ДВЕНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А57-17820/2021

г. Саратов

25 мая 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена «18» мая 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен «25» мая 2022 года.

 

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Степуры С.М.,

судей Акимовой М.А., Пузиной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на решение Арбитражного суда Саратовской области от 02 марта 2022 года по делу №А57-17820/2021

 

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, пом. 3.01; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

заинтересованные лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (410012, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), ФИО2 (г.Саратов)

о признании недействительным акта (решения) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки в отношении акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

 

при участии в судебном заседании: от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – ФИО3, действующей на основании доверенности от 10.01.2022 №44; от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – ФИО4, действующей на основании доверенности от 01.04.2022 №Д-216/2022; от иных лиц – не явились, извещены о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в порядке статьи 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Двенадцатого арбитражного апелляционного суда, 

 

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Саратовской области обратилось акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», заявитель) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании недействительным акта (решения) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС Саратовской области) от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки в отношении Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части:  

- выводов о нарушении положений Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи;

- требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3 000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия.

К участию в деле в качестве заинтересованных лиц привлечены ТФОМС Саратовской области и ФИО2 (далее – ФИО2).

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 по делу №А57-17820/2021 акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признан недействительным в части:  

- выводов о нарушении положений федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи;

- в части требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере                 3 000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия. 

С ТФОМС Саратовской области в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.  

ТФОМС Саратовской области не согласился с принятым решением и обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 АПК РФ.

В судебном заседании принимали участие представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Саратовской области.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, извещены о времени и месте судебного заседания, надлежащим образом, в порядке статьи 186 АПК РФ, путем направления определения, выполненного в форме электронного документа, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа. Также извещены о времени и месте судебного заседания посредством направления заказной корреспонденцией.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (kad.arbitr.ru), что подтверждено отчетом о публикации судебных актов на сайте.

Согласно пункту 3 статьи 156 АПК РФ в случае неявки в судебное заседание лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела, суд рассматривает дело в их отсутствие.

Представитель ТФОМС Саратовской области поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 по делу №А57-17820/2021 отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 по делу №А57-17820/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266, 268-272 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм процессуального и материального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта в силу следующего.

Из материалов дела следует, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет свою деятельность на основании лицензии на осуществление страхования серии ОС №3230-01 от 28.02.2019, выданной Центральным Банком Российской Федерации, рег. №3230; лицензия действует на территории Саратовской области, срок действия лицензии – без ограничения срока действия.

В проверяемый период действует договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4 (далее – Договор).

Должностными лицами ТФОМС Саратовской области в период с 12.05.2021 по 27.05.2021 в отношении Саратовского филиала АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» на основании приказа ТФОМС Саратовской области от 07.05.2021 №171 была проведена внеплановая тематическая проверка по фактам, изложенным в обращении ФИО2

Целью проверки ТФОМС Саратовской области являлся контроль за деятельностью страховой медицинской организации по рассмотрению обращений ФИО2, поступивших в АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», предоставления ответов на них.

По результатам проверки 27.05.2021 оформлен соответствующий акт проверки (далее – Акт).

Как следует из Акта от 27.05.2021 нарушения сроков регистрации и рассмотрения обращений не установлено. 

Однако, по мнению ТФОМС Саратовской области, обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось (выводы в Акте – т.д. 1, л.д. 32).

Комиссия ТФОМС Саратовской области пришла к выводу, что при рассмотрении обращений ФИО2 Филиалом допущены нарушения пунктов 1, 3 части 1 статьи 10 Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Закон №59-ФЗ), части 9 статьи 14, пункта 12 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон №326), пунктов 2.25, 2.30.1 Договора, в том числе нарушен порядок информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи» (выводы в акте – т.д.1, л.д. 33). 

В этой связи в заключительной части Акта изложены требования по результатам проверки, на Страховую компанию возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения Акта перечислить за счет собственных средств в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области штрафные санкции в размере 3 000 руб.

Страховая компания с выявленными нарушениям не согласилась, подписала обозначенный Акт с возражениями (протоколом разногласий), которые были направлены в ТФОМС Саратовской области письмом от 03.06.2021 исх. №И-1901/Р-64/21.

Письменным сообщением от 09.06.2021 исх. №01/2669 (вх. №В-1753-21/Р-64 от 09.06.2021) ТФОМС Саратовской области уведомил АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед»  о том, что возражения к Акту приняты лишь частично, а именно:

- признаны обоснованными возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в части оформления результатов проверки в содержательной части и необходимости включения в акт проверки информации о датах начала и окончания проведения проверки, проверяемого периода в соответствии с требованиями раздела III Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 №255н (далее – Приказ Минздрава РФ №255н);

- не приняты возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в части необходимости предоставления фондом материалов, имеющих значение для подтверждения вменяемых в акте проверки фактов нарушений и недостатков на бумажном носителе, которые являясь неотъемлемыми приложениям к Акту, должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) (с визами постранично), пункт 20 Приказа Минздрава РФ №255н;

- не приняты возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед»  относительно навязывания фондом неустановленной нормативно-правовыми актами обязанности сотрудников АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» организации записи застрахованного лица к врачам специалистам выбранной им медицинской организации: «Позиция филиала об отсутствии у страховой медицинской организации обязанности оказать содействие застрахованного лица в реализации его конституционного права на оказание бесплатной медицинской помощи прямо противоречит части 9 статьи 14, части 1 статьи 16 Закона №326-Ф3, пунктов 231, 234, 251 Правил ОМС.

Так, в акте проверки констатирован факт отсутствия в подготовленном Филиалом проекте искового заявления требований, направленных на восстановление прав ФИО2

Требование ТФОМС Саратовской области об оплате АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» штрафа в размере 3 000 руб. остались неизменными.

Не согласившись с данным решением Фонда, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что Акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки в  оспариваемой части не соответствует закону и неправомерно возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по оплате штрафа.

Апелляционная коллегия считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Пунктом 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из изложенного следует, что для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их действующему законодательству и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 38 Закона №326-ФЗ между ТФОМС Саратовской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4 (далее – Договор), являющийся типовым, по условиям которого ТФОМС Саратовской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ и пунктом 4.11 Договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 №255н (далее – Приказ Минздрава РФ №255н).

Из материалов дела следует, что ФИО2 обратился в поликлинику №7 (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского») с просьбой записи к врачу. 

В поликлинике ему ошибочно сообщили, что он «откреплен от данной поликлиники», ему необходимо «заново прикрепиться». 

По данному обстоятельству он обратился в страховую компанию, которой проведена проверка и установлено, что сотрудник поликлиники ошибочно сообщил, что ФИО2 «откреплен от данной поликлиники».  

Страховая компания привлекла поликлинику к ответственности в виде штрафа, о чем сообщила ФИО2, и пояснила, что «не был откреплен» и может обратиться к любому врачу. 

Далее ФИО2 обратился в страховую организацию с просьбой составить ему проект искового заявления, который был составлен и направлен страховой организацией в установленные сроки, при этом ФИО2 не дождавшись ответа с проектом искового заявления, обратился с жалобой в Фонд ОМС (т.д. 1, л.д. 70). 

Судами первой и апелляционной инстанции установлено, что страховой компанией в установленные сроки проведена проверка, к поликлинике применен штраф, ФИО2 даны все ответы, разъяснения. Акт (решение) Фонда ОМС носит неясный, нечеткий, неконкретный характер. Суть правонарушения не отражена. Фонд ограничился общими фразами, носящими предположительный характер, из которых не представляется возможным установить существо правонарушения. 

Так, судом первой инстанции в ходе процесса неоднократно задавался вопрос о том, что означают формулировки, изложенные в Акте, а именно: «обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось» (выводы в акте – т.д.1, л.д. 32).

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции административным органом даны пояснения и, по мнению последнего, страховая компания неполно подготовила проект искового заявления, страховой организации необходимо было направить письмо, например, в Министерство здравоохранения Саратовской области. 

Таким образом, в Акте указано: «обращения рассмотрены не в полном объеме», при этом в каком объеме и что не рассмотрено – не указано; «меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не приняты», при этом какие меры не приняты и какие меры должны были быть приняты – не указано. Кроме того, в Акте указано: «информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось», при этом какое информационное сопровождение не осуществлялось и какое информационное сопровождение должно было быть осуществлено – не указано.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что все ответы и разъяснения были даны, а прерогатива оценивать исковое заявление (предмет и основания иска) принадлежит суду, а не Фонду ОМС, судебной коллегией отклоняется, исходя из следующего. 

В Решении (Акте) контролирующего органа сделан вероятностный и предположительный вывод о том, что допущены нарушения закона, поскольку в чем именно выразилось событие нарушения не указано, в акте проверки Фонд не указал конкретные нарушения. 

В данном случае суд не может подменять контролирующий орган и в судебном заседании устанавливать и вменять правонарушения, решение должно быть понятным и исполнимым. Однако решение Фонда (в форме Акта) не содержит четкий вывод о том, какое конкретно нарушение допущено, какие конкретно неправомерные действия (бездействие) совершены.  

Как следует из материалов дела, основанием инициирования ТФОМС Саратовской области проверки в отношении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» явилось обращение ФИО2 от 30.04.2021 направленное на официальный сайт ТФОМС (вх.№01-53/130 от 30.04.2021). Из содержания обращения застрахованного лица следовало, что на момент написания жалобы 30.04.2021, в его адрес от СМО не поступил ответ по его обращению о содействии в составлении искового заявления к медицинской организации в связи с нарушением последней порядка прикрепления к медорганизации для получения амбулаторной помощи, установленным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в результате контроля, проведенного в рамках ранее рассмотренного обращения. Заявитель просил, провести полную проверку работы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», так как полагал что Страховая компания «прямо нарушает Закон №326-ФЗ».

По данному факту в Акте проверки на стр. 2-3 указано следующее: 

- по информации, представленной филиалом, 26.02.2021 ФИО2 обратился в Филиал с письменным заявлением по вопросу ограничения доступности медицинской    помощи в выбранной заявителем медицинской организации, путем направления обращения по электронной почте. В ходе рассмотрения указанного обращения Филиалом проведены контрольно-экспертные мероприятия, в результате которых установлено нарушение, ограничивающее доступность медицинской помощи для застрахованных лиц........(далее по тексту)....К медицинской организации применены финансовые санкции. Ответ на обращение представлен 25.03.2021; 

- 08.04.2021 ФИО2 обратился в Филиал с письменным заявлением по вопросу оформления искового заявления. Филиалом составлено исковое заявление, ответ по обращению представлен 07.05.2021;

- нарушений сроков регистрации и рассмотрения обращений, направления ответов заявителю не установлено.

Кроме того, в Акте ТФОМС Саратовской области на стр. 4 указано: «В ходе проверки установлено, что письменные обращения ФИО2 рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права застрахованного лица по устранению ограничения доступности медицинской помощи не приняты, информационное сопровождение заявителя в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось. 

При этом в Акте не указано, какие именно меры должны были быть предприняты СМО, кроме фактически выполненных Филиалом:

- по обращению от 26.02.2021 – применение штрафа к медицинской организации в сумме 79,37 руб. по результату экспертного контроля (отражено в Акте МЭК №Ж15 от 18.03.2021); информирование заявителя о выявленных нарушениях и о прикреплении к медицинской организации (отражено в ответе АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 от 25.03.2021 исх. №И-886/Р-64-21);

- по обращению от 08.04.2021 – составление «проекта» искового заявления, представленного заявителю с указанием о возможности дополнения текста на усмотрение заявителя.

Принятие иных мер действующим законодательством в системе ОМС не предусмотрено.

Изложенное подтверждает, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были в полном объеме выполнены обязанности по объективному, всестороннему рассмотрению обращений, а также приняты возможные меры в рамках действующего законодательства, направленные на восстановление и/или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина, нарушений пунктов 1 и 3 части 1 статьи 10 Закона №59-ФЗ допущено не было. 

Кроме того, в ходе судебного разбирательства установлено, что устные (телефонные) обращения ФИО2, изученные в ходе разбирательства, не подтверждают нарушение каких-либо прав застрахованного лица со стороны АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а содержат жалобу заявителя на действия медицинской организации.

Заявитель пояснил, что порядок работы организаций с обращениями граждан по телефонам «горячей линии» / «колл-центров» – нормативно-правовыми актами не урегулирован; телефонные обращения лишены возможности идентификации физических лиц, что ограничивает объем информации, предоставляемой специалистом колл-центра звонящему лицу;  Территориальной программой ОМС, утвержденной Постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2020 №1073-П, действовавшей в 2021 году, в Приложении №6 установлен «Порядок и условия предоставления первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях», согласно пункту 16 которого запись производится в регистратурах медицинских организаций при личном обращении пациента или через информационную системы «Электронная регистратура» медицинской организации»;   АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не вменена обязанность записи застрахованных лиц на врачебные приемы, поскольку в силу прямого указания закона данная обязанность лежит на застрахованном лице (самом пациенте); работа с письменными обращениями и контроль объемов и качества медицинской помощи в ОМС не тождественна работе СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц. Исчерпывающий перечень функций по информационному сопровождению содержится в статье 231 Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». 

При обращении по телефону горячей линии 25.03.2021 специалистом «контакт-центра» АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществлено информационное сопровождение в форме разъяснения ФИО2 порядка записи на консультации к узким специалистам (через регистратуру, электронную регистратуру, портал «Госуслуги»), что закреплено в Территориальной программе ОМС, утвержденной в Саратовской области. Факт прикреплении звонившего к выбранной медицинской организации проверен страховым представителем в режиме «онлайн» с предоставлением подтверждения о прикреплении застрахованному лицу (трек № «25.03 14-21 Data_79675099995 Саратовский» хронометраж: 12м50с – «проверим прикрепление»; ответ оператора 13м12с – 13м20с – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проверено прикрепление). 

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее первичная врачебная  медико-санитарная помощь) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н (зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 №24278), согласно пункту 3 которого выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, путем письменного обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь. Такое право неразрывно связано с личностью застрахованного и не может быть осуществлено страховой медицинской кампанией или выполнено самостоятельно медицинской организацией без наличия основания, которым и является заявление пациента.

Санкция к медицинской организации применена в связи с нарушением порядка «прикрепления» заявителя к поликлинике (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского»), то есть нарушения права застрахованного лица на выбор медицинской организации. Фактов отказа в оказании медицинской помощи нет, право на получение медицинской помощи не ограничено, то есть нарушения «доступности медицинской помощи для застрахованных лиц» со стороны медицинской организации – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не установлено. 

Заинтересованному лицу было разъяснено о возможности самостоятельной записи к любым врачам узких специальностей.  

Информационное сопровождение, в том числе по устным обращениям гражданина ФИО2 было осуществлено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в полном объеме. 

Письменные ответы ФИО2 от 25.03.2021 №И-886/Р-64/21 и от 07.05.2021 №И-1529/Р-64/21 представлены и имеются в материалах дела.

Вопреки доводам апеллянта, в нарушение нормативных предписаний пункта 18.2 Приказа Минздрава РФ №255н о контроле ТФОМС за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, материалы проверки и Акт проверки от 27.05.2021 не содержат документальных доказательств, подтверждающих вменяемые АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» нарушения. 

Событие правонарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 20 Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4 (нарушение порядка информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи) отсутствует, следовательно, предъявление штрафных санкций ТФОМС к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 3 000 руб. – необоснованно. 

Обязанности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по информационному сопровождению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, установленные статьей 231 главы XV Правил ОМС (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), не содержат обязанности осуществлять запись застрахованных лиц в медицинские организации к врачам узких специальностей при обращении граждан по телефону горячей линии страховой медицинской организации. 

Согласно пункту 12 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ, пункту 2.25 Договора одной из обязанностей страховой медицинской организации является осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Часть 9 статьи 14 Закона №326-ФЗ, пункт 2.30.1 Договора устанавливают, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что Акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки по обращению гражданина ФИО2, содержащий в себе выводы о нарушении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», действующего законодательства и требование об уплате штрафа, в  оспариваемой части не соответствует закону  и неправомерно возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по оплате штрафа, в связи с чем удовлетворил заявленные требования.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции не имеется.

Все имеющие значение для правильного и объективного рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем представленным доказательствам дана правовая оценка.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы повторяют утверждения, которые являлись предметом рассмотрения в суде первой инстанции, получили соответствующую правовую оценку и были обоснованно отклонены.

Доводы заявителя не могут служить основаниями для отмены принятого решения, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом норм права, не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, а по существу сводятся к несогласию с оценкой доказательств и установленных обстоятельств по делу.

Судебная коллегия, проанализировав предоставленные в материалы дела письменные доказательства, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

На основании вышеизложенного, апелляционная коллегия считает, что при рассмотрении заявления по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем у апелляционного суда нет оснований для изменения или отмены судебного акта.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 02 марта 2022 года по делу №А57-17820/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий 

 

С.М. Степура

Судьи 

М.А. Акимова

 

Е.В. Пузина