/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-7919/2017

27 марта 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     20 марта 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  27 марта 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Будылевой М.В.

судей  Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца: Иваняк С.С. по доверенности от 21.10.2015;

от ответчика: Герасимов С.И. по доверенности от 12.12.2017;

от 3-го лица: не явился (извещен);

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-3009/2018)  ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 05.12.2017 по делу № А42-7919/2017 (судья Варфоломеев С.Б.), принятое

 

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения  "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства"

к ООО "АльфаСтрахование - ОМС", 

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области,

о взыскании 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала (далее – Общество, ответчик) о взыскании задолженности по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 7 481 544,38 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – Фонд, третье лицо).

Решением суда от 05.12.2017 исковые требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что правовых оснований для удовлетворения иска не имеется, так как договорные обязательства Обществом исполнены в полном объеме, а у истца по существу имеется спор с Фондом, которым не были приняты к оплате по результатам медико-экономического контроля услуги медицинской помощи застрахованным гражданам, либо с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, которой в ненадлежащем размере утверждены объемы такой помощи, в связи с чем ответчик считает, что Учреждением избран ненадлежащий способ судебной защиты.

От истца поступили возражения на апелляционную жалобу, в которых Учреждение просит решение суда оставить в силе. По мнению Учреждения, основания для освобождения ответчика от обязанности по оплате оказанных услуг отсутствуют. Также истец указывает на добровольное погашение задолженности ответчиком после принятия решения суда по настоящему делу.

От Фонда поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором он просит решение суда отменить, в удовлетворении иска - отказать, так как оплата оказанных Учреждением услуг сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, является недопустимым в силу действующего законодательства и фактических обстоятельств.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, своего представителя в судебное заседание не направило. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы жалобы, считает решение суда незаконным и необоснованным.

Представитель истца против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить в силе по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор от  01.01.2014 № 23 (далее – Договор), в соответствии с условиями которого,  медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4 Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца. До 15 числа каждого месяца страховая медицинская организация обязалась направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В период с 01.04.2017 по 31.07.2017 Учреждение оказало в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования гражданам медицинскую помощь на общую сумму 30 140 005,92 руб.

Обязательства по оплате услуг исполнены Обществом частично в размере 22 658 461,54 руб.

Отказывая в оплате услуг в размере 7 481 544,38 руб., ответчик сослался на результаты медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за апрель, май, июнь, июль 2017 года., а также на превышение распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Полагая, что ответчик неправомерно уклонился от оплаты услуг на сумму 7 481 544,38 руб., Учреждение направило Обществу претензию с требованием об оплате задолженности в указанном размере.

В удовлетворении указанной претензии ответчиком отказано, что послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, признал их обоснованными по праву и по размеру. 

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н) (далее - Правила) страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, а законодательство РФ гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. В свою очередь в силу закона и Договора обязанность по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи лежит именно на страховой медицинской организации. Оказанная застрахованным лицам медицинскими организациями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год. 

Пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 424 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, довод подателя жалобы о том, что страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, застрахованным лицам, только в пределах объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является несостоятельным учитывая положения пункта 2 статьи 424 ГК РФ, пункта 123 Правил.

Довод ответчика о том, что арбитражным судом не принято во внимание применения поправочного коэффициента и пределы объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее - Комиссия), отклоняется апелляционным судом, поскольку возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Доказательства того, что превышение объемов услуг обусловлено обстоятельствами, которые лишают страховую медицинскую организацию права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в материалы дела не представлены.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе надлежащего качества, а также размер задолженности за названные услуги ответчиком не оспорен.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, в материалы дела не представлено.

Отклоняя доводы ответчика о ненадлежащем способе судебной защиты, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что избрание способа защиты является прерогативой истца, которым определен наиболее рациональный и эффективный способ, то есть напрямую направленный на восстановление его прав и законных интересов в рамках одного судебного дела, минуя целый ряд других судебных споров, таких как предлагаемых ответчиком оспаривание решений Фонда и комиссии по разработке территориальной программы, по существу предшествующих настоящему спору. При этом необходимо отметить, что под ненадлежащим способом судебной защиты подразумевается именно непредусмотренный законом либо неверный, то есть не направленный на восстановление прав либо не связанный с соответствующим правом способ защиты, что в рассматриваемом случае не установлено.

Таким образом, апелляционный суд полагает правомерным вывод суда первой инстанции об обоснованности исковых требований о взыскании с ответчика задолженности в размере 7 481 544,38 руб.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области  от 05.12.2017 по делу №А42-7919/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

М.В. Будылева

 

Судьи

 

О.В. Горбачева

 

 Л.П. Загараева