ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-16578/2022

г. Челябинск

11 января 2023 года

Дело № А76-8158/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 10 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 января 2023 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ширяевой Е.В.,

судей Бабиной О.Е., Лукьяновой М.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.10.2022 по делу № А76-8158/2021.

В судебном заседании принял участие представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - ФИО2 (паспорт, доверенность №9 от 01.02.2022 сроком действия по 31.12.2024, диплом).

Общество с ограниченной ответственностью медицинский центр «Лотос» (далее - истец, ООО МЦ «Лотос») обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Челябинской области к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - ответчик, ООО «СМК РЕСО-МЕД») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 101 за период с января по декабрь 2020 в размере 1 399 023 руб. 23 коп. 

Определениями Арбитражного суда Челябинской области от 21.06.2021, 27.12.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – третье лицо, ТФОМС Челябинской области, л.д. 1-2), Министерство здравоохранения Челябинской области (далее – третье лицо, Минздрав Челябинской области , л.д. 107-108). 

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 13.10.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО МЦ «Лотос» (далее также – податель жалобы, апеллянт) с вынесенным судебным актом не согласилось, обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просило решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В апелляционной жалобе истец, не оспаривая факт оказания медицинской помощи, с превышением установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, податель жалобы утверждает, что указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг ООО МЦ «Лотос», поскольку медицинская помощь предоставлена онкологическим больным в конце финансового года, в ее оказании учреждение не могло отказать, равно как и отложить до момента перераспределения запланированных объемов финансирования, обжалования решения комиссии об установлении объемов медицинской помощи по ОМС. Как полагает заявитель жалобы, несмотря на то, что оказываемая в рассматриваемом случае помощь не являлась экстренной и неотложной по признаку внезапности и остроты самого заболевания, однако, была необходима по показаниям в определенный период времени, все пациенты имели утвержденный план лечения и соответствующие направления; медицинская помощь онкологическим больным должна быть оказана независимо от объемов запланированной на год помощи.

Как утверждает апеллянт, истец, обнаружив в конце года фактическое исчерпание объемов выделенной ему помощи в рамках ОМС, не мог прекратить назначенные пациентам процедуры; обращение в комиссию в соответствии со сложившейся практикой взаимодействия не могло обеспечить право граждан на своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи ввиду длительности рассмотрения комиссией обращений и времени на урегулирование возникающих разногласий.

С точки зрения заявителя, факт обращения ООО МЦ «Лотос» в комиссию для перераспределения объемов финансирования подтверждается увеличением комиссией для истца количества случаев оказания медицинской помощи по профилю онкология; вместе с тем, несмотря на неоднократные обращения заявителя с указанием на превышение выделенных объемов, комиссией перераспределено на 231 случай меньше затребованного. Отсутствие обжалования истцом решений комиссии в судебном порядке, по мнению истца, не лишает ООО МЦ «Лотос» возможности использования иных процессуальных методов взыскания задолженности по оплате фактически оказанных услуг.

ТФОМС Челябинской области представлен отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому третье лицо полагает обжалуемое решение суда законным и обоснованным, апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции, проверив уведомление лиц, участвующих в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, с учетом положений части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрел дело в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверяются арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом, между ООО МЦ «Лотос» (организация) и ООО «СМК РЕСО-МЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 101 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 9-12). 

Организация обязана предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

Во исполнение условий договора ООО МЦ «Лотос» в период с января по декабрь 2020 года оказаны медицинские услуги в рамках территориальной и базовой программ ОМС застрахованным ООО «СМК РЕСО-МЕД» лицам на общую сумму 7 181 668 руб. 70 коп.

Оплата страховой компанией произведена частично в размере 5 782 645 руб. 45 коп., поскольку из оплаты исключены реестры счетов, представленные в декабре 2020 года на сумму 1 399 023 руб. 45 коп. 

Истцом направлена в адрес ответчика претензия от 26.05.2021 № 290 с требованием об оплате задолженности за медицинские услуги, оказанные в порядке ОМС, которая оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пунктов 121, 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н (далее - Порядок оплаты медицинской помощи), суд первой инстанции верно отметил, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, судом первой инстанции обоснованно указано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Обращаясь с рассматриваемым исковым заявлением, ООО МЦ «Лотос» указывало на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 5 782 645 руб. 45 коп. и неправомерное исключение последним из оплаты суммы 1 399 023 руб. 25 коп. стоимости оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 года.

Судом первой инстанций по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено, что предъявленная истцом к взысканию сумма 542 804 руб. 96 коп. фактически представляет собой превышение объема оказанных медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2020 год, установленного для истца решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При этом оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена страховой организацией, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Судом также установлено и материалам дела не противоречит, что в течение 2020 года комиссией по письменному требованию организации неоднократно увеличивались объемы предоставления медицинской помощи (финансового обеспечения) для ООО МЦ «Лотос», в результате чего годовой объем финансового обеспечения медицинской помощи истца за счет средств ОМС составил на 57 592 470 руб. больше от запланированного планового финансового обеспечения, установленного комиссией на 2020 год в сумме 73 566 320 руб. При этом часть распределенных на 2020 год комиссией объемов предоставления медицинской помощи по ряду профилей медицинской помощи осталась невыполненной (неосвоенной) истцом.

ООО МЦ «Лотос» решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Челябинской области не обжаловало, с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи в течение 2020 года в комиссию не обращалось. Доказательств обратного в материалах дела не имеется (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Возражения заявителя в данной части со ссылкой на представленные в материалы дела обращения в комиссию в течение 2020 года отклоняются апелляционной коллегией, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, учитывая объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Челябинской области в 2020 году, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, несмотря на то, что часть распределенных истцу на 2020 год комиссией объемов по ряду профилей медицинской помощи, осталась невыполненной (неосвоенной), суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у ООО МЦ «Лотос» права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

При этом доказательств, подтверждающих, что оказываемая ООО МЦ «Лотос» медицинская помощь носила не плановый характер, а оказывалась в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.  

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Все возражения, приводимые апеллянтом в подтверждение своей позиции по данному делу, получили надлежащую правовую оценку со стороны суда первой инстанции и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочной части обжалуемого судебного акта. Оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции судебная коллегия не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судом установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Между тем, возражения заявителя, сводящиеся фактически к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных судом первой инстанции, а равно и иное толкование норм законодательства, подлежащих применению в настоящем деле, не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Каких-либо новых доводов со ссылками на имеющиеся в деле, но не исследованные судом первой инстанции, доказательства заявителем апелляционной жалобы не приведено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного Челябинской области от 13.10.2022 по делу № А76-8158/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции. 

 

Председательствующий судьяЕ.В. Ширяева

Судьи:О.Е. Бабина 

М.В. Лукьянова