АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12988/2020

г. Кострома

15 апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 апреля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 15 апреля 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, приведении протокола секретарем ФИО1, после перерыва ФИО2, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» о взыскании 67787 руб. 99 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, 

третьи лица: ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника», ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.», ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1», ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница», ОГБУЗ «Островская центральная районная больница», ОГБУЗ «Костромская областная станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф»

при участии в судебном заседании:

от ответчика: ФИО3, доверенность от 21.10.2020 № 113/20, паспорт, 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд, истец) обратился в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области (далее - Общество, ответчик, СМО) о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 67787 руб. 99 коп.

Третьи лица, истец явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте рассмотрения дела извещены (почтовые уведомления в деле). От истца поступило ходатайство о рассмотрении дела без его участия.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 13.04.2021 г. до 14.04.2021 г.

После перерыва истец, третьи лица также не явились. 

В соответствии с частями  3, 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия истца, третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.11.2018 № 13.

Согласно договору Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 4.11 договора установлено, что Фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок № 230).

Приложением № 8 к указанному Порядку утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществил контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

На основании приказов директора Фонда от № 1056, от 18.12.2017 № 1131, от 28.12.2017 № 1172; от 11.01.2018 № 13; oт 11.01.2018 № 14; от 10.04.2018 №№ 330, 331; от 18.05.2018 № 453; от № 438; от 26.11.2018 № 1098 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по актам ЭКМП СМО, первично проводившего экспертизы в медицинских организациях.

По результатам повторных экспертиз Фондом составлены акты реэкспертизы от 22.01.2018 №5; от 14.02.2018 № 10; от 16.02.2018 № 11; от 18.05.2018 №№ 56, 57, 61, 73; от 26.06.2018 № 118; от 27.06.2018 №№ 121, 122, 123; от 25.12.2018 № 370, согласно которым выявлены нарушения. По актам реэкспертиз Фондом составлены заключения, которыми возражения СМО неприняты, акты реэкспертиз оставлены в редакции Фонда.

За допущенные нарушения Обществу начислены штрафы в общем размере 67787 руб. 99 коп.

С иском о взыскании Фонд обратился в арбитражный суд.

В связи с добровольной уплатой ответчиком штрафа после обращение с иском в суд (платежное поручение № 2430 от 28.09.2020 г.) в размере 13299,14 руб., в том числе: в сумме 1135,49 руб. акт РеЭКМП № 56 от 18.05.2018 г., в сумме 1761,54 руб. акт РеЭКМП №57 от 18.05.2018 г., в сумме 4930,17 руб. акт РеЭКМП № 61 от 18.05.2018, в сумме 217,89 руб. акт РеЭКМП № 73 от 18.05.2018, в сумме 474,75 руб., акт РеЭКМП № 118 от 26.06.2018, в сумме 4779,30 руб. акт РеЭКМП № 370 от 25.12.2018 г. истец уменьшил размер исковых требований с 67787,99 руб. до 54485,85 руб.

Ответчик представил отзыв, исковые требования в части взыскания штрафа в размере 54485, 85 руб. не признает.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениям, предусмотренным частью 2 статьи 9, частями 3 и 4 статьи 65 АПК РФ, лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга и обязаны раскрыть доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, заблаговременно, до начала судебного разбирательства, учитывая при этом, что они несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими соответствующих процессуальных действий.

В соответствии с частями 1- 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что со держащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

На основании частей 48, 49 Порядка, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленные финансовые санкции в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, на основании приказов директора Фондаот № 1056, от 18.12.2017 № 1131, от 28.12.2017 № 1172; от 11.01.2018 № 13; oт 11.01.2018 № 14; от 10.04.2018 №№ 330, 331; от 18.05.2018 № 453; от № 438; от 26.11.2018 № 1098 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по актам ЭКМП ответчика, первично проводившего экспертизы в медицинских организациях.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены акты реэкспертизы от 22.01.2018 №5; от 14.02.2018 № 10; от 16.02.2018 № 11; от 18.05.2018 №№ 56, 57, 61, 73; от 26.06.2018 № 118; от 27.06.2018 №№ 121, 122, 123; от 25.12.2018 № 370, согласно которым выявлены следующие нарушения допущенные СМО:

1. Акт реэкспертизы № 5 от 22.01.2018 (том 1 листы дела 72-73).

Как следует из материалов дела, ответчиком (СМО) была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «Костромская областная станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф».

СМО был выявлен 1 случай нарушения, допущенный при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи по кодам нарушений 4.2, 3.2.3.

Как указывает ответчик, зкспертиза проводилась СМО по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи, в результате чего пациент умер. Экспертом качества медицинской помощи СМО было выявлено нарушение при оказании скорой медицинской помощи: по причине недооценки анамнеза пропущено обострение язвенной болезни, осложненное кровотечением, проведено неверное лечение (в т. ч. обезболивание).

В соответствии с инструкцией по применению триналгина «Применять препарат для купирования острых болей в животе до выяснения их причин недопустимо». По мнению эксперта СМО, проведенное лечение могло спровоцировать кровотечение из язвы и затушевать картину перфорации полого органа.

Вышеизложенное не позволяет сделать вывод о том, что медицинская помощь, оказанная пациенту, не повлияла на состояние его здоровья. Вывод эксперта СМО о том, что оказание скорой медицинской помощи 12.11.2016г. создало у пациента риск прогрессирования имеющегося заболевания и риск развития нового заболевания, было фактически подтвержден историей болезни этого пациента, экстренно госпитализированного этой же бригадой скорой медицинской помощи в стационар (Ухудшение состояния пациента подтверждено материалами истории болезни стационара: с опозданием установлен диагноз «Острая язва двенадцатиперстной кишки с прободением», проведение лапаротомии, длительная И В Л).

Фондом была проведена реэкспертиза и установлено следующее. 

К экспертизе была представлена карта вызова скорой медицинской помощи от 12 ноября 2016 № 3392. Выставлен диагноз: К 81.0. Острый калькулезный холецистит. Желчекаменная болезнь.

1) не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2.

Согласно приложению №8 Инструкция по заполнению учетной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»:

в пункте 23 выставляется диагноз и его код по МКБ-10, установленный врачом (фельдшером) в результате опроса и осмотра больного;

в пункте 24 - осложнения (соответствующая позиция отмечаются знаком «V»)»;

рубрификация диагноза в карте вызова СМП не обязательна.

По результатам проведенной реэкспертизы диагноз: К 81.0. Острый калькулезный холецистит. Желчекаменная болезнь был выставлен на основании данных опроса и осмотра больного. На момент осмотра осложнений не выявлено. Рубрификация диагноза в карте вызова СМП не обязательна к исполнению.

В связи с выше изложенным, нарушения по коду дефекта 4.2., выявленные СМО, не подтверждены.

2) код дефекта 3.2.3 переквалифицирован в код дефекта 3.2.1.

Вызов к пациенту обслуживала общепрофильная бригада в составе 2-х фельдшеров. Повод к вызову: боль в животе. В соответствии с приказом от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» повод к вызову: боль в животе относится к категории экстренных. По данному профилю норматив прибытия бригады скорой медицинской помощи не должен превышать 20 минут. В данной ситуации 35 минут, в связи с чем выставлен код дефекта 3.2.1 несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Ответчик указывает, что в соответствии с п.6 Приложения №2 к приказу от 20 июня 2013года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности населенного пункта места проживания пациента К. (д. Василево Костромского района время доезда из г. Костромы 58 мин -39 км) в соответствии с территориальной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Таким образом, прибытие бригады скорой медицинской помощи в течение 35 мин. с момента вызова произошло в пределах норматива доезда с учетом транспортной доступности местонахождения пациента, поэтому доводы Фонда по акту реэкспертизы № 5 от 22.01.20218г. о применении по спорному случаю оказания скорой медицинской помощи кода дефекта 3.2.1. за нарушение норматива времени доезда выездной бригады СМП не состоятельны.

Вместе с тем, доказательства, подтверждающие данные доводы в части наличия оснований для корректировки времени доезда скорой помощи с учетом транспортной доступности населенного пункта места проживания пациента, не представлены.

Ответчик также не согласен выводом эксперта Фонда о недооценке анамнеза и пропуска обострения язвенной болезни, осложненное кровотечением и проведение неверного лечения.

Вместе с тем, как следует из заключения по акту реэкспертизы от 22.01.2018 г. № 5 (том 21 листы дела 74-75) и что признается судом обоснованным, в соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите (Утверждены на заседании Правления Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани): «специфическими симптомами острого холецистита являются: симптом ФИО4 - ФИО5, симптом Кера, симптом ФИО6, симптом Мерфи. Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем -• по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 -72 часа от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста».

Симптомы ФИО5, Кера, Мерфи описаны в карте вызова как положительные. Сам пациент предъявлял жалобы на боли в правом подреберье.

В анамнезе есть указания на язвенную болезнь желудка и 12 п. кишки с 1981 года. Так же в карте вызова есть указания на рвоту, характер её описан как не приносящий облегчения, однако отсутствуют указания на примеси типа «кофейной гущи», следовательно, невозможно утверждать, что бригада скорой медицинской помощи при оказании помощи пациенту пропустила обострение язвенной болезни, осложненное кровотечением.

В соответствии с указанными клиническими рекомендациями: «Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Основная задача скорой медицинской помощи при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». Нужно обеспечить венозный доступ. Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата. На догоспитальном этапе не должны применяться наркотики и антибиотики». Данные препараты больному не применялись.

Пациент был доставлен в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №2» в 23 час. 33 мин., то есть через 57 мин. от момента приезда бригады к пациенту. На догоспитальном этапе помощь была оказана в соответствии со Стандартом оказания скорой медицинской помощи при остром животе, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №14 Юн, с учетом клинических рекомендаций по скорой медицинской помощи при остром холецистите.

В инструкции по применению препарата «тринальгин» указано:

Показания: Болевой синдром при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов: почечная колика, спазм мочеточника и мочевого пузыря; желчная колика; дискинезия желчевыводящих путей;

постхолецистэктомический синдром; кишечная колика; хронический колит; альгодисменорея; заболевания органов малого таза.

Противопоказания: выраженная печеночная и/или почечная недостаточность; угнетение костномозгового кроветворения; дефицит глюкозо-фосфатдегидрогеназы; тахиаритмия; тяжелая стенокардия;

декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; коллапс; закрытоугольная глаукома; гиперплазия предстательной железы (с клиническими проявлениями); кишечная непроходимость; мегаколон; беременность (особенно I триместр и последние 6 нед.); период лактации; детский возраст до 3 мес. или масса тела менее 5 кг (для в/в введения); детский возраст до 5 лет (для таблеток); повышенная чувствительность (в т.ч. к производным пиразол она).

С осторожностью: почечная/печеночная недостаточность; бронхиальная астма; склонность к артериальной гипотензии; повышенная чувствительность к НПВС; крапивница или острый ринит, спровоцированные приемом ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС.

Ни одного из противопоказаний к применению тринальгина в карте вызова скорой медицинской помощи не отмечено, поэтому нельзя делать вывод, что применение данного препарата могло спровоцировать кровотечение язвы и затушевать картину перфорации полого органа.

С учетом данных разъяснений, суд приходит к выводу, что возражения СМО Фондом обоснованно не приняты, а финансовые санкции по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22.01.2018 № 5 в отношении страховой медицинской организации в размере 576,36 руб. оставлены в силе.

Таким образом, суд приходит к выводу о доказанности наличия дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2016 год от 14.01.2017 года), допущенных медицинской организацией по коду 3.2.3, невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). СМО применила коэффициент 0,4 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 768.48 руб. (1921,2*0,4), из них: уменьшение оплаты - 768.48 руб. - код дефекта переквалифицирован в код дефекта 3.2.1, по которому применяется коэффициент 0,1. Учитывая, что к МО применяется коэффициент ОД уменьшение оплаты по коду 3.2.1 в сумме 192,12 руб.: из них: уменьшение оплаты - 192,12 руб., подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 576,36 руб. (768,48-192,12).

Нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе:

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, согласно договору от «01» ноября 2015 г. № 0Зф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5. «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сумме 576,36 руб.

При указанных обстоятельствах финансовые санкции к СМО в размере 576,36 руб., являются законными и обоснованными.

2. Акт реэкспертизы № 10 от 14.02.2018 (том 1 листы дела 65-69).

Как следует из материалов дела, ответчиком (СМО) была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в МО и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, и по результатам которой СМО составлен акт экспертизы.

Фондом была проедена реэкспертиза и выявлены нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе: не выявление дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании организации медицинской помощи, при организации и проведении ЭКМП, согласно - договора от "01" ноября 2015 г. № ОЗф/2015, приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе», подпункта 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, применяется:

- в 5 случаях (Таб.2.1, стр. 26-30) финансовые санкции не применяются, т.к. по кодам выявленных дефектов уменьшения оплаты не производится.

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, согласно договору от «01» ноября 2015 г. № ОЗф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи составляет в сумме 1273.65 руб. (545.85+545.85+181.95).

Финансовые санкции к СМО - 1273,65 руб., из них: штраф 1273,65 руб.

Ответчик указывает, что по акту реэкспертизы Фонда № 10 от 14.02.2018г. по страховым случаям гр. таблицы п.п. 13-27 финансовые санкции в сумму исковых требований не входят, поскольку финансовые санкции, по кодам дефектов, выявленных Фондом по акту реэкспертизы №10 по этим страховым случаям, идентичны по размеру финансовых санкций, примененных СМО по данным случаям первично. В отношении позиции Фонда по проверенным случаям 13-27 СМО считает, что утверждение специалиста Фонда о некорректности применения СМО к МО кода дефекта 4.2. одновременно с кодом дефекта 3.2.1. при проведении экспертизы качества медицинской помощи основано не на нормативных документах, а на субъективном мнении специалиста Фонда.

Возражения Фонда по гр. п. 28 таблицы (сумма штрафа 545,85 рублей) по акту реэкспертизы Фонда № 10 от 14.02.2018г. подтверждают, что в карте вызова скорой медицинской помощи № 22 (№ полиса ОМС 4455640883000031), сроки лечения 01.01.2017г. с диагнозом 111.9. имеются записи о применении при оказании скорой медицинской помощи лекарственных препаратов анальгин, трамадол, коргликон. На то, что лечение пациента с острым коронарным синдромом(ОКС) не соответствует стандарту медицинской помощи при ОКС (приказ Минздрава России от 05.07.2016г. № 456н) — анальгин, трамадол, коргликон не входят в данный стандарт, указывают в экспертных заключениях эксперт СМО и эксперт Фонда. Тем самым эксперт Фонда подтверждает, что имело место нарушение при оказании скорой медицинской помощи по коду дефекта 3.3.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи(уменыпения оплаты медицинской помощи) а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению о реализации программы обязательного медицинского страхования на 2017г. от 18.01.2017г.)- далее Перечень: выполнение непоказанных. не регламентированных стандартом медицинской помощи мероприятий, которое создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, или создало риск возникновения нового заболевания.

В данном случае экспертом Фонда дана неправильная оценка нарушений качества оказанной медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1. Перечня.

Возражения Фонда по гр. п. 29 таблицы (сумма штрафа 545,85 рублей) по акту реэкспертизы Фонда № 10 от 14.02.2018г. подтверждают, что в карте вызова скорой медицинской помощи № 235 (№ полиса ОМС 4451910837000146), сроки лечения 16.01.2017г. с диагнозом 120.0 имеются записи о применении при оказании скорой медицинской помощи лекарственных препаратов: анальгин, папаверин. На то, что лечение пациента с острым коронарным синдромом(ОКС) не соответствует стандарту медицинской помощи при ОКС ( приказ Минздрава России от 05.07.2016г. № 456н) - анальгин, папаверин не входят в данный стандарт, указывают в экспертных заключениях эксперт СМО и эксперт Фонда. В своем ЭЗ эксперт Фонда указывает «нельзя смешивать раствор анальгина с другими лекарственными средствами в одном шприце по причине лекарственной несовместимости (инструкция по применению). Экспертом СМО отмечается в экспертном заключении, что в инструкции по применению «анальгина» указано: с осторожностью - при ИБС(коронарной болезни сердца), то есть для пациента был создан риск применением препарата «анальгин».

Указанные обстоятельства подтверждают, что имело место нарушение при оказании скорой медицинской помощи по коду дефекта 3.2.3.

В данном случае экспертом Фонда дана неправильная оценка нарушений качества оказанной медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1. Перечня.

Возражения Фонда по гр. п. 30 таблицы (сумма штрафа 181,95 рублей) по акту реэкспертизы Фонда № 10 от 14.02.2018г. подтверждают, что в карте вызова скорой медицинской помощи № 563 (№ полиса ОМС 4493899785000036), сроки лечения 12.02.2017г. с диагнозом J45.8 имеются записи о применении при оказании скорой медицинской помощи лекарственного препарата «супрастин». На то, что лечение пациента с бронхиальной астмой не соответствует стандарту медицинской помощи при бронхиальной астме (приказ Минздрава России от от 20.12.2012г. № 1086н) - «супрастин» не входит в данный стандарт, указывают в экспертных заключениях эксперт СМО и эксперт Фонда. В заключении эксперта Фонда сделана ссылка на отсутствие показаний для совместного применения супрастина с дексаметазоном, т.е. имелось в виду аналогичное действие препаратов - противоаллергическое, при этом не было принято во внимание отсутствие показаний для его применения при астме. Кроме того, в инструкции к применению лекарственного препарата «супрастин» прописано: противопоказан при остром приступе бронхиальной астмы. Поэтому, в данном страховом случае имело место нарушение при оказании скорой медицинской помощи по коду дефекта 3.3.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению о реализации программы обязательного медицинского страхования на 2017г. от 18.01.2017г.)-выполнение непоказанных. не регламентированных стандартом медицинской помощи мероприятий, которое создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, или создало риск возникновения нового заболевания(т.е. применен препарат «Супрастин», который не предусмотрен стандартом медицинской помощи при бронхиальной астме и противопоказан при таком заболевании согласно инструкции к применению).

В данном случае экспертом Фонда дана неправильная оценка нарушений качества оказанной медицинской помощи исключительно по коду дефекта 3.12. Перечня.

Оценив данные доводы ответчика, суд приходит к следующему. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, по акту № 10 от 14.02.2018 идентичные доводы СМО рассматривались в рамках рассмотрения разногласий и дано заключение.

Выводы по акту реэкспертизы были основаны на экспертных заключениях внештатного эксперта качества медицинской помощи по профилю «скорая медицинская помощь» ФИО7, имеющей высшую квалификационную категорию, включенной в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ивановской области, и соответствуют выводам эксперта Фонда.

Возражения по п. 13-27 Акта реэкспертизы не приняты, т.к. по кодам выявленных и примененных дефектов СМО и кодам подтвержденных и неподтвержденных дефектов ТФОМС Костромской области, санкции идентичны. По Акту реэкспертизы ЭКМП от 14.02.2018 № 10, по указанным случаям финансовые санкции к СМО не выносились, и не входят в оспариваемую сумму штрафных санкций к СМО по Акту.

Код дефекта 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (В ред. приказа ФОМС от 22.02.2017 № 45.)», в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года), некорректно применять с кодом дефекта 3.2.1. «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», когда экспертом проведена оценка качества оказанной медицинской помощи.

Возражения по п. 28 Акта реэкспертизы не приняты на основании того, что в карте вызова скорой медицинской помощи № 22 (№ полиса ОМС 4455640883000031), сроки лечения 01.01.2017 с диагнозом 120.0, имеются нарушения при оказании медицинской помощи, и экспертом Фондауказано, что «нельзя смешивать раствор Анальгина с другими лекарственными средствами в одном шприце по причине лекарственной несовместимости (инструкция по применению). Лечение пациента не соответствует стандарту при ОКС (приказ МЗ РФ от 05 июля 2016 г. № 456н), анальгин, трамадол, коргликон не входят в данный стандарт», и вынесено заключение, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года): код дефекта 3.2.1. - ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В данном случае экспертом Фонданарушения рассмотрены (дана оценка) по коду 3.2.1. — обоснованно. Код дефекта 3.3.2. применен СМО необоснованно.

Возражения по п. 29 Акта реэкспертизы не приняты, так как в карте вызова скорой медицинской помощи № 235 (№ полиса ОМС 4451910837000146), сроки лечения 16.01.2017 с диагнозом 120.0, имеются нарушения при оказании медицинской помощи, и экспертом Фондауказано, что «нельзя смешивать раствор Анальгина с другими лекарственными средствами в одном шприце по причине лекарственной несовместимости (инструкция по применению). Лечение пациента не соответствует стандарту при ОКС (приказ МЗ РФ от 05 июля 2016 г. № 456н), анальгин, папаверин не входят в данный стандарт», и вынесено заключение, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года): код дефекта 3.2.1. - ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В данном случае экспертом Фонданарушения рассмотрены (дана оценка) по коду 3.2.1. - обоснованно. Код дефекта 3.2.3. применен СМО необоснованно.

Возражения по п. 30 Акта реэкспертизы суд признает несостоятельными. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, в карте вызова скорой медицинской помощи № 563 (№ полиса ОМС 4493899785000036), сроки лечения 12.02.2017 с диагнозом J45.8, имеются нарушения при оказании медицинской помощи, и экспертом Фонда указано, что «не указана доза беродуала. Лечение пациента не соответствует стандарту при бронхиальной астме (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1086н), супрастин, не входит в данный стандарт, применение его с дексаметазоном не показано». В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года): код дефекта 3.12. -необоснованное назначение лекарственной терапии: одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. В данном случае экспертом Фонда нарушения рассмотрены (дана оценка) по коду 3.12. - обоснованно. Код дефекта 3.3.2. применен СМО необоснованно.

При указанных обстоятельствах суд признает доказанным наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа.

3. По Акту реэкспертизы № 11 от 16.02.2018 (том 1 листы дела 59-62).

 Экспертным заключением установлены нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе: не выявление дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании организации медицинской помощи, при организации и проведении ЭКМП, согласно договора от "01" ноября 2015 г. № 03ф/2015, приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, пункта 11 «Нарушение деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе», подпункта 11.1 «не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, применяется:

- в 6 случаях (Таб.2.1, стр. 1-4,7-8) финансовые санкции не применяются, т.к. по кодам выявленных дефектов уменьшения оплаты не производится.

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, согласно договору от «01» ноября 2015 г. № ОЗф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: в 26 случаях в сумме 6550.20 руб. (727,80*2сл.+545,85*2сл.+181,95*22сл.).

Финансовые санкции к СМО - 6550,20 руб., из них: штраф 6550,20 руб.

Ответчик с данными выводами Фонда не согласен. 

В возражениях Фонда от 16.03.2021 по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11 графы п.п. 9-30 таблицы (сумма штрафных санкций - 4 002,9 рублей) в отношении применения экспертом СМО по данным спорным случаям кода дефекта 4.2. Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)» указано о неправомерности применения указанного кода дефекта. Одновременно экспертом Фонда не оспаривается, что во всех экспертных случаях выявлены нарушения медицинской организацией Приказа МЗ и СР от 02.12.2009г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» а именно: диагноз не закодирован по МКБ -10, так как в картах вызова отсутствует строка для заполнения МКБ-10, в карте вызова СМП отсутствуют, и соответственно не заполнены МО графы "начало транспортировки больного", "прибытие в медицинскую организацию", "окончание вызова", "время, затраченное на выполнение вызова", в некоторых проверяемых случаях и экспертом Фонда и экспертом СМО в экспертных заключениях указано на другие нарушения, допущенные медицинской организацией при заполнении карты вызова скорой медицинской помощи - «абсолютно не информативный анамнез», «не верно указаны цифры АД после лечения», а также на нарушение порядка назначения лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н - «не указан путь введения лекарственных препаратов»- (страховые случаи п.п. 9, 15, 25, 26, 27, 28, 29 в таб. 2.1 Акта реэкспертизы Фонда) Пояснений и доказательств в обоснование своей позиции Фондом не представлено ни в заключении от 30.03.2018г. № 1290 по результатам рассмотрения протокола разногласий СМО по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11, ни в возражениях на отзыв Ответчика от 16.03.2021г. При этом не вызывает сомнений то обстоятельство, что указанные нарушения (дефекты оформления карт вызова скорой медицинской помощи) действительно не позволяют оценить эксперту качества медицинской помощи при проведении экспертных мероприятий объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи в необходимом объеме.

В возражениях от 16.03.2021 по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11 графа по проверенному случаю оказания скорой медицинской помощи п. 5 таблицы (карта вызова СМП № 383, № полиса ОМС 4453420876000179, сроки лечения 09.03.2017г., диагноз J45.9, сумма штрафных санкций 727,8 рублей) Фонд подтверждает, что экспертом Фонда, как и экспертом СМО выявлены нарушения медицинской организацией Приказа МЗ и СР от 02.12.2009г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»: не информативный анамнез, диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ-10, и на нарушение порядка назначения лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н - «не указан путь введения эуфиллина, но при этом указано о неправомерности применения Ответчиком кода дефекта 4.2. Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Пояснений в обоснование своей позиции Фондом не представлено.

При оказании скорой медицинской помощи по указанному случаю экспертом СМО выявлены нарушения:

-не проведена кислородотерапия - невыполнение стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. №458н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности"),

-пациентка с обострением бронхиальной астмы не госпитализирована - невыполнение стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе, которым предусмотрена обязательная госпитализация в стационар (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 469н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе".

Эксперт СМО оценил выявленные нарушения по коду дефекта 3.2.3. Перечня «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания». Отклонение выявленного СМО дефекта экспертом Фонда при наличии факта невыполнения стандартов оказания скорой медицинской помощи, и оценка данного спорного случая оказания медицинской помощи как качественного, в возражениях Истца от 16.03.2021 не обосновано.

В возражениях от 16.03.2021 по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11 графа по проверенному случаю оказания скорой медицинской помощи п. 6 таблицы (карта вызова СМП № 752, № полиса ОМС 4476260871000110, сроки лечения 17.05.2017, диагноз 163.9, сумма штрафных санкций 727,80 рублей) подтверждает, что экспертом Фонда, как и экспертом СМО выявлены нарушения медицинской организацией Приказа МЗ и СР от 02.12.2009г. № 942 « Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»: не не указано время прибытия к пациенту, диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ -10, но при этом указано о неправомерности применения Ответчиком кода дефекта 4.2. Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Пояснений в обоснование своей позиции Фондом не представлено.

Кроме того, по указанному случаю экспертом СМО выявлены нарушения: - применен «глицин», который не входит в стандарт оказания медицинской помощи с острым нарушением мозгового кровообращения, не назначены препараты базовой терапии (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения"). Не проведение базовой терапии пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения создает риск прогрессирования имеющегося заболевания, или риск возникновения нового заболевания. Отклонение выявленного СМО дефекта по коду 3.2.3 Перечня «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» экспертом Фонда в экспертном заключении, а также и в представленных возражениях Истца не обосновано.

В возражениях от 16.03.2021 по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11 графа по проверенному случаю оказания скорой медицинской помощи п. 7 таблицы (карта вызова СМП № 1258, № полиса ОМС 4477950829000050, сроки лечения 26.05.2017., диагноз 111.9, сумма штрафных санкций 545,85 рублей) Фонд подтверждает, что экспертом Фонда, как и экспертом СМО выявлены нарушения медицинской организацией Приказа МЗ и СР от 02.12.2009г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»: диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ -10, но при этом указано о неправомерности применения ответчиком кода дефекта 4.2. Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Пояснений в обоснование своей позиции Фондом не представлено.

В карте вызова скорой медицинской помощи № 1258 имеются записи о применении при оказании скорой медицинской помощи лекарственных препаратов папаверина, димедрола. На то, что лечение пациента с гипертензией не соответствует стандарту медицинской помощи при гипертензии (приказ Минздрава России от 05.07.2016г. № 470н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии) - папаверин, димедрол не входят в данный стандарт, указывают в экспертных заключениях эксперт СМО и эксперт Фонда. В то же время, такие лекарственные препараты применены при оказании скорой медицинской помощи в спорном случае, т.е. пациенту выполнены непоказанные лечебные мероприятия, что и предусмотрено кодом дефекта 3.3.2. Перечня: « выполнение непоказанных, не регламентированных стандартом медицинской помощи мероприятий, которое создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, или создало риск возникновения нового заболевания. Отклонение выявленного СМО дефекта и переквалификация его по коду 3.2.1.Перечня экспертом Фонда не аргументированы и в возражениях Фонда от 16.03.2021г. доказательства, обосновывающие указанную позицию Истца отсутствуют.

В возражениях от 16.03.2021 по Акту реэкспертизы Фонда от 16.02.2018г. № 11 графа по проверенному случаю оказания скорой медицинской помощи п. 8 таблицы (карта вызова СМП № 978, № полиса ОМС 4454320893000088, сроки лечения 22.05.2017., диагноз 111.9, сумма штрафных санкций 545,85 рублей) Фонд подтверждает, что экспертом Фонда, как и экспертом СМО выявлены нарушения медицинской организацией Приказа МЗ и СР от 02.12.2009г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»: диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ -10, в графе эффективность не верно указаны цифры АД, но при этом указано о неправомерности применения Ответчиком кода дефекта 4.2. Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Пояснений в обоснование своей позиции Фондом не представлено.

В карте вызова скорой медицинской помощи № 978 имеются записи о применении при оказании скорой медицинской помощи лекарственного препарата дротаверин. На то, что лечение пациента с гипертензией не соответствует стандарту медицинской помощи при гипертензии (приказ Минздрава России от 05.07.2016г. № 470н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии) - дротаверин не входят в данный стандарт, указывают в экспертных заключениях эксперт СМО и эксперт Фонда. В то же время, этот лекарственный препарат применен при оказании скорой медицинской помощи в спорном случае, т.е. пациенту выполнены непоказанные лечебные мероприятия, что и предусмотрено кодом дефекта 3.3.2. Перечня: « выполнение непоказанных. не регламентированных стандартом медицинской помощи мероприятий, которое создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, или создало риск возникновения нового заболевания. 

Оценивая данные доводы ответчика, суд исходит из следующего. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, выводы по акту реэкспертизы были основаны на экспертных заключениях внештатного эксперта качества медицинской помощи по профилю «скорая медицинская помощь» ФИО7, имеющей высшую квалификационную категорию, включенной в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ивановской области, и соответствуют выводам эксперта Фонда.

Возражения по п. 1-4 Акта реэкспертизы не приняты, т.к. по кодам примененных СМО и неподтвержденных дефектов 4.2., и кодам выявленных дефектов 3.2.1. Фонда, санкции идентичны. По Акту реэкспертизы ЭКМП от 16.02.2018 № 11, по указанным случаям финансовые санкции к СМО не выносились, и не входят в оспариваемую Вами сумму штрафных санкций к СМО по Акту.

Возражения по пп. 9-30 Акта реэкспертизы не были приняты. В картах вызова скорой медицинской помощи ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» действительно имеются дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации фельдшером СМП (анамнез не информативный, диагнозы не соответствуют классификации и не закодированы по МКБ 10, не указан путь введения лекарственных средств, в графе эффективность не верно указаны цифры АД, имеет место полипрогмазия, т.е. имеются нарушения требований приказа МЗ и СР РФ от 02.12.2009 № 942), которые отражены в экспертных заключениях эксперта СМО и Фонда. Однако, данные дефекты неправомерно квалифицированы по коду 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (В ред. приказа ФОМС от 22.02.2017 № 45.)». В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Код дефекта 4.2. применен СМО необоснованно.

Возражения по п. 5 Акта реэкспертизы не были приняты. В карте вызова скорой медицинской помощи № 383 (№ полиса ОМС 4453420876000179), сроки лечения 09.03.2017 с диагнозом J45.9, имеются дефекты оформления первичной медицинской документации, и экспертом Фонда указано, что «анамнез не информативный, диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ 10, не указан путь введения эуфиллина», которые, тем не менее, неправомерно квалифицировать по коду 4.2. Код дефекта 4.2. - не подтверждается. Экспертом СМО выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: «не проведена кислородотерапия, пациентка с обострением бронхиальной астмы не госпитализирована», и выставлен код дефекта 3.2.3. Код дефекта 3.2.3. - не подтверждается. Обоснование: в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при астме (приложение к приказу МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1086н), применение кислорода прописано с частотой 0,9 так же и как пульсоксиметрия. В соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ при бронхиальной астме (утверждены Российским респираторным обществом в 2016 году), задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание Sp02 в пределах 93-95%. В карте вызова указано 94%, после оказания помощи - 96%. «Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей» (Руководство ВОЗ по пульсоксиметрии). ЧД с 28 снизилась до 20, эффект от терапии указан как улучшение. В этих же клинических рекомендациях «Дети с тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астмой должны быть доставлены в больницу в срочном порядке». Вопрос о необходимости доставки в стационар данной пациентки не совсем правильный. Следующий вызов СП был только 30.03, то есть, через 20 дней. Таким образом, помощь оказана, по показателям улучшение, не было ухудшения состояния здоровья, или риска прогрессирования. Дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено. Соответственно код дефекта 3.2.3. применен СМО необоснованно.

Возражения по п. 6 Акта реэкспертизы не приняты по следующим основаниям. В карте вызова скорой медицинской помощи № 752 (№ полиса ОМС 4476260871000110), сроки лечения 17.05.2017 г. с диагнозом 163.9 имеются дефекты оформления первичной медицинской документации, и экспертом Фонда отмечено, что «не указано время прибытия к пациенту, диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ 10», которые, тем не менее, неправомерно квалифицировать по коду 4,2. Код дефекта 4.2. - не подтверждается. Экспертом СМО выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: «глицин не входит в стандарт СМП при инсульте, не назначены препараты базовой терапии», и выставлен код дефекта 3.2.3. Код дефекта 3.2.3. - не подтверждается. Обоснование: в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани) «Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента). Направления базисной терапии включают. 1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя менее 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. (У пациентки пульсоксиметрия 99%). 2. Коррекция АД. В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм. рт. ст. У пациентки АД 200/100. 3) Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения. 4. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания. Приказ МЗ РФ от 5 июля 2016 года N 466н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения» предусматривает применения магния сульфата с частотой 0,7, что и было выполнено пациентке. Глицин уменьшает выраженность общемозговых расстройств при ишемическом инсульте, он не может привести к ухудшению в состоянии здоровья пациентки. Тем более не способен вызвать риск прогрессирования заболевания. Таким образом, помощь оказана, по показателям улучшение, не было ухудшения состояния здоровья, или риска прогрессирования, пациентка доставлена в стационар. Дефектов/ нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено. Код дефекта 3.2.3. применен СМО необоснованно.

Возражения по п. 7 Акта реэкспертизы не приняты по следующим основаниям. В карте вызова скорой медицинской помощи № 1258 (№ полиса ОМС 4477950829000050) сроки лечения 26.05.2017 с диагнозом 111.9, имеются нарушения при оказании медицинской помощи, и экспертом Фонда указано, что «диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ 10, лечение пациента не соответствует стандарту при гипертензии (приказ МЗ РФ от 5 июля 2016 года N 470н), анальгин, папаверин, димедрол не входят в данный стандарт», и вынесено заключение, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года): код дефекта 3.2.1. - ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В данном случае экспертом Фонданарушения квалифицированы (дана оценка) по коду 3.2.1. - обоснованно. Код дефекта 3.3.2. применен СМО необоснованно.

Что касается возражений по п. 8 Акта реэкспертизы, в карте вызова скорой медицинской помощи № 978 (№ полиса ОМС 4454320893000088), сроки лечения 22.05.2017 с диагнозом 111.9, имеются нарушения при оказании медицинской помощи, и экспертом Фонда указано: «в графе эффективность не верно указаны цифры АД, диагноз не соответствует классификации и не закодирован по МКБ 10, лечение пациента не соответствует стандарту при гипертензии (приказ МЗ РФ от 5 июля 2016 года N 470н), дротаверин не входят в данный стандарт», и вынесено заключение, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года): код дефекта 3.2.1. - ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В данном случае экспертом Фонданарушения квалифицированы (дана оценка) по коду 3.2.1. -обоснованно. Код дефекта 3.3.2. СМО применен необоснованно.

Таким образом, возражения СМО обоснованно не были приняты. Выводы и предложения акта реэкспертизы от 1602.2018 № 11 обоснованно оставлены в редакции Фонда.

При указанных обстоятельствах суд признает доказанным наличие оснований для применения санкции.

4. По Акту реэкспертизы № 121 от 27.06.2018 (том 1 листы дела 39-40). 

1. Актом реэкспертизы установлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года), допущенные медицинской организацией: по коду 3.2.1. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, СМО применила коэффициент ОД неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 15362,88 руб. (153628,80*0,1), из них: уменьшение оплаты - 15362.88 руб. - код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 15362,88 руб.

2. Нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе:

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, согласно договору от «01» ноября 2015 г. № 03ф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сумме 15362,88 руб.

Финансовые санкции к СМО по пункту 11.5. - 15362,88 руб., из них: штраф 15362,88 руб.

На основании пункта 45 Порядка СМО направила в Фонд разногласия по Акту реэкспертизы, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение об оставлении всех санкций в силе.

Ответчик с данными выводами Фонда не согласен. Как указывает ответчик, в возражениях Фонда от 16.03.2021 по акту реэкспертизы № 121 от 27.06.2018г. (номер полиса ОМС 5058340823000609, период лечения с 02.10 по 13.10.2017г., диагноз 122.0, финансовые санкции в размере: 15 362,88 руб.) изложены претензии Истца к Ответчику по нарушению процедуры проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и порядку применения финансовых санкций. В соответствии с п. 39. приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом Фонда с целью проверки обоснованности и достоверности выводов, сделанных экспертом СМО, первично проводившим экспертизу. Истцом не оспаривается, что акт экспертизы качества медицинской помощи № 403/4 от 20.12.2017г. был направлен на проведение повторной экспертизы в ТФОМС Костромской области. В тексте акта № 403/4 от 20.12.2017г. имеются заключение, выводы эксперта СМО, выставлен код дефекта Перечня 3.2.1. и финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты в сумме 15 362,88 рублей, основанные на выводах экспертного заключения эксперта качества медицинской помощи ФИО8, подтвержденные подписью указанного эксперта (акт № 403/4 от 20.12.2017г. прилагается). При этом Истец не поясняет, каким образом отсутствие экспертного заключения эксперта СМО, помешало эксперту качества медицинской помощи Фонда провести повторную экспертизу и сделать свои выводы по имеющейся медицинской документации и акту экспертизы качества с выводами, основанными на заключении эксперта СМО, проводившего ранее экспертизу по данному случаю оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы по спорному случаю экспертом качества медицинской помощи СМО были выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи в медицинской организации:

«Отсутствует план лечения пациента при поступлении, не выполнена ЭКГ при поступлении, отсутствует согласие пациента на установку ВАБК, установку центрального венозного катетера.

3.10.2017г. в 03 ч. 00 мин., прекращена неинвазивная ИВЛ у больного с левожелудочковой недосточностью при сатурации менее 90%.

Отсутствуют записи в дневниках 03.10.2017 в 20ч 00 мин, 21ч.00 мин., 22ч.00 мин. об ингаляторном введении кислорода при сатурации менее 95% у больного с левожелудочковой недостаточностью с отеком легких.

4.10.2017г. у больного в течение суток согласно картам интенсивной терапии сатурация менее 90%, кислородотерапия так же не проводится.

05.10 2017г. у больного прогрессирует левожелудочковая недостаточность, начинается неинвазивная ИВЛ, которая продолжается до 23ч. 50 мин. 06.10.2017, когда на фоне гипоксии и нарастания доз кардиотоников у больного не возникло психомоторное возбуждение и больной был интубирован с продолжением ИВЛ» которые были квалифицированы по коду дефекта 3.2.1. Перечня «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств... не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Экспертом качества медицинской помощи СМО были даны обоснования применения СМО негативных последствий ошибок в лечении по спорному случаю оказания медицинской помощи кода дефекта 3.2.1. Перечня со ссылкой на пункт и раздел нормативного правового акта Приложение к приказу МЗ РФ от 10 мая 2017 года № 203н. 

В том случае, если Фонд не согласен с тем, как эксперт качества медицинской помощи СМО квалифицирует выявленные нарушения, он должен не только переквалифицировать нарушения медицинской организации или отменить санкции по выявленным СМО нарушениям, но и привести соответствующие аргументы в обоснование правильности своих выводов.

Оценив данные доводы ответчика, суд исходит из следующего. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, выводы по акту реэкспертизы были основаны на экспертном заключении внештатного эксперта качества медицинской гомощи ФИО9, включённого в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кировской области по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», и соответствуют выводам эксперта. При проведении реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи Фонда отмечены недостатки оформления медицинской документации (в предоперационном эпикризе от 02.10.2017 отсутствует развёрнутый клинический диагноз, не отражены данные обследований, том числе ЭКГ), которые не препятствовали проведению оценки качества оказанной медицинской помощи. Негативных следствий ошибок в сборе информации нет. Диагноз сформулирован правильно, своевременно. Тактика ведения, лечение медикаментозное и хирургическое соответствуют заболеванию. Коронарография и коронарное стентирование выполнены по показаниям, своевременно. Дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено.

При реэкспертизе 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области не совпало с заключением СМО по акту в 1 случае: не подтверждены нарупения, выявленные СМО по коду дефекта 3.2.1 нарушения оказания медицинской помощи МО не выявлены. Финансовые санкции на сумму 15362,88 руб., из них: уменьшение оплаты 15362,88 руб., - применены необоснованно. Подлежит восстановлению МО необоснованно удержанной СМО суммы 15362,88 руб. Выявлены нарушения СМО по пункту 11.5. Финансовые санкций к СМО 15362.88 руб., из них: штраф 15362.88 руб.

В нарушение требований приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, на повторную экспертизу был представлен только акт ЭКМП СМО, без приложения экспертного заключения к акту. Одной из задач реэкспертизы является: проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи. Не была предоставлена возможность Фондаоценить обоснованность заключения эксперта качества, и обоснованность заключения акта ЭКМП СМО, основанное на выводах эксперта качества по экспертному заключению.

В экспертном заключении, представленном в Фонда вместе с протоколом разногласий от 11.07.2018 № 1007, экспертом качества СМО выявлены нарушения оказания медицинской помощи по кодам дефектов З.2.1., 3.4., 4.2. В заключении акта ЭКМП СМО (без конкретизации выявленных недостатков) выставлен код дефекта 3.2.1. и применены финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты/неполной оплаты в сумме 15362.88 руб. Таким образом, заключение по акту СМО не основано на выводах экспертного заключения СМО, составлено с нарушением требований п. 70 главы X приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 - при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате (не применены финансовые санкции с коэффициентом 0,5 неоплаты/неполной оплаты по выявленному коду дефекта 3.4.).

При указанных обстоятельствах суд признает доказанным наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа.

5. По Акту реэкспертизы № 122 от 27.06.2018 (том 1 листы дела 39-40) установлены следующие нарушения, допущенные СМО:

1) установлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года), допущенные медицинской организацией: по коду 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, СМО применила коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 15362,88 руб. (153628,80*0,1), из них: уменьшение оплаты - 15362,88 руб. - код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 15362,88 руб.

2) Нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, согласно договору от «01» ноября 2015 г. № ОЗф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сумме 15362,88 руб.

Финансовые санкции к СМО по пункту 11.5. - 15362,88 руб., из них: штраф 15362,88 руб.

Ответчик с данными выводами Фонда не согласен, пояснив следующее.

В соответствии с п. 39. приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом Фонда с целью проверки обоснованности и достоверности выводов, сделанных экспертом СМО, первично проводившим экспертизу. Истцом не оспаривается, что акт экспертизы качества медицинской помощи № 403/5 от 20.12.2017г. был направлен на проведение повторной экспертизы в Фонд. В тексте акта № 403/5 от 20.12.2017г. имеются заключение и выводы эксперта СМО, выставлен код дефекта Перечня 4.2. и финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты в сумме 15 362,88 рублей, основанные на выводах экспертного заключения эксперта качества медицинской помощи ФИО8, подтвержденные подписью указанного эксперта (акт № 403/5 от 20.12.2017г. прилагается). При этом Истец не поясняет, каким образом отсутствие экспертного заключения эксперта СМО, помешало эксперту качества медицинской помощи Фонда провести повторную экспертизу и сделать свои выводы по имеющейся медицинской документации и акту экспертизы качества с выводами, основанными на заключении эксперта СМО, проводившего ранее экспертизу по данному случаю оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы по спорному случаю экспертом качества медицинской помощи СМО были выявлены следующие нарушения: «В истории болезни отсутствует план обследования и план лечения больной при поступлении. Из истории болезни не ясно почему коронарография и чрезкожное вмешательство отложено на 3 часа 50 минут», которые были квалифицированы по коду дефекта 4.2. Перечня: Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)».

Экспертом качества медицинской помощи СМО были даны обоснования применения СМО негативных последствий ошибок в лечении по спорному случаю оказания медицинской помощи -кода дефекта 4.2. Перечня со ссылкой на пункт и раздел нормативного правового акта: Приложения к приказу МЗ РФ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи.

Оценивая данные доводы ответчика, суд исходит из следующего. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, выводы по акту реэкспертизы были основаны на экспертном заключении внештатного эксперта качества медицинской помощи ФИО9, включённого в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кировской области по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», и соответствуют выводам эксперта. При проведении реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи Фонда отмечены недостатки оформления медицинской документации (в предоперационном эпикризе от 12.10.2017. отсутствует клинический диагноз, не отражены данные обследований и показания к операции), которые не препятствовали проведению оценки качества оказанной медицинской помощи. Негативных следствий ошибок в сборе информации нет. Диагноз сформулирован правильно, своевременно. Тактика ведения, лечение медикаментозное и хирургическое соответствуют заболеванию. Коронарография и коронарное стентирование выполнены по показаниям, своевременно. Дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено.

При реэкспертизе 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области не совпало с заключением СМО по акту в 1 случае: не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2., нарушения оказания медицинской помощи МО не выявлены. Финансовые санкции на сумму 15362,88 руб., из них: уменьшение оплаты -15362.88 руб., - применены необоснованно. Подлежит восстановлению МО необоснованно удержанной СМО суммы 15362,88 руб. Выявлены нарушения СМО по пункту 11.5. Финансовые санкций к СМО 15 362,88 руб., из них: штраф 15362.88 руб. в нарушение требований приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, на повторную экспертизу был представлен только акт ЭКМП СМО, без приложения экспертного заключения к акту. Одной из задач реэкспертизы является: проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи. СМО не была предоставлена возможность Фонду оценить обоснованность заключения эксперта качества, и обоснованность заключения акта ЭКМП СМО, основанное на выводах эксперта качества по экспертному заключению.

В экспертном заключении, представленном в Фонд вместе с протоколом разногласий от 11.07.2018 № 1007, экспертом качества СМО выявлены нарушения оказания медицинской помощи по кодам дефектов 3.3.2., 4.2. В заключении акта ЭКМП СМО (без конкретизации выявленных недостатков) выставлен код дефекта 4.2. и применены финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты/неполной оплаты в сумме 15362,88 руб. Таким образом, заключение по акту СМО не основано на выводах экспертного заключения СМО, составлено с нарушением требований п. 70 главы X приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 - при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате (не применены финансовые санкции с коэффициентом 0,4 неоплаты/неполной оплаты по выявленному коду дефекта 3.3.2.).

При указанных обстоятельствах суд признает доказанным наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа.

6. По Акту реэкспертизы № 123 от 27.06.2018 (том 1 листы дела 35-36) были выявлены следующие нарушения допущенные СМО:

1) дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению на 2017 год от 18.01.2017 года), допущенные медицинской организацией: по коду 3.2.1. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, СМО применила коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 15362,88 руб. (153628,80*0,1), из них: уменьшение оплаты - 15362.88 руб. - код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 15362,88 руб.

2) Нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе:

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. Согласно договору от «01» ноября 2015 г. № 0ф/2015, приложению № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, подпункта 11.5 необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сумме 15362,88 руб.

Финансовые санкции к СМО по пункту 11.5. - 15362,88 руб., из них: штраф 15362,88 руб.

Ответчик представив отзыв, пояснив следующее.

В соответствии с п. 39. приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом Фонда с целью проверки обоснованности и достоверности выводов, сделанных экспертом СМО, первично проводившим экспертизу. Истцом не оспаривается, что акт экспертизы качества медицинской помощи № 15/2 от 19.03.2018г. был направлен на проведение повторной экспертизы в Фонди. В тексте акта № 15/2 от 19.03.2018г имеются заключение и выводы эксперта СМО, выставлен код дефекта Перечня 3.2.1. и финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты в сумме 15 362,88 рублей, основанные на выводах экспертного заключения эксперта качества медицинской помощи ФИО8, подтвержденные подписью указанного эксперта. При этом Истец не поясняет, каким образом отсутствие экспертного заключения эксперта СМО, помешало эксперту качества медицинской помощи Фонда провести повторную экспертизу и сделать свои выводы по имеющейся медицинской документации и акту экспертизы качества с выводами, основанными на заключении эксперта СМО, проводившего ранее экспертизу по данному случаю оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы по спорному случаю экспертом качества медицинской помощи СМО были выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи:

«В истории болезни отсутствует план обследования и план лечения больной при поступлении.

В протоколе патологоанатомического вскрытия №1470 операция стентирования ПКА в диагнозе отнесена к осложнениям основного заболевания, отсутствует сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов.

В клиническом диагнозе выставлен диагноз кардиогенного шока от 05.12.2017. При анализе истории болезни в дневниковых записях и карте интенсивной терапии отсутствуют критерии шока (тахикардия, снижение артериального давления) также отсутствует лечение кардиогенного шока (кардиотоники, кислородотерапия).

Из истории болезни не ясно, почему коронарография и чрезкожное вмешательство отложено на 2 часа 17 минут.

В карте интенсивной терапии за время наблюдения больная получила 2250 мл жидкости внутривенно и 500 мл через рот, а выделила только 300 мл из чего следует, что отсутствовал должный контроль за диурезом в послеоперационном периоде»

Данные нарушения были квалифицированы по коду дефекта 3.2.1. Перечня «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств... не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Экспертом качества медицинской помощи СМО были даны обоснования применения СМО негативных последствий ошибок в лечении по спорному случаю оказания медицинской помощи -кода дефекта 3.2.1. Перечня со ссылкой на пункт и раздел нормативного правового акта Приложение к приказу МЗ РФ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Оценивая данные доводы ответчика, суд исходит из следующего. Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным выводы по акту реэкспертизы были основаны на экспертном заключении внештатного эксперта качества медицинской помощи ФИО9, включённого в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кировской области по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», и соответствуют выводам эксперта. При проведении реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи Фонда отмечены недостатки оформления медицинской документации (в истории болезни нет протокола комиссии ВМП; в предоперационном эпикризе от 05.12.2017 отсутствует полный клинический диггноз, не отражены данные обследований, в том числе ЭКГ), которые не препятствовали проведению оценки качества оказанной медицинской помощи. Негативных следствий ошибок в сборе информации нет. Диагноз сформулирован правильно, своевременно. Тактика ведения, лечение медикаментозное и хирургическое соответствуют заболеванию. Коронарография и коронарное стентирование выполнены по показаниям, своевременно. Дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено.

При реэкспертизе одного случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов Фонда не совпало с заключением СМО по акту в одном случае: не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 3.2.1., нарушения оказания медицинской помощи МО не выявлены. Финансовые санкции на сумму 15362,88 руб., из них: уменьшение оплаты - 15362,88 руб., - применены необоснованно. Подлежит восстановлению МО необоснованно удержанной СМО суммы 15362,88 руб. Выявлены нарушения СМО по пункту 11.5. Финансовые санкций к СМО 15362.88 руб., из них: штраф 15362,88 руб.

В нарушение требований приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, на повторную экспертизу был представлен только акт ЭКМП СМО, без приложения экспертного заключения к акту. Одной из задач реэкспертизы является: проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи. Ответчиком не была предоставлена возможность Фонду оценить обоснованность заключения эксперта качества, и обоснованность заключения акта ЭКМП СМО, основанное на выводах эксперта качества по экспертному заключению.

В экспертном заключении, представленном в Фонд вместе с протоколом разногласий от 11.07.2018 № 1007, экспертом качества СМО выявлены нарушения оказания медицинской помощи по кодам дефектов 3.2.1., 4.2. В заключении акта ЭКМП СМО (без конкретизации выявленных недостатков) выставлен код дефекта 3.2.1. и применены финансовые санкции с коэффициентом 0,1 неоплаты/неполной оплаты в сумме 15362.88 руб. Таким образом, заключение по акту СМО не основано на выводах экспертного заключения СМО.

В заключениях по актам реэкспертизы качества медицинской помощи СМО было разъяснено, что в случае не согласия заключения могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Однако до начала судебного разбирательства указанные суммы не были оплачены, а заключения не обжаловались, что воспринято истцом, как признание образовавшейся задолженности.

При указанных обстоятельствах суд признает доказанным наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа.

Расчет суммы финансовых санкций СМО не оспаривался.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензии об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в Актах реэкспертиз.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 3 8 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7 договора установлена обязанность СМО уплатить штраф путем перечисления средств на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленный штраф в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме с учетом их уменьшения истцом. 

Доводы ответчика, приведенные в отзыве и дополнениях к нему, не свидетельствуют об отсутствии вины во вмененном нарушении и основаны на ином восприятии ситуаций, оценка которым дана Фондом в актах реэкспертиз и заключениям по ним.

Таким образом, каких-либо достаточных доказательств, опровергающих выводы Фонда, СМО не представлено.

При таких обстоятельствах СМО обязана оплатить штраф за нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оценивая довод ответчика о несоблюдении Фондом процедуры рассмотрения возражений на акт реэкспертизы в части привлечения к рассмотрению протокола разногласий заинтересованных лиц суд исходит из следующего.

Фондом при рассмотрении протокола разногласий СМО были предприняты все меры для принятия решениий по актам реэкспертизы, которые были отражены в соответствующий заключениях.

Ответчик, как заинтересованная сторона, выразил и обосновал свою позицию по спорным вопросам актов в направленных протоколах разногласий.

Привлечение СМО и  МО для очного участия в рассмотрении Фондом протокола разногласий на акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, не повлияло бы на результаты рассмотрения разногласий. 

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.

Ответчик, возражая против заявленных требований, фактически выражает несогласие с актами реэкспертиз, проведенных Фондом, и принятых по ним заключениям.

Вместе с тем, как обосновано отмечено Фондом, в заключениях по актам реэкспертизы качества медицинской помощи СМО было разъяснено, что в случае не согласия заключения могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Вместе с тем акты реэкспертиз, заключения не обжаловались.

Согласно п. 75 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, ответчик не лишен права оспорить в судебном порядке принятые Фондом акты реэкспертиз, и принятые по ним заключения, но своим правом не воспользовалася.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Как разъяснено в пункте 12 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах" согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 333.17 НК РФ ответчики признаются плательщиками государственной пошлины в случае, если решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от ее уплаты. При отказе истца, освобожденного от уплаты государственной пошлины, от иска в связи с добровольным удовлетворением его требований после обращения в арбитражный суд производство по делу прекращается и решение не в пользу ответчика не принимается, в силу чего в этом случае государственная пошлина в бюджет с ответчика не взыскивается.

С учетом изложенного государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика с суммы удовлетворенных исковых требований. 

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования – удовлетворить. 

Взыскать Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 156013, 

<

...>,  штрафные санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 от 01.11.2015 в  размере  54488 рублей 85 копеек. 

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Взыскать Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 в доход федерального бюджета 2180 рублей государственной пошлины.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через Арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья   Д.А. Мосунов