ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-6083/2020

г. Вологда

16 апреля 2021 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 16 апреля 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Журавлева А.В., судей Фирсова А.Д. и                      Холминова А.А.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания                      ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 22 января 2021 года по делу № А44-6083/2020, 

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173009, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2; далее –                            ООО «МЦ «Альтернатива», Центр) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>,                  ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31,                 строение 11; далее – ООО «Альфастрахование - ОМС») о взыскании                       1 756 888 руб. 84 коп., в том числе 1 752 709 руб. 19 коп. задолженности по договору от 01.01.2014 № 15 за период 19.06.2020 по 30.09.2020, 4 179 руб. 65 коп. неустойки за период с 31.08.2020 по 02.11.2020, а также неустойки, начисленной на сумму основного долга исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки, начиная с 03.11.2020 по день фактической оплаты.

Определением суда от 10 ноября 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд). 

Решением суда от 22 января 2021 года исковые требования удовлетворены. Также с ответчика в пользу истца взыскано 30 569 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

ООО «Альфастрахование - ОМС» с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы ссылается на то, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора от 01.01.2014 № 15 и не может быть изменен в одностороннем порядке. Фактические действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора. Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, и вынуждена оказать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией, противоречит нормам действующего законодательства. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом сторонам и в материалы дела не представлены. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований. 

Истец в возражениях просит суд решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Стороны и третье лицо о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, ответчик заявил ходатайство о рассмотрении дела без участия своего представителя. В связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).  

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, возражений на жалобу, арбитражный апелляционный суд пришел к следующему.

Как видно из материалов дела и установлено судом, 01.01.2014 истец (медицинская организация) и ответчик (страховая медицинская организация) заключили договор № 15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

Страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации до 30-го числа каждого месяца включительно         (пункт 4.1).

За неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего договора, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пеней в размере 1/300 ставки рефинансирования       ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1).

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи № 435 от 31.07.2020 (на сумму 874 056,07 руб.), № 439 от 31.08.2020 (на сумму 924 673,07 руб.),                  № 446 от 30.09.2020 (на сумму 971 912,02 руб.).

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик частично отклонил выставленные истцом счета по причине превышения распределенных объемов в соответствующие периоды.

Поскольку претензионные письма Общества об оплате спорной задолженности были оставлены Компанией без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями     статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 308-310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, нормами  Закона          № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила), разъяснениями, изложенными в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», удовлетворил исковые требования в полном объеме. 

Апелляционная коллегия не находит оснований не согласиться с такими выводами суда.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, в связи с чем отклоняются судом апелляционной инстанции.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определение правового положения субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона          № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же  Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, истцу частично отказано в оплате медицинских услуг по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды. 

Между тем превышение Центром объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Центром медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения ООО «Альфастрахование - ОМС» от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 1 752 709 руб. 19 коп. 

В связи с указанным суд правомерно удовлетворил требование истца о взыскании долга. 

Требование о взыскании с ответчика пеней, начисленных на соответствующий размер задолженности, также обоснованно удовлетворено судом. 

В данной части каких-либо мотивированных возражений в апелляционной жалобе ответчика не приведено. 

В связи с изложенным, поскольку доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины, в соответствии с правилами статьи 110     АПК РФ, относятся на подателя жалобы. 

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 22 января 2021 года по делу № А44-6083/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС»  – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.В. Журавлев

Судьи

А.Д. Фирсов

А.А. Холминов