции, соответствуют положениям действующего законодательства.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения заявления ООО "Онкоклиника-Владимир" не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине в размере 3000 руб. относятся на ООО "Онкоклиника-Владимир".

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью "Онкоклиника-Владимир" отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г. Владимир) через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца со дня его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

СудьяР.К. Степанова