АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  ВЛАДИМИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19, http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-11780/2020

г. Владимир

01 июня 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена

25.05.2021

Решение в полном объеме изготовлено

01.06.2021

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи И.В. Кашликова, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ул. Каманина,        д. 21, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»        (ул. Большая Татарская, д. 13, стр. 19, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора – Департамента здравоохранения администрации Владимирской области (600000, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 9 533 106 руб. 83 коп.

В судебном заседании участвуют:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 31.12.2020 № 2 (сроком действия до 31.12.2121);

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 29.03.2021 №32/21 (сроком действия до 29.03.2022);

от третьего лица (Департамент здравоохранения администрации ВО) – представитель не явился, надлежащим образом извещен;

от третьего лица (Территориальный фонд ОМС ВО) – ФИО4, представитель по доверенности от 20.01.2021 № 05-259 (сроком действия на один год);

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»  (далее – ГБУЗВО «ОКОД», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании 9 164 613 руб. 01 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 004/19 за услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанные в декабре 2019 года, неустойки за период с 21.01.2020 по 31.07.2020 в сумме 368 493 руб. 82 коп., а также неустойку по день исполнения обязательства.

Ответчик в отзывах вх. от 30.11.2020, от 21.01.2021 № 131, от 18.05.2021 № 2011 исковые требования не признал и просил в иске отказать.

Истец в возражении от 03.03.2021 считает доводы ответчика необоснованными. 

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика долг в сумме 9 164 613 руб. 01 коп., неустойку за период с 21.01.2020 по 02.03.2021 в сумме 528 416 руб. 32 коп. и неустойку по день оплаты долга (уточнение иска от 02.03.2021). 

Уточнение исковых требований арбитражным судом принято и подлежит рассмотрению по существу.

Определением от 07.12.2020 к участию в деле в качестве  третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Департамент здравоохранения администрации Владимирской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области в отзыве от 06.04.2021 № 05-1993 указал, что истец не реализовал свое право на обжалование решения Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, то есть своим бездействием выразил согласие с утвержденными для него объемами медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В дополнении к отзыву от 21.05.221 № 05-2798 указал на злоупотребление истцом своим правом – изменений существенных условий договора.

Департамент здравоохранения администрации Владимирской области отзыв на иск не представил.

В судебном заседании 24.05.2021 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 25.05.2021, после окончания которого, представители истца и третьих лиц в судебное заседание не явился.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие полномочных представителей истца и третьих лиц по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела,  заслушав доводы и пояснения представителя ответчика, арбитражный суд установил следующее.

Между  ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ГБУЗВО «ОКОД» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2019 № 004/19, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора). 

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31 декабря 2019 года; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Медицинская помощь лицам, застрахованным в ООО «Капитал МС», в декабре 2019 года была оказана на сумму 72 559 256,18 рублей, из них:              7 386 848,65 руб. - за амбулаторную помощь, 51 047 104,81 руб. - в условиях круглосуточного стационара, 14 125 302,72 руб. - в условиях дневных стационаров.

В соответствии с проведённым страховой медицинской организацией медико-экономическим контролем (далее по тексту МЭК) за декабрь 2019 года с оплаты сняты по мотиву предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объёма (пункт 5.3.2. Приложения №28 к тарифному соглашению на 2019 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи») на сумму 9 164 613,01 рублей за стационарную медицинскую помощь: 218 588,42 руб. (акт МЭК от 14.01.2020 г. №178, счёт №55 от 09.01.2020), 866 886,06 руб. (акт МЭК от 14.01.2020 г. № 179, счёт №56 от 09.01.2020), 8 079 138,53 руб. (акт МЭК от 14.01.2020 г. № 182, счёт №59 от 09.01.2020). Данные акты были рассмотрены учреждением, подписаны с протоколами разногласий и направлены ответчику 13.02.2020 (исх.. №04/206).

Для разрешения спорной ситуации ГБУЗВО «ОКОД» обращалось к ООО «Капитал МС» с претензией от 03.09.2020, однако ответа на неё не получило.

Неисполнение ответчиком обязательств в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

В силу части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В силу части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона №323-ФЗ).

Действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, в том числе договор, счета, реестр актов медико-экономического контроля, акты медико-экономического контроля, в которых указаны: номера полисов ОМС застрахованных лиц; даты начала и окончания лечения, переписку лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу о том, что факт оказания ГБУЗВО «ОКОД» застрахованным лицам в декабре 2019 года медицинских услуг на заявленную в иске сумму 9 164 613 руб. 01 коп. подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также нарушения им требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, ответчиком в материалы дела не представлено. Кроме того, материалы дела не содержат доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

Превышение фактических расходов по сравнению с запланированными расходами в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Учитывая, что оказанные истцом в спорный период услуги застрахованным лицам являются страховыми случаями, оплате подлежат все случаи оказания медицинской помощи в полном объеме, поскольку действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС. 

Приведенные ответчиком и третьим лицом в отзывах на исковое заявление доводы не опровергают законность требования истца о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги. Довод ответчика о том, что истец неправомерно, в одностороннем порядке, изменил условия договора (объем услуг) подлежит отклонению судом. Оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате, поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Довод ответчика о злоупотреблении правом истцом подлежит отклонению. Согласно части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

 Таким образом, истец был не вправе отказать в оказании медицинских услуг по спорным случаям и его действия по оказанию медицинских услуг и предъявление исковых требований не могут рассматриваться как злоупотребление правом. Более того, как следует из пояснений истца и положений  Приказа Департамента здравоохранения Владимирской области от 25.08.2017 №1070 «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению Владимирской области по профилю «онкология», во Владимирской области оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь  по профилю «онкология» всего три медицинских учреждения.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в декабре 2019 года медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Ссылка на ответчика и Территориального фонда ОМС ВО на иную судебную практику судом отклоняется, поскольку по каждому из приведённых дел суды исходили из конкретных обстоятельств спора. Приведенные ответчиком судебные акты не имеют преюдициального значения для рассмотрения настоящего дела.

Довод ответчика о том, что страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации средств больше, чем она получает от Территориального фонда ОМС, судом отклоняется как несостоятельный.

Поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме  ответчиком не представлено, требование истца о взыскании долга в сумме 9 164 613 руб. 01 коп. подлежит удовлетворению.

Истцом также заявлено о взыскании с ответчика неустойки. 

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определенную законом или договором неустойку (штраф, пеню). По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 004/19.

 Поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статье 39 Закона № 326-ФЗ и условиям п. 7.1. договора. 

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислена неустойка в сумме 528 416 руб. 32 коп. за период с 21.01.2020 по 02.03.2021.

Расчет неустойки выполнен истцом в соответствии с действующим порядком исчисления. Ответчиком контррасчет суммы пени не представлен. Доказательств её оплаты в добровольном порядке в материалах дела не имеется. Оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации у суда не имеется. 

Следовательно, требование истца о взыскании с ответчика неустойки в сумме 528 416 руб. 32 коп. является обоснованным.

Также истцом заявлено требование о взыскании пени по день фактической уплаты суммы долга. 

Согласно пункту 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограничена.

Арбитражный суд, исходя из анализа обстоятельств дела, с учетом пункта 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7, считает, что требование истца о взыскании неустойки по день фактической оплаты долга является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Таким образом, с ООО «Капитал МС» в пользу ГБУЗВО «ОКОД» подлежит взысканию долг в сумме 9 164 613 руб.  01 коп., неустойка за период с 21.01.2020 по 02.03.2021 в сумме 528 416 руб. 32 коп. и неустойка с суммы долга 9 164 613 руб.  01 коп., начиная с 03.03.2021 по день фактической уплаты суммы долга исходя из ставки неустойки равной 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки. 

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине в сумме       70971 руб. относятся на ответчика и взыскиваются с него в пользу истца, а также в доход федерального бюджета в сумме 494 руб. (с учетом увеличения цены иска).

Руководствуясь статьями 65, 101, 106, 110, 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва, в пользу государственного бюджетного учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер», г. Владимир, долг в сумме 9 164 613 руб.          01 коп., неустойку в сумме 528 416 руб. 32 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 70 971 руб.

Начислять неустойку с суммы 9 164 613 руб. 01 коп. начиная с 03.03.2021 по день фактической уплаты долга исходя из ставки неустойки равной 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

2.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва, в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 494 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

3.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

И.В. Кашликов