ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-5754/2019

г. Вологда

22 января 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 22 января 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Рогатенко Л.Н. и                       Холминова А.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 по доверенности от 18.01.2019 № 131,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную                     жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 октября 2019 года по делу № А05-5754/2019,

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Ваш врач»                              (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>; адрес: 164501, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым требованием, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – компания) о взыскании                                   1 021 458 руб. 80 коп. задолженности за оказанные в декабре 2018 года услуги по договору от 01.01.2018 № 01-59/18-29.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – фонд).

Решением суда от 15 октября 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. 

Ответчик не согласился с решением суда и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме. Мотивируя апелляционную жалобу, указывает на то, что объем оказанных услуг, на которые указывает истец, последним завышен. Как ссылается ответчик, правоохранительными органами в рамках проведения следственных действий установлены факты неверного учета сотрудниками общества обязательств истца (факты оказания услуг не обществом, а иным лицом), которые руководителем общества в ходе проведения указанных мероприятий не отрицались. Также компания, ссылаясь на акт медико-экономической экспертизы от 05.06.2018 № 1523, указывает на выявление в предыдущих периодах при расчете обязательств истца фактов учета оказания медицинской помощи, не подтвержденной застрахованными лицами, а также случаи оплат оказанной медицинской помощи непосредственно гражданами.  

Представитель компании в судебном заседании поддержал жалобу по доводам, в ней изложенным.

Истец в отзыве с доводами, изложенными в жалобе, не согласился, просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Фонд в отзыве поддержал доводы, изложенные в жалобе.

Общество и фонд о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав пояснения представителя компании, исследовав материалы дела, суд апелляционный инстанции приходит к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается в материалах дела, истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 №01-59/18-29 (далее – договор), в соответствии с которым  общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2018 года.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25-го числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Во исполнение своих обязательств по договору общество в декабре                   2018 года оказало медицинские услуги застрахованным гражданам и предъявило компании счет от 10.01.2019 № 1 на оплату оказанных обществом услуг в названном периоде на сумму 1 645 527 руб. 36 коп.

Данный счет ответчиком оплачен частично по причине того, что помощь на сумму 1 021 458 руб. 80 коп. (453 обращения) застрахованным лицам оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ввиду этого общество направило ответчику еще один счет от 19.02.2019                   № 27 на сумму 1 021 458 руб. 80 коп. 

Поскольку компания отказалась выплачивать обществу данную сумму, истец обратился в суд с рассматриваемыми в рамках настоящего спора требованиями.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ приведенные сторонами доводы и доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -                                   Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, действующими в проверяемый период (далее – Правила № 158н), суд первой инстанции требования истца удовлетворил.

Суд апелляционной инстанции согласен с выводами суда первой инстанции ввиду следующего.

  В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

  Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования (ОМС), установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

  Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона                      № 326-ФЗ).

  Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

  В соответствии с частью 2 статьи 39 данного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

  В силу части 6 статьи 39 этого же Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

  Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Как указано выше и следует из материалов дела, отказ в оплате упомянутых выше счетов истца мотивирован тем, что помощь на сумму 1 021 458 руб. 80 коп. (453 обращения) застрахованным лицам оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

  Иных оснований для отказа в выплате данной суммы, определенной по итогам рассматриваемого периоде, компанией не приведено. 

  С учетом изложенного следует признать, что удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции обоснованно исходили из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи; превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты компанией медицинских услуг, фактически оказанных обществом в рамках программы ОМС.

Как обоснованно отметил суд первой инстанции, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Доводы, приведенные подателем жалобы, также правомерно не приняты во внимание судом первой инстанции.

Как усматривается в материалах дела, доводы компании о завышении обществом объема оказанных услуг касаются предыдущих периодов, и, как верно отметил суд первой инстанции, являются предположительными.

Так, из материалов дела следует, что основанием для возбуждения уголовного дела послужило обращение двух граждан, которые обращались к истцу за оказанием платных медицинских услуг в марте и декабре 2017 года, и в отношении которых истцом были поданы сведения об оказании им помощи в рамках программы ОМС.

В представленной истцом в материалы дела таблице опроса содержатся сведения о лицах, обратившихся за медицинской помощью в период с декабря 2017 по март 2018 года. 

При этом, как обоснованно указал суд первой инстанции, данная таблица сама по себе, без предоставления подтверждающих документов, не является доказательством того, что услуги указанным в ней лицам не оказывались или оказывались на платной основе.

Вместе с тем в рамках рассматриваемого спора предъявлен иск о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в декабре                            2018 года, в отношении которых ответчиком, вопреки положениям статьи 65 АПК РФ, не представлено каких-либо доказательств, свидетельствующих  о недостоверности сведения истца и предъявленных им документов, относящихся к этому периоду. 

Соответствующих доводов подателем жалобы также не приведено.

По указанным основаниям следует признать необоснованной и ссылку ответчика на акт медико-экономической экспертизы от 05.06.2018 № 1523, в котором зафиксированы случаи учета оказания медицинской помощи, не подтвержденной застрахованными лицами, а также случаи оплат оказанной медицинской помощи непосредственно гражданами, не относящиеся к рассматриваемому периоду. 

Суд первой инстанции правомерно признал несостоятельной ссылку ответчика на определение Верховного Суда Российской Федерации от 11.10.2017 № 309-ЭС17-9038, поскольку природа обязательного медицинского страхования отличается от имущественного страхования и представляет собой способ реализации предоставленных гражданам гарантий на получение бесплатной медицинской помощи.

Ввиду этого сам по себе факт возбуждения уголовного дела и проведение в рамках этого дела мероприятий следственного характера не может послужить основанием для отказа в удовлетворении предъявленного в рамках настоящего спора иска.

При этом, как верно отметил суд первой инстанции, в случае вступления в законную силу приговора суда, которым будет установлено, что конкретные услуги истцом не оказывались, ответчик не лишен возможности обратиться с заявлением о пересмотре настоящего дела по вновь открывшимся обстоятельствам, а также обратиться в суд с иском о взыскании убытков.

         С учетом изложенного и того, что факт оказания обществом в декабре 2018 года медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, на сумму 1 021 458 руб. 80 коп. (453 обращения) истцом подтвержден, и не опровергнут ответчиком в установленном законом порядке проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010          № 230, действовавшим в проверяемый период, суд первой инстанции правомерно взыскал с ответчика в пользу истца задолженность в сумме 1 021 458 руб. 80 коп.

         В связи с этим следует признать, что доводы, приведенные в апелляционной жалобе,  не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы права применены судом первой инстанции правильно, их нарушения не допущено, обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 октября               2019 года по делу № А05-5754/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

         Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия. 

Председательствующий

О.А. Тарасова

Судьи

Л.Н. Рогатенко

А.А. Холминов