ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№10АП-8628/2021

г. Москва

10 июня 2021 года

Дело № А41-84953/20 

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июня 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 10 июня 2021 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Коновалова С.А., Погонцева М.И., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательно медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 22.03.2021 по делу № А41-84953/2020.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Диалог»: ФИО2 (по доверенности  от 04.12.2019);

Территориального фонда обязательно медицинского страхования Московской области: ФИО3 (по доверенности от 23.12.2020); ФИО4 (по доверенности от 03.12.2020).

Общество с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Диалог» (далее – ООО «Центр гемодиализа «Диалог», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательно медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС, фонд, ответчик) о взыскании задолженности в размере 266 430 руб., неустойки в размере 49 901 руб. 31 коп., неустойки по день фактической оплаты (с учетом принятых уточнений).

Решением арбитражного суда первой инстанции от 22.03.2021 исковые требования удовлетворены частично: с ответчика в пользу истца взыскана задолженность в размере 266 430 руб. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

С вынесенным решением не согласился ответчик и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе фонд (далее также – податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, настаивает на том, что коды дефектов были применены ТФОМС к медицинской организации обосновано, у фонда отсутствуют основания для оплаты вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи в связи с тем, что медицинской организацией неверно сформирован реестр счетов.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представители подателя жалобы поддержали доводы апелляционной жалобы, представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, общество включено № 501407 (порядковый номер в реестре 49) в единый реестр организаций по реализации Московской областной Программы обязательного медицинского страхования с 13.11.2015. 

В рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) истец вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05014-05МТР/16 от 30.12.2015, в соответствии с пунктом 1 которого организация (истец) обязуется оказывать необходимую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а фонд (ответчик) обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.1 договора фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой обязательного ОМС, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счет организацией, в пределах средств нормированного страхового запаса фонда.

За период июль 2019, сентябрь 2019, март 2020, июнь - июль 2020 истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 1 370 376 руб., однако ответчиком обязательства по оплате услуг исполнены частично, в результате чего образовалась задолженность в размере 266 430 руб. за июнь 2020 года. 

Ввиду указанного общество обратилось в суд с настоящим иском о взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь в июне 2020 года. 

Удовлетворяя исковые требования в указанной части, суд первой инстанции исходил из их законности и обоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

Согласно ч. 8 ст. 34 Федерального закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 договора общество обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи.

Пункты 1, 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пп. 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную территориальную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) и ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Более того, в ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что отказы по коду 5.4.1 (некорректное заполнение полей реестров счетов), 5.2.2 (введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его полной идентификации) по июню 2020 года являются неправомерными ввиду следующего.

Так, как пояснил истец, реестр формируется посредством специализированной программы, в которой счета при наличии ошибок не сформируются. 

Приобщенный к исковому заявлению реестр счетов за июнь 2020 года свидетельствует о том, что все данные были введены верно, а все пациенты, включенные в реестр, получили соответствующее лечение у истца.

Также следует отметить, что применительно к отказу по коду 5.4.1 в материалы дела истцом с иском в первоначальной редакции представлены реестры счетов за ноябрь 2019 года, январь, февраль 2020 года абсолютно идентичные реестру за спорный период - июнь 2020 года. При этом за эти периоды медицинская помощь, оказанная истцом пациенту с полисом ОМС № 0592189720000566, оплачена без применения дефекта. 

Кроме того, в ином арбитражном деле (А41-85019/2020) по иному периоду фонд указал иное основание исключения оплаты по этому же пациенту - код дефекта 5.2.2, а не 5.1.4, как в рассматриваемо случае. 

Применительно к коду дефекта 5.2.2 также следует отметить, что указанный пациент и ранее получал медицинскую помощь у истца, в реестре счетов была указана та же информация по данному пациенту и счета были приняты фондом без исключения. 

Также следует отметить, что код дефекта 5.2.2 применяется только в том случае, если у ответчика отсутствует возможность полной идентификации пациента. Страховая организация, серия и номер полиса, паспортные данные лица указаны верно, полная идентификация пациента была возможна. 

Таким образом, доказательства наличия оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового взноса территориального фонда применительно к настоящему спору не имеются.

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, арбитражный суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований в указанной части и взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Московской области от 22.03.2021 по делу № А41-84953/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательно медицинского страхования Московской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья                                               Л.В. Пивоварова

Судьи:                                                                                       С.А. Коновалов     

                                                                                                   М.И. Погонцев