ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-2255/2018

11 декабря 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     06 декабря 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  11 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Будылевой М.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания ФИО1

при участии:  

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): ФИО2 – доверенность от 29.12.2017

от 3-го лица: 1) ФИО3 – доверенность от 30.11.2018    2) не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-28767/2018)  ФКУЗ "Медико-санитарная часть МВД  РФ по  Республике Карелия" на решение Арбитражного суда  Республики Карелия от 17.09.2018 по делу № А26-2255/2018 (судья Цыба И.С.), принятое

по иску    ФКУЗ "Медико-санитарная часть МВД  РФ по  Республике Карелия"

к  ООО "Страховая компания "ИНГОССТРАХ-М";  

3-е лицо: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия; 2) Министерство здравоохранения Республики Карелия; Министерство здравоохранения Республики Карелия

о взыскании 

установил:

федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» место нахождения: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) (далее - ответчик, Страховая компания) о взыскании 1 159 075 руб. 00 коп. задолженности по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, образовавшейся за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

Определением от 13.03.2018 суд привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - Фонд) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

Определением от 25.04.2018 суд привлек Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

Решением суда первой инстанции от 17.09.2018 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе Истец, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. По мнению подателя жалобы у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для оценки обоснованности госпитализации застрахованных лиц. Кроме того единственным основанием для отказа в оплате со стороны Ответчика во всех 56 спорных случаях являлось включение этих случаев в реестр оказания помощи сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС.

В судебном заседании представители  страховой компании и Территориального Фонда с доводами жалобы не согласились, по основаниям, изложенным в отзывах, просили решение суда оставить без изменения.

Учреждение, Министерство здравоохранения Республики Карелия, уведомленные о времени и месте рассмотрения жалобы надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направили, что в силу ст. 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы по существу. 

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между Учреждением (Организация) и Страховой компанией (Страховая медицинская организация) 31.12.2015 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учреждение направило Страховой организации:

счет № 00000045 от 05.10.2016 на сумму 428 449,25 рублей, реестр счета № 45/01 от 05.10.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 161 696 рублей - акт медико-экономического контроля от 13.10.2016 № 1270, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 26.10.2016 № 100712/9);

счет № 48/01 от 03.11.2016 на сумму 493 038,60 рублей, реестр счета 48/01 от 03.11.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 282 597 рублей - акт медико-экономического контроля от 10.11.2016 № 1445, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 21.11.2016 № 100712/10);

счет № 52/01 от 08.12.2016 на сумму 576 344,65 рублей, реестр счета 52/01 от 08.12.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 335968 рублей - акт медико-экономического контроля от 13.12.2016 № 1606, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 23.12.2016 № 100712/11);

счет № 2/01 от 03.01.2017 на сумму 576 095,50 рублей, реестр счета 2/01 от 03.01.2017 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме,378 813 рублей - акт медико-экономического контроля от 10.01.2017 № 1775, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 08.02.2017 № 100712/12).

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2016 год) страховая медицинская организация отказала Учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 1 159 075,00 рублей, в том числе:

- за сентябрь 2016 года - на сумму 161 696 рублей;

- за октябрь 2016 года - на сумму 282 598 рублей;

- за ноябрь 2016 года - на сумму 335 968 рублей;

- за декабрь 2016 года - на сумму 378 813,00 рублей.

Учреждение 16.01.2018 направило Страховой компании претензию с требованием погасить названную задолженность.

Неисполнение Страховой компанией требования, изложенного в претензии, явилось основанием для истца обратиться в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных Истцом требований указал на отсутствие доказательств, подтверждающих, что Учреждение превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС), в связи с чем, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, поскольку медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу на 2016 год решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена ответчиком в полном объеме. Так же суд первой инстанции отметил, что действующим законодательством по ОМС также не предусмотрено, что подобную ответственность несут страховые медицинские организации. Поскольку объемы медицинской помощи устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, то в случае несогласия с объемом финансирования истец вправе обжаловать решение данной комиссии в порядке главы 24 АПК РФ.

Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, полагает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере ОМС, регулируются Законом N 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Как установлено судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела, на территории Республики Карелия действует Тарифное соглашение в системе ОМС на 2016 год, утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия в лице Министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия Е.А. Хидишяна, а также Фондом в лице директора ФИО4, представителями страховых медицинских организаций в лице директора Карельского филиала ООО «СМК«РЕСО-Мед» ФИО5, директора филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Петрозаводск Л ФИО6, представителей Общественной организации «Медицинский Совет Республики Карелия» в лице председателя Э.В. Шандаловича, и Республиканской организации профсоюза работников здравоохранения в лице Председателя ФИО7.

Пунктом 13 Тарифного соглашения в сфере ОМС РК на 2016 год предусмотрено, что оплата объемов медицинской помощи предоставленных сверх объемов медицинской помощи установленных решением Комиссии не является обязательством сферы ОМС. 

В ходе судебного разбирательства установлено, что предъявленная к взысканию сумма в размере 1 159 075 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

 Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия в 2016 году, утверждены решением Комиссии с последующими корректировками, что подтверждается представленными в материалы дела решениями Комиссии.

Истец в 2016 году обращался в Комиссию с заявлениями о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, выделенных Учреждению, однако, решениями Комиссии в удовлетворении данных заявлений было отказано.

Названные решения Комиссии Учреждением в установленном порядке не обжаловались.

Принимая во внимание изложенное, а также то, что Тарифное соглашение ОМС РК не оспорено, является действующим нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории РК; объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС; отказал в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, на основании условий, указанных в данном пункте.

Однако судом первой инстанции не учтено, что порядок и условия исполнения сторонами названного договора в данном случае регулируется не только общими нормами ГК РФ, а также - специальным законодательством, принятым во исполнение Закона N 326-ФЗ.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы.

В силу части 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Пунктом 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судом на основании материалов дела установлен факт оказания Учреждением медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

Факт обращения Истца в Комиссию с заявлениями о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, выделенных Учреждению, также не оспаривается.

Материалами дела подтверждается факт оказания Учреждением медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, суду в материалы дела не представлено.

При этом анализ Фонда страховых случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Карелия» и не принятых ответчиком к оплате в 2016 году, не является доказательством того, что в пятидесяти шести случаях госпитализация была необоснованной, а застрахованные лица должны были получать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, поскольку данный анализ является мнением стороны в процессе и не отвечает требованиям статьи 68 АПК Российской Федерации.

Иных доказательств необоснованной госпитализации материалы дела не содержат.

Единственным основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с представленными в материалы дела решениями явилось превышение установленного объема.

Экспертиза качества и объема оказанных услуг  в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы не заявлялось.

Таким образом, оказанные Учреждением в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в пункте 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ оснований.

Обращение Учреждения в Комиссию, на которое указал суд первой инстанции, является правом медицинской организации и последней было выполнено.

Таким же правом на обращение в Комиссию наделены медицинские страховые организации.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных Учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 15.05.2018 по делу N А42-5617/2017, а также в Определении Верховного Суда РФ от 16.11.2018 N 304-ЭС18-18103 по делу N А75-14217/2017.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции считает, что заявленные Истцом требования подлежат удовлетворению, а решение суда первой инстанции отмене.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 17.09.2018 по делу N А26-2255/2018 отменить.

Взыскать с  ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>) в пользу  Федерального казенного  учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства  внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» (ОГРН 

<

***>) задолженность по оплате медицинской помощи  за 2016 год в сумме 1 159 075 рублей, расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в апелляционном суде в сумме 3000 рублей. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Горбачева

Судьи

М.В. Будылева

 

Л.П. Загараева