ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

31.10.2024 года                                                                      дело № А14-964/2023

г. Воронеж                                                                                                         

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24.10.2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31.10.2024 года. 

 

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи                                                       Пороника А.А.

судей                                                                                         Капишниковой Т.И. 

                                                                                                              Донцова П.В.

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Белкиным Д.Ю.,

 

при участии:

от бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи»: ФИО1, представитель по доверенности № 35 от 18.01.2024, паспорт гражданина РФ, диплом; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области: ФИО2, представитель по доверенности № 4282/5 от 11.10.2024, паспорт гражданина РФ, диплом;  ФИО3, представитель по доверенности № 4255/5 от 09.10.2024, паспорт гражданина РФ, диплом; 

от Министерства здравоохранения Воронежской области: представители не явились, о месте и времени судебного заседания извещено надлежащим образом,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи»

на решение Арбитражного суда Воронежской области от 03.06.2024 по делу № А14-964/2023

по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи» (г. Воронеж, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (г. Воронеж, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконным и отмене акта выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования, нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области для финансового обеспечения по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в бюджетном учреждении здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи» от 09.12.2022 в части требований о восстановлении средств обязательного медицинского страхования в сумме 3 999 064 руб. 08 коп., а также штрафа на сумму 399 906 руб. 48 коп., 

о признании незаконным и отмене требования о возврате денежных средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в сумме 4 110 794 руб. 38 коп. и уплате штрафа в размере 411 079 руб. 44 коп., 

в случае признания законности возложения на бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи» обязанности по уплате в бюджет фонда спорных средств, учесть социальную значимость и тяжелое материальное положение заявителя и снизить размер штрафа до минимально возможного,

третье лицо: Министерство здравоохранения Воронежской области (г. Воронеж, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

 

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция скорой медицинской помощи» (далее – БУЗ ВО «ВССМП», учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Воронежской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее – ТФОМС Воронежской области, фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконным и отмене акта выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), нормированного страхового запаса ТФОМС Воронежской области для финансового обеспечения по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в БУЗ ВО «ВССМП» от 09.12.2022 в части требований о восстановлении средств ОМС в сумме 3 999 064 руб. 08 коп., а также штрафа на сумму 399 906 руб. 48 коп., о признании незаконным и отмене требования о возврате денежных средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в сумме 4 110 794 руб. 38 коп. и уплате штрафа в размере 411 079 руб. 44 коп., в случае признания законности возложения на учреждение обязанности по уплате в бюджет фонда спорных средств, учесть социальную значимость и тяжелое материальное положение учреждения и снизить размер штрафа до минимально возможного (с учетом уточнения). 

К участию в деле в качестве третьего лица было привлечено Министерство здравоохранения Воронежской области (далее – Министерство, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Воронежской области от 03.06.2024 признан недействительным акт выездной плановой комплексной проверки использования средств ОМС, нормированного страхового запаса ТФОМС Воронежской области для финансового обеспечения по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в БУЗ ВО «ВССМП» от 09.12.2022 в части требований о восстановлении средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 216 руб. 90 коп., а также штрафа на сумму 521 руб. 69 коп.; признано недействительным требование ТФОМС Воронежской области о возврате денежных средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в сумме 5 216 руб. 90 коп., а также штрафа на сумму 521 руб. 69 коп.; в удовлетворении остальной части требований учреждения к фонду отказано. 

Не согласившись с принятым решением, БУЗ ВО «ВССМП» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.   

В обоснование жалобы БУЗ ВО «ВССМП» указало, что выводы суда о том, что расходы на ложные вызовы произведены за счет средств ОМС, не подтвержден доказательствами. Заявитель не выставлял счета за осуществление ложных выездов в страховые компании и ТФОМС Воронежской области, не получал по ним средства ОМС. Поскольку факт использования средств ОМС не доказан, расчет заинтересованным лицом количества ложных вызовов, приходящихся на долю ОМС, является незаконным. Расходы за счет средств ОМС осуществляются не на оплату услуг по проведению предрейсовых, послерейсовых медицинских осмотров, а на заработную плату работников, осуществляющих медицинский осмотр, что относится к целевым выплатам. Вопреки выводу суда, станция скорой медицинской помощи является медицинским учреждением, в котором непосредственно оказывается медицинская помощь гражданам. Выполненные работы по ремонту двигателей автомобилей не являются капитальным ремонтом, они не связаны с восстановлением утраченных первоначальных технических характеристик объекта в целом, относятся к устранению текущих неисправностей, выявляемых в ходе повседневной эксплуатации транспортных средств. Суд необоснованно не снизил размер штрафа.

07.08.2024 с нарочным от ТФОМС Воронежской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором фонд просил обжалуемое решение оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения.

В судебное заседание явились представители учреждения и фонда, третье лицо явку представителя не обеспечило, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом. 

На основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие не явившегося лица, извещенного о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом.

Представитель учреждения поддержал доводы апелляционной жалобы, считал обжалуемое решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права, просил его отменить, принять по делу новый судебный акт. 

Представители фонда с доводами апелляционной жалобы не согласились по основаниям, указанным в отзыве, считали обжалуемое решение законным и обоснованным, просили оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Выслушав представителей сторон, изучив материалы дела и доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта. При этом суд апелляционной инстанции исходит из следующего. 

Как следует из материалов дела, БУЗ ВО «ВССМП» является медицинской организацией, оказывающей медицинские услуги в системе ОМС Воронежской области.

31.10.2022 на основании приказа № 470 ТФОМС Воронежской области проведена плановая комплексная проверка использования средств ОМС в БУЗ ВО «ВССМП» за период с 01.01.2020 по 30.09.2022.

09.12.2022 по итогам проверки составлен акт плановой комплексной проверки использования средств ОМС (т. 1 л.д. 49 – 168), согласно которому БУЗ ВО «ВССМП» допустило нецелевое расходование средств ОМС в сумме 4 110 794 руб. 38 коп., из которых в 4 квартале 2020 года – 245 823 руб. 98 коп., в 2021 году – 2 169 205 руб. 28 коп., за 9 месяцев 2022 года – 1 695 765 руб. 12 коп. (с учетом акта об обнаружении технической ошибки от 26.12.2023).

28.12.2022 по результатам рассмотрения акта БУЗ ВО «ВССМП» направлено требование № 4138/10 о возврате денежных средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа (т. 1 л.д. 47 – 48), согласно которому учреждению необходимо: 

1.                     возвратить денежные средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 4 110 794 руб. 38 коп., из которых в 4 квартале 2020 года – 245 823 руб. 98 коп., в 2021 году – 2 169 205 руб. 28 коп., за 9 месяцев 2022 года – 1 695 765 руб. 12 коп. в бюджет ТФОМС Воронежской области течение 10 рабочих дней со дня предъявления фондом настоящего требования; 

2.                     уплатить в бюджет ТФОМС Воронежской области штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств в сумме 411 079 руб. 44 коп. в течение 10 рабочих дней со дня предъявления настоящего требования. 

На основании платежных поручений от 24.01.2023 № 24077, № 4089 и от 21.03.2023 № 1797888, № 179800 БУЗ ВО «ВССМП» возвратило ТФОМС Воронежской области 11 900 руб., использованных не по целевому назначению (по мнению данного лица). Также БУЗ ВО «ВССМП» уплатило штраф за нецелевое использование средств ОМС в размере 1 190 руб. (10 % от суммы 11 900 руб.).

Не согласившись с выводами фонда в части использования средств ОМС не по целевому назначению в сумме 3 999 064 руб. 84 коп. и наложения штрафа на сумму 399 906 руб. 48 коп., указанными в акте проверки (без учета исправления технической ошибки), а также требованием о возврате денежных средств ОМС (с учетом исправления технической ошибки), использованных не по целевому назначению, в сумме 4 110 794 руб. 38 коп. и уплате штрафа в размере 411 079 руб. 44 коп., БУЗ ВО «ВССМП» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В ходе рассмотрения спора учреждение пояснило, что поскольку лишь 27.12.2022 ТФОМС Воронежской области сообщил о том, что были допущены технические ошибки в расчетах и сумма средств, использованная не по целевому назначению, составляет 4 110 794 руб. 38 коп., то требование о возврате денежных средств с учетом технической ошибки в расчетах обжалуется в полном объеме. Оплата учреждением средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 11 900 руб. не может свидетельствовать о признании требования.

Принимая обжалуемый судебный акт, арбитражный суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.  

В силу ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из ч. 4 ст. 200 АПК РФ, при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 6/8 от 01.07.1996  «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 ФЗ № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 ФЗ № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 15 ФЗ № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (ч. 1 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Исходя из п. 1 ч. 1 ст. 20 ФЗ № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Исходя из ч. 1 ст. 13 ФЗ № 326-ФЗ, территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В силу ч. 2 ст. 34 ФЗ № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании п. 12 ч. 7 ст. 34 ФЗ № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

Исходя из пунктов 27, 28, 31 Порядка № 255н, территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации: организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность.

Контроль осуществляется путем проведения проверок.

Комплексная проверка проводится в целях рассмотрения комплекса вопросов, связанных с соблюдением законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности медицинской организации.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в частности, бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (п. 1 ст. 147 БК РФ).

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В соответствии с п. 1 ст. 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Нецелевое использование бюджетных средств, выразившееся в нецелевом использовании финансовыми органами (главными распорядителями (распорядителями) и получателями средств бюджета, которому предоставлены межбюджетные трансферты) межбюджетных субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, а также кредитов бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, влечет бесспорное взыскание суммы средств, полученных из другого бюджета бюджетной системы Российской Федерации, и платы за пользование (п. 3 ст. 306.4 БК РФ).

Использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения, является нецелевым использованием бюджетных средств (п. 14.1 постановления Пленума ВАС РФ от 22.06.2006 № 23 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации»).

Как следует из пунктов 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п. 5 ч. 2 ст. 20 ФЗ № 326-ФЗ). 

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 № 1648-О отмечено, что в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация вправе получать средства ОМС исключительно за оказание медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

Согласно ч. 9 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Исходя из п. 49 Порядка № 255н, в случае неисполнения медицинской организацией требований территориального фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае неустранения выявленных нарушений в установленные сроки территориальный фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд.

В проверяемом периоде с 01.10.2020 по 30.09.2022 в соответствии с ч. 7 ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ территориальными программами ОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи включала в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В пункте 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В силу пункта 193 Правил № 108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат: затраты на коммунальные услуги; затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее – затраты на содержание недвижимого имущества); затраты на содержание объектов движимого имущества (далее – затраты на содержание движимого имущества); затраты на приобретение услуг связи; затраты на приобретение транспортных услуг; затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); прочие затраты на общехозяйственные нужды (пункт 195 Правил № 108н).

Исходя из вышеизложенного, критерием для признания расходов в системе обязательного медицинского страхования целевыми является направление средств на оказание медицинской помощи или отнесение к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

По эпизоду расходования средств ОМС на оплату безрезультативных выездов (ложных вызовов), суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о следующем.

Как следует из материалов дела, заявитель произвел оплату в размере 995 901 руб. 64 коп. (в 2021 году – 841 832 руб. 35 коп., за 9 месяцев 2022 года – 154 069 руб. 29 коп., с учетом исправления опечатки) за безрезультативные выезды (ложные вызовы). 

Названные выплаты осуществлены за счет средств ОМС, что не оспаривается лицами, участвующими в деле.

Исходя из пункта 3 части 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), к видам медицинской помощи относится скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно (ч. 1 ст. 35 ФЗ № 323-ФЗ).

В силу пункта 1 части 3 статьи 32 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

Согласно п.п. «а» п. 4 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (далее – Порядок № 388н), скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации.

Как следует из п. 11 Порядка № 388н, поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

а) нарушения сознания;

б) нарушения дыхания;

в) нарушения системы кровообращения;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) болевой синдром;

е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

ж) термические и химические ожоги;

з) кровотечения любой этиологии;

и) роды, угроза прерывания беременности.

В свою очередь, безрезультатные выезды – это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не был найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен.

Структурой тарифа на оплату медицинской помощи (часть 7 статьи 35 ФЗ № 326-ФЗ, пункт 195 Правил № 108н) расходы на оплату ложных вызовов не предусмотрены.

Равным образом программы обязательного медицинского страхования, действовавшие в проверяемый период, не предусматривают оплату расходов за ложные вызовы из средств ОМС.

Раздел 4 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов на территории Воронежской области, утвержденной постановлением Правительства Воронежской области № 1145 от 29.12.2020, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов на территории Воронежской области, утвержденной постановлением Правительства Воронежской области № 823 от 30.12.2021, предусматривает в качестве способа оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплату по подушевому нормативу финансирования.

Финансирование скорой медицинской помощи по подушевому нормативу не предполагает использование полученных средств по усмотрению медицинской организации без учета их целевого характера.

Учитывая, что ложные вызовы не подпадают под страховое обеспечение по ОМС и не включены в территориальную программу ОМС, соответственно и расходы на их осуществление не могут финансироваться за счет данных средств.

Довод БУЗ ВО «ВССМП» о том, что сведения о количестве ложных вызов, приходящиеся на долю ОМС, не должны рассчитываться на основании данных программы АСУ «Управление станцией скорой медицинской помощи», а также на основании данных, представленных учреждением, правильно отклонен судом.

БУЗ ВО «ВССМП», зная, что в отношении него проводится комплексная проверка, само предоставило фонду сведения о вызовах (т. 2 л.д. 86 – 89). Достоверность данных сведений подтвердил главный врач медицинского учреждения своей подписью. Иных документов (реестр карточек вызовов), подтверждающих, что ложных вызовов было меньше, учреждением ни в ходе проверки, ни в ходе судебного разбирательства (в судах двух инстанций) представлено не было. Ошибочное внесение сведений в программу АСУ «Управление станцией скорой медицинской помощи» диспетчером является ответственностью медицинской организации и не может быть учтено судами в рамках рассмотрения настоящего дела.

По эпизоду расходования средств ОМС, направленных на выплату сотрудникам медицинской организации за проведение предрейсовых и послерейсовых осмотров, суд области обоснованно пришел к следующим выводам.

БУЗ ВО «ВССМП» произвело оплату в размере 1 680 991 руб. 45 коп. (в 4 квартале 2020 года – 166 533 руб. 98 коп., в 2021 году – 838 957 руб., за 9 месяцев 2022 года – 675 500 руб. 28 коп.) на выплаты сотрудникам медицинской организации за проведение предрейсовых и послерейсовых осмотров.  

Исходя из п. 8 Порядка проведения предсменных, предрейсовых и послесменных, послерейсовых медицинских осмотров, утвержденного приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 835н (далее – Порядок № 835н, действовал до 01.09.2023), предсменные, предрейсовые и послесменные, послерейсовые медицинские осмотры проводятся медицинскими работниками, имеющими высшее и (или) среднее профессиональное образование, медицинской организацией или иной организацией, осуществляющей медицинскую деятельность (в том числе медицинским работником, состоящим в штате работодателя) (далее – медицинская организация) при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам (предсменным, послесменным).

Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры проводятся перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения (п. 4 Порядка № 835н).

Согласно п. 5 Порядка № 835н послесменные, послерейсовые медицинские осмотры проводятся по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Расходование средств ОМС на проведение предрейсовых и послерейсовых осмотров осуществлялось штатным водителям БУЗ ВО «ВССМП».

Структурой тарифа на оплату медицинской помощи (часть 7 статьи 35 ФЗ № 326-ФЗ), конкретизированной в Правилах № 108н, расходы на проведение предрейсовых и послерейсовых осмотров не предусмотрены.

В силу статьи 220 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности, для лиц в возрасте до 21 года – ежегодные) медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с нормативными правовыми актами и (или) медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры.

Работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят указанные медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации для отдельных категорий работников могут устанавливаться обязательные предсменные (предрейсовые), послесменные (послерейсовые) медицинские осмотры, медицинские осмотры в течение рабочего дня (смены), а также медицинские осмотры перед выполнением отдельных видов работ. Время прохождения указанных медицинских осмотров включается в рабочее время.

В соответствии с п. 3 ст. 23 Федерального закона от 10.12.1995 № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» (далее – ФЗ № 196-ФЗ) обязательные предрейсовые медицинские осмотры проводятся в течение всего времени работы лица в качестве водителя транспортного средства, за исключением водителей, управляющих транспортными средствами, выезжающими по вызову экстренных оперативных служб.

Обязательные послерейсовые медицинские осмотры проводятся в течение всего времени работы лица в качестве водителя транспортного средства, если такая работа связана с перевозками пассажиров или опасных грузов.

Согласно п. 5 ст. 23 ФЗ № 196-ФЗ обязательные медицинские осмотры, указанные в пункте 3 настоящей статьи, проводятся за счет средств работодателя.

Медицинские осмотры водителей транспортных средств (включая, при необходимости, медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения) в соответствии со статьей 220 ТК РФ и согласно статье 23 ФЗ № 196-ФЗ проводятся за счет средств работодателя и также не входят в перечень медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда РФ № 302-ЭС20-2102 от 26.03.2020.

По эпизодам расходования средств ОМС в размере 734 158 руб. 10 коп. (4 квартал 2020 года – 79 290 руб., 2021 год – 91 468 руб. 10 коп., за 9 месяцев 2022 года – 563 400 руб.) на оплату тестов на 10 видов наркотиков (ИммуноХром-нарко-экспресс), мундштуков одноразовых к анализаторам паров этанола в выдыхаемом воздухе Drager Alcotest, используемых при проведении предрейсовых медицинских осмотров сотрудниками сторонних организаций в рамках оказания платной медицинской услуги, по заключенным договорам на оказание платных услуг, сотрудникам медицинской организации (водителям), для выявления признаков опьянения, а также остаточных явлений опьянений, а также 29 554 руб. 55 коп. (в 2021 году – 17 609 руб., за 9 месяцев 2022 года – 11 945 руб. 55 коп.) на поверку анализаторов для определения уровня этанола в выдыхаемом воздухе, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, БУЗ ВО «ВССМП» обладает лицензией на проведение медицинских осмотров (предрейсовых, послейрейсовых), следовательно, приобретенное оборудование может быть использовано учреждением, как для проведения осмотров собственных водителей, так и для извлечения прибыли за счет проведения медицинских осмотров в соответствии с имеющейся лицензией. 

Поскольку медицинские осмотры водителей транспортных средств проводятся за счет средств работодателя и не входят в перечень медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, оплата за счет средств ОМС тестов на наркотики, а также на поверку анализаторов определения уровня этанола в выдыхаемом воздухе является нецелевым расходованием средств.

Достаточных и достоверных доказательств того, что тесты на наркотики, а также анализаторы определения уровня этанола в выдыхаемом воздухе использовались только для водителей учреждения, участвующих в оказании медицинских услуг населению по ОМС, заявителем в материалы дела не представлено.

Идентичный правовой подход приведен в постановлениях Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23.01.2019 по делу № А74-5515/2018, от 03.12.2019 по делу № А78-6025/2019.

По эпизоду расходования средств ОМС в размере 59 038 руб. 64 коп. (в 2021 году) по оказанию услуг по профилактике и борьбе с источниками и переносчиками инфекционных заболеваний (дезинсекция), суд отмечает следующее.

В проверяемый период медицинской организацией за счет средств ОМС осуществлялась оплата услуг по дезинфекции, дератизации по следующим договорам с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области»:

1.                     № 253г от 27.01.2021, исполнен на сумму 37 682 руб. 24 коп.;

2.                     № 621г от 15.06.2021, исполнен на сумму 21 356 руб. 40 коп.

Исходя из договоров № 253г и № 621г ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» оказывало услуги по профилактике и борьбе с источниками и переносчиками инфекционных заболевай (синантропными грызунами и насекомыми) в помещениях подстанции скорой медицинской помощи и на прилегающей территории.

На основании Санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 24.12.2020 № 44 (далее – СП 2.1.3678-20), мероприятие по дезинфектологии является обязательным для организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.

Согласно пункту 4.5.29 СП 2.1.3678-20 продухи чердачных и подвальных помещений должны быть защищены от проникновения грызунов, птиц и синантропных насекомых.

В медицинской организации не должно быть насекомых и грызунов (пункт 4.25.7 СП 2.1.3678-20).

Значит, проведение заявителем дезинфекционных мероприятий принадлежащих ему помещений и изделий медицинского назначения, используемых в работе учреждения, является его обязанностью, установленной требованиями СП 2.1.3678-20. 

На основании пункта 98 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (далее – СанПиН 3.3686-21), дезинсекция включает в себя организационные, санитарно-технические, санитарно-гигиенические и истребительные мероприятия, направленные на уничтожение членистоногих, имеющих эпидемиологическое и санитарно-гигиеническое значение, и должна проводиться, в том числе в медицинских организациях.

Согласно п. 99 СанПиН 3.3686-21 дезинсекционные мероприятия включают организацию и проведение:

·        определения видовой принадлежности членистоногих; учета численности, определения заселенности членистоногими объектов и территории;

·        истребительных мероприятий с использованием механических, химических и биологических методов;

·        контроля эффективности истребительных мероприятий своими силами или силами исполнителей дезинсекционных работ или сторонних организаций. При отсутствии эффективности проверяют качество препарата, а дезинсекционные обработки повторяют, используя инсектициды из других групп химических веществ.

При оказании гражданам бесплатной медицинской помощи медицинские организации вправе получать от фонда полную компенсацию своих расходов, включая стоимость приобретенных дезинфицирующих средств, непосредственно связанных с медицинской услугой, и полностью потребленных в пределах нормативной потребности в процессе оказания этой медицинской услуги, что соответствует пунктам 1 и 5 статьи 3 ФЗ № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 88 СанПиН 3.3686-21 органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, юридические лица и индивидуальные предприниматели обеспечивают организацию и осуществление дезинфекционных, дезинсекционных, дератизационных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных болезней на эксплуатируемых объектах, транспортных средствах, территориях (прилегающих к объектам населенного пункта, природного очага), в том числе посредством привлечения специализированных организаций, осуществляющих дезинфекционную деятельность, и в этих целях проводят:

·       профилактические (организационные, инженерно-технические, санитарно-гигиенические) мероприятия, предупреждающие заселение объектов грызунами и членистоногими;

·       обследования с целью определения технического и гигиенического состояния объекта и прилегающей к нему территории, учета численности и определения заселенности объектов и территории грызунами и членистоногими;

·       истребительные мероприятия против грызунов и членистоногих;

·       профилактическую и очаговую (текущую и заключительную) дезинфекции по эпидемиологическим показаниям;

·       контроль за проведением дезинфекционных, дезинсекционных, дератизационных мероприятий и их эффективностью. 

Однако выполнение медицинскими организациями санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий как составной части осуществляемой ими медицинской деятельности является средством обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и не регламентируется положениями ФЗ № 326-ФЗ, устанавливающего гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Поскольку средства ОМС выделяются учреждению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, то и расходоваться они должны на цели, предусмотренные такой программой.

По договорам на оказание услуг по дезинфекции, дератизации, дезинсекции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» были оказаны услуги по профилактике и борьбе с источниками и переносчиками инфекционных заболеваний (синантропными грызунами и насекомыми), что не связано с оказанием медицинской помощи населению и не являются медицинской услугой.

Расходы учреждения, связанные с исполнением требований, предъявляемых Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее – ФЗ № 52-ФЗ), не подлежат отнесению к расходам на ОМС.

Кроме того, станция скорой медицинской помощи – федеральное или муниципальное учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, располагающее необходимыми для этого силами и средствами, в связи с чем, она не является медицинским учреждением, непосредственно и именно в котором оказывается медицинская помощь гражданам.

Фактически на станции скорой помощи находятся ее штатные работники (врачи выездной бригады скорой медицинской помощи, средний и младший медицинский персонал, прочие работники станции), а не граждане, которым оказывается медицинская помощь (пациенты, больные).

Поэтому БУЗ ВО «ВССМП», израсходовав 59 038 руб. 64 коп. на дезинсекцию, не представило доказательств того, что данные мероприятия были осуществлены в связи с оказанием медицинской помощи именно в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Помимо прочего, исходя из ответа Министерства здравоохранения РФ от 21.09.2023 № 31-2/836, услуга по проведению дезинфекционных мероприятий относится к санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям и осуществляется органами государственной власти субъектов за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Медицинская организация не учитывает положения пункта 7 части 1 статьи 16 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которым к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в соответствии с пунктами 5, 5.1 и 12 настоящей части.

С учетом изложенного выводы ТФОМС Воронежской области о нецелевом расходовании учреждением средств ОМС в сумме 59 038 руб. 64 коп. являются верными. 

По эпизоду использования средств ОМС в размере 42 500 руб. (в 2021 году) на оплату лабораторных исследований, суд считает необходимым указать на следующее.

В ходе проверки установлено, что БУЗ ВО «ВССМП» с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» заключен договор от 22.03.2021 № 661 на оказание услуг по проведению лабораторных исследований (10 наименований).

В силу пункта 4.5.30 СП 2.1.3678-20 в рамках проведения производственного контроля организуется контроль за параметрами микроклимата и показателями микробной обсемененности воздушной среды с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев и загрязненностью химическими веществами воздушной среды не реже 1 раза в год.

Исходя из п. 4.6 СП 2.1.3678-20, к естественному, искусственному и совмещенному освещению помещений медицинских организаций предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования:

·        в медицинской организации показатели естественного, искусственного и совмещенного освещения должны соответствовать гигиеническим нормативам. Помещения с постоянным пребыванием пациентов и работников должны иметь естественное освещение;

·        без естественного освещения или с освещением вторым светом при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата и кратности воздухообмена размещаются, в том числе, помещения работников (помещения для занятий работников, конференц-залы, помещения отдыха, приема пищи, выездных бригад, гардеробные, душевые, санитарный узел).

В соответствии с п. 2 Особенностей проведения специальной оценки условий труда на рабочих местах отдельных категорий медицинских работников, непосредственно оказывающих скорую (скорую специализированную) медицинскую помощь в экстренной или неотложной формах вне медицинской организации, в том числе в ходе медицинской эвакуации, утвержденных приказом Минтруда России от 24.04.2015 № 250н (далее – Особенности № 250н), к особенностям проведения специальной оценки условий труда на рабочих местах относятся территориально меняющиеся рабочие зоны, включающие в себя станцию (подстанцию) скорой медицинской помощи, автомобили скорой медицинской помощи, жилые, общественные, служебные помещения, помещения стационара, иные помещения, а также открытые территории вне зданий, сооружений, помещений, где находится человек, нуждающийся в оказании скорой (скорой специализированной) медицинской помощи.

Согласно п. 4 Особенностей № 250н обязательным исследованиям (испытаниям) и измерениям на рабочих местах подлежат следующие вредные и (или) опасные производственные факторы:

а) химический фактор;

б) шум;

в) вибрация;

г) параметры микроклимата (в салоне транспортного средства, задействованного при оказании скорой (скорой специализированной) медицинской помощи в экстренной или неотложной формах вне медицинской организации, в том числе в ходе медицинской эвакуации);

д) биологический фактор;

е) тяжесть трудового процесса;

ж) напряженность трудового процесса.

Исходя из п. 10 СанПиН 3.3686-21, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся органами государственной власти, органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья, органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, медицинскими организациями, гражданами, в том числе индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью.

Юридические лица и индивидуальные предприниматели в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны разработать и утвердить программу производственного контроля за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, и обеспечить его выполнение (п. 11 СанПиН 3.3686-21).

Производственный контроль – это комплекс практических мероприятий, осуществляемых работодателем, направленных на улучшение условий труда работников, контроль за уровнем вредных и опасных факторов, профилактику профессиональных заболеваний, соблюдение санитарно-эпидемиологических требований.

Обязанности по производственному контролю могут возникнуть у работодателя в рамках санитарно-эпидемиологического законодательства.

Как следует из пунктов 19, 20 СанПиН 3.3686-21, при планировке, комплексном благоустройстве медицинских организаций должны предусматриваться меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и соблюдаться санитарно-эпидемиологические требования.

В медицинских организациях должны обеспечиваться безопасные условия труда медицинских работников, соблюдаться санитарно-противоэпидемический режим, осуществляться мероприятия по предупреждению возникновения и распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности (п. 3627 СанПиН 3.3686-21).

Согласно п. 3629 СанПиН 3.3686-21 стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год в порядке производственного контроля.

В соответствии с п. 3632 СанПиН 3.3686-21, стерильность медицинских изделий оценивают на основании результатов бактериологических исследований. Критерием эффективности является 100 % гибель микроорганизмов всех видов.

Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских изделий проводят ответственные лица в рамках производственного контроля, а также органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (п. 3634 СанПиН 3.3686-21).

В силу п. 1 ст. 32 ФЗ № 52-ФЗ производственный контроль, в том числе проведение лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, а также условиями труда осуществляется индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в целях обеспечения безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания таких продукции, работ и услуг.

Согласно п. 1.1 ст. 32 ФЗ № 52-ФЗ при осуществлении производственного контроля, предусмотренного пунктом 1 настоящей статьи, могут использоваться результаты выполненных при проведении специальной оценки условий труда исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов, проведенных испытательной лабораторией (центром), аккредитованной в соответствии с законодательством Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации, но не ранее чем за шесть месяцев до проведения указанного производственного контроля.

Лица, осуществляющие производственный контроль, несут ответственность за своевременность, полноту и достоверность его осуществления (п. 3 ст. 32 ФЗ № 52-ФЗ).

В связи с чем, расходы для обеспечения безопасных условий труда предназначены для функционирования медицинской организации как юридического лица, имеющего в силу статуса работодателя обязательства по охране труда, и не должны оплачиваться за счет средств ОМС.

По эпизоду расходования средств ОМС в общей сумме 556 750 руб. (в 2021 году – 277 800 руб., в 2022 году – 278 950 руб.) на капитальный ремонт двигателей автомобилей, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о следующем.

По утверждению фонда, в проверяемый период по контрактам от 10.03.2021 № Ф.2021.0131200001021000232 на сумму 300 000 руб. (средства ОМС – 277 800 руб.), от 20.10.2021 № Ф.2021.0131200001021008991 на сумму 300 000 руб. (средства ОМС – 278 950 руб.), заключенным БУЗ ВО «ВССМП» с ООО «Мотортехнология-В», оказаны услуги по восстановлению двигателей (узлов) автомобилей учреждения, в том числе: подготовка и механическая обработка блока цилиндров; расточка блока цилиндров; гильзование блока цилиндров; фрезерование блока цилиндров; восстановление постели распределительного вала в блоке цилиндров; восстановление постели коленвала в блоке цилиндров; опрессовка блока цилиндров; подготовка к механической обработке головки блока цилиндров; опрессовка головки блока цилиндров; подготовка к механической обработке головки блока цилиндров; опрессовка головки блока цилиндров; разборка/сборка клапанной группы; замена направляющей; обработка седла клапана; замена седла клапана; восстановление фаски клапана; восстановление плоскости головки блока цилиндров (шлифование головки блока цилиндров); удаление шпильки; установка ввертыша; замена втулки верхней головки шатуна; замена заглушки водяной рубашки; полирование коленвала; шлифование коленвала; восстановление направляющих в головке блока цилиндров; фрезерование головки блока цилиндров.

По мнению ТФОМС Воронежской области, работы, проведенные в рамках вышеуказанных контрактов, по восстановлению блока цилиндров, головки блока цилиндров и коленчатого вала с восстановлением работоспособности двигателя до заданных параметров являются капитальным ремонтом автомобиля. Данный вывод основан на следующем.

Различается два вида ремонта – текущий и капитальный. Капитальный ремонт отличается от текущего масштабами и значительностью производимых работ. 

Текущий ремонт транспортного средства включает в себя комплекс организационно-технических мероприятий с целью устранения неисправностей (восстановления работоспособности) элементов, оборудования для поддержания эксплуатационных показателей объекта.

Капитальный ремонт транспортных средств предназначен для устранения неисправности, агрегатов и узлов, в том числе базовых. Капремонт производится на специализированных ремонтных предприятиях с полной разборкой объекта ремонта, включает дефектацию, восстановление или замену составных частей, сборку, регулировку, испытание.

В силу п. 2.3.7 ГОСТ 18322-2016 «Межгосударственный стандарт. Система технического обслуживания и ремонта техники. Термины и определения», введенного в действие приказом Росстандарта 28.03.2017 № 186-ст (далее – ГОСТ 18322-2016), капитальный ремонт это плановый ремонт, выполняемый для восстановления исправности и полного или близкого к полному ресурса объекта с заменой или восстановлением любых его частей, включая базовые.

Текущий ремонт – плановый ремонт, выполняемый для обеспечения или восстановления работоспособности объекта и состоящий в замене и/или восстановлении отдельных легкодоступных его частей (п. 2.3.9 ГОСТ 18322-2016).

В соответствии с ГОСТ Р 59483-2021 «Национальный стандарт Российской Федерации. Колесные транспортные средства. Термины и определения», утвержденным и введенным в действие приказом Росстандарта от 13.05.2021 № 344-ст, базовая деталь – деталь, являющаяся основой, на которой или внутри которой монтируются другие детали при сборке узла или агрегата, с которой обычно начинается сборка изделия.

Пунктом 240 ГОСТ Р 59483-2021 установлено, что блок цилиндров двигателя – базовая деталь поршневого двигателя, внутри которой располагаются его рабочие цилиндры. 

Согласно п. 274 ГОСТ Р 59483-2021 головка блока – элемент конструкции поршневой машины, общий для всего блока цилиндров, являющийся совокупностью головок цилиндров.

Ввиду чего, головка блока цилиндра и блок цилиндров двигателя являются базовыми деталями двигателя.

Из актов выполненных работ ООО «Мотортехнология-В» усматривается, что был произведен ремонт головок блока цилиндров и блока цилиндра, которые являются базовыми деталям двигателя, следовательно, произведен капитальный ремонт двигателя.

В ходе судебного разбирательства, а также в заявлении, поданном в суд, учреждение ссылалось на то, что согласно контракту на оказание услуг по техническому обслуживанию и ремонту автомобилей муниципальное казенное учреждение «Автобаза администрации городского округа город Воронеж» производит диагностику и дефектацию узлов и агрегатов автомобилей с документальным оформлением для их последующего ремонта, замены или демонтажа. При выявлении неисправности в двигателе внутреннего сгорания данная запасная часть разбирается на составляющие детали, детали, требующие ремонта, направляются ООО «Мотортехнология-В» для дальнейшего восстановления.

Поэтому довод заявителя о том, что ООО «Мотортехнология-В» не производит полную разборку двигателя, а производит лишь механическую обработку деталей, что является текущим ремонтом двигателя, подлежит отклонению, поскольку в адрес ООО «Мотортехнология-В» поступают детали уже после разборки двигателя.

Ссылки на ГОСТ 10150-2014 «Межгосударственный стандарт. Двигатели внутреннего сгорания поршневые. Общие технические условия», введенный в действие приказом Росстандарта от 11.08.2015 № 1128-ст (далее - ГОСТ 10150-2014), не могут быть учтены, поскольку в данном ГОСТе указано, что настоящий стандарт распространяется на судовые, тепловозные и промышленные поршневые двигатели внутреннего сгорания, работающие на жидком и/или газообразном топливе (далее – двигатели), в том числе конвертированные. Настоящий стандарт не распространяется на двигатели многотопливные и малотоксичные, двигатели для спасательных шлюпок, а также на двигатели, используемые для привода тракторов, сельскохозяйственных машин, автомобилей, самолетов. Таким образом, ГОСТ 10150-2014 не распространяется на транспортные средства, ремонт которых был произведен для заявителя (автомобили).

Судами первой и второй инстанций ставился на обсуждение сторон вопрос о назначении судебной экспертизы в части данного вопроса. Вместе с тем, стороны не воспользовались правом на подачу ходатайства о назначении судебной экспертизы по делу. 

Ввиду указанного обстоятельства, оценка требований и возражений сторон была осуществлена судами с учетом положений статьи 65 АПК РФ о распределении бремени доказывания, исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (п. 3 постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе»).

Для определения того, относятся ли работы, указанные в заявках на выполнение работ, к капитальному ремонту судом области был сделан запрос производителю двигателей, которые были отремонтированы – АО «Ульяновский моторный завод». 

В поступившем в материалы дела ответе от 11.04.2024, АО «Ульяновский моторный завод» сообщает, что услуги, обозначенные в деле, относятся к капитальному ремонту двигателя, если на двигателе производились услуги, в т.ч. БЦ УМЗ А274 или БЦ УМЗ-4216, или БЦ УАЗ-4216 (т. 15 л.д. 66). Согласно заявкам-сметам на ремонт (т. 15 л.д. 68 – 119) ремонт производился БЦ УМЗ-4216 и БЦ УМЗ А274, в связи с чем, суд области пришел к обоснованному выводу о том, что работы, произведенные в рамках контрактов, являются капитальным ремонтом, значит, БУЗ ВО «ВССМП» допустило нецелевое расходование денежных средств.

Вместе с тем, из материалов дела следует, что контракт от 20.10.2021 № Ф.2021.0131200001021008991 был расторгнут сторонами на основании соглашения о расторжении контракта от 18.05.2022, пунктом 2 которого предусмотрено, что на момент расторжения стороны исполнили свои обязательства на сумму 294 783 руб. 10 коп. При этом на основании платежных поручений от 08.02.2022 № 68201, от 31.01.2022 № 40087, от 08.02.2022 № 68220, от 08.02.2022 № 68239, от 08.02.2022 № 68280, от 08.02.2022 № 68302, от 08.02.2022 № 68325, от 08.02.2022 № 68265, от 01.04.2022 № 225841 на общую сумму 273 733 руб. 10 коп. БУЗ ВО «ВССМП» оплатило ООО «Мотортехнология-В» работы по ремонту двигателей из средств ОМС, следовательно, вывод фонда о том, что БУЗ ВО «ВССМП» в 2022 году использовало не по целевому назначению 278 950 руб., является неправомерным.   

Таким образом, по данному эпизоду БУЗ ВО «ВССМП» допустило нецелевое использование денежных средств в размере 273 733 руб. 10 коп., а не 278 950 руб.

Согласно обжалуемым акту и требованию, за нецелевое использование средств ОМС учреждению начислен штраф в размере 411 079 руб. 44 коп.  

В рассматриваемом случае заявитель знал об особом публичном предназначении средств ОМС, а также о своей обязанности обеспечивать их целевое использование, вместе с тем, допустил их нецелевое использование. Поэтому установление ответственности медицинских организаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 9 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ), не может рассматриваться как нарушение (ущемление) прав медицинской организации.

Федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, в ч. 9 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ установил специальную ответственность за нецелевое расходование указанных средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование, а также установил размер ответственности для медицинских организаций, нарушающих предусмотренный порядок расходования соответствующих средств. Такая ответственность, в силу отсутствия специальных законодательных оговорок, применяется в равной мере ко всем медицинским организациям, виновным в нецелевом расходовании средств ОМС.

В определении № 1648-О от 24.10.2013 Конституционный Суд Российской Федерации пришел к выводу, что установление ответственности медицинских организаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медицинских организаций.

При этом размер штрафа зависит от размера средств, израсходованных нецелевым образом. Как отмечал Конституционный Суд Российской Федерации, федеральный законодатель в рамках предоставленных ему Конституцией Российской Федерации (статья 71, пункты «а», «в»; статья 72, пункты «б», «ж» части 1 и статья 76, части 1 и 2) дискреционных полномочий в целях защиты прав и свобод человека и гражданина, обеспечения законности, правопорядка, государственной и общественной безопасности, а также в иных конституционно значимых целях не только вправе, но и обязан использовать все доступные средства, включая установление ответственности за те или иные деяния (постановление от 14.07.2015 № 20-П).

Требование об уплате штрафа, изложенное в акте и в требовании, соответствует положениям ФЗ № 326-ФЗ в части 410 557,75 руб. (411 079,44 -  ((278 950 – 273 733,10) х 10 %)). 

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу ч. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного суд правомерно признал недействительными акт от 09.12.2022 и требование от 28.12.2022 в части восстановления/возврата средств ОМС в сумме 5 216 руб. 90 коп., а также начисления штрафа на сумму 521 руб. 69 коп., отказав в удовлетворении остальной части требований. 

БУЗ ВО «ВССМП» просило снизить размер штрафа в связи с социальной значимостью учреждения, а также его тяжелым материальным положением. 

Как следует из правовой позиции, содержащейся в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам.

В связи с чем, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, предусмотренная частью 9 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения.

Поэтому при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Принимая решение об изъятии со счета средств ОМС, учреждение заведомо знало о неправомерности своих действий и о негативных правовых последствиях таких действий (привлечение к ответственности в виде штрафа).

Использование полученных средств на текущие нужды заявителя при оказании медицинской помощи в рамках ОМС предполагает их направление в процессе осуществления медицинской деятельности исключительно на цели, соответствующие условиям выделения средств, а отвлечение таких средств на иные цели и на другие счета препятствует этому, что влечет снижению качества оказываемой медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, и является недопустимым.

Каких-либо исключительных обстоятельств, позволяющих не исполнять требование закона, устанавливающего обязанность по соблюдению целевого расходования средств ОМС, не установлено.

Проанализировав материалы дела, определив отсутствие доказательств тяжелого материального положения учреждения, суд области пришел к справедливому выводу о том, что штрафная санкция в рассматриваемом случае не может быть снижена исходя из доказанности установления факта использования медицинской организацией средств ОМС не по целевому назначению.

Требование фонда об уплате медицинской организацией штрафа за использование средств ОМС не по целевому назначению в размере 10 % от суммы средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, основано на императивной норме, установленной частью 9 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ.

Каких-либо исключительных случаев, при которых может быть установлен иной размер, законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не содержит. 

Поскольку размер штрафа, на уплате которого настаивает фонд (10 %), закреплен нормой части 9 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ, то есть, установлен законом, а не определен ТФОМС Воронежской области по своему усмотрению, доводы медицинской организации о том, что указанный размер штрафных санкций не соответствует принципам справедливости и соразмерности, не могут быть признаны обоснованными. 

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлениях Арбитражного суда Центрального округа от 04.03.2024 по делу № А23-9885/2022, от 26.09.2023 по делу № А36-10579/2022.

Таким образом, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным.

Доводы заявителя апелляционной жалобы не могут быть признаны состоятельными по вышеуказанным основаниям.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Указанная норма АПК РФ закрепляет общее правило о бремени доказывания. Содержание данного правила определяется действием принципа состязательности в арбитражном процессе. 

Последствием неисполнения этой юридической обязанности (непредставление доказательств) может стать принятие судебного акта, который не будет соответствовать интересам стороны, не представившей доказательства в полном объеме.

Заявителем жалобы не представлено достаточных и достоверных доказательств, опровергающих выводы суда первой инстанции по существу спора.

На стадии рассмотрения апелляционной жалобы, явившийся представитель БУЗ ВО «ВССМП», на вопрос суда относительно размера снижения штрафа указал на необходимость его снижения до 0 рублей, т.е. полного освобождения от уплаты за нецелевое использование денежных средств, при этом как уже указывалось ранее, факт нецелевого использования денежных средств опроверг.

Между тем, такое освобождение от ответственности за нецелевое использование денежных средств, противоречит правовой природе ответственности, наступающей за ненадлежащее исполнение положений действующего законодательства.

Указанный правовой подход нашел свое отражение в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 28.08.2024 по делу № А56-10443/2023. 

Каких-либо доводов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на оценку законности и обоснованности обжалуемого решения либо опровергали выводы арбитражного суда области, жалоба не содержит. 

Доводы заявителя сводятся к несогласию с установленными в решении суда обстоятельствами и их оценкой, однако иная оценка заявителем этих обстоятельств не может служить основанием для отмены принятого судебного акта.

Нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта арбитражного суда первой инстанции в любом случае, судом первой инстанции не нарушены.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя и им оплачены.

Излишне уплаченная по платежному поручению № 436332 от 11.06.2024 государственная пошлина в размере 1 500 руб. подлежит возврату БУЗ ВО «ВССМП» из федерального бюджета в установленном порядке с выдачей справки.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 АПК РФ,  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Воронежской области от 03.06.2024 по делу № А14-964/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья                                                         А.А. Пороник

 

Судьи                                                                                          Т.И. Капишникова

 

П.В. Донцов