ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А81-2437/2018

01 февраля 2019 года

город Омск

Резолютивная часть постановления объявлена  25 января 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  01 февраля 2019 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кливера Е.П.,

судей Грязниковой А.С., Ивановой Н.Е.

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-14242/2018) акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» на решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81-2437/2018 (судья Воробьева В.С.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН 8901029810, ОГРН 1158901000543) к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ИНН 8901002054, ОГРН 1028900507657) о взыскании 22 004 682 руб., 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа,

при участии в судебном заседании представителей:

от акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» – ФИО2 (личность удостоверена паспортом, по доверенности № 18 от 10.01.2019 сроком действия по 31.12.2019);

от общества с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии       глаза «Визус-1» – ФИО3 (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 24.08.2018 сроком действия по 31.12.2018); ФИО4 (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 04.12.2018 сроком действия один год); ФИО5 (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 24.12.2018 сроком действия один год);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа – представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее – истец, ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1») обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее – ответчик, АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье», страховая компания) о взыскании задолженности по оплате услуг, оказанных в рамках договора от 14.03.2016 № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 22 004 682 руб.

Определением от 04.04.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81-2437/2018 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование апелляционной жалобы её подателем указано на то, что отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных объемов, прямо установлен, как законодательством, так и условиями договора; со стороны ответчика отсутствует нарушение условий договора, а, следовательно, сам факт задолженности.

По мнению подателя жалобы, у истца имелась возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в объёмах, установленных решением территориальной комиссии. Считает, что оказанная истцом сверх установленных объемов медицинская помощь, не является скорой, оказываемой в экстренной или неотложной форме и могла быть оказана истцом застрахованным лицам с учетом плановых заданий, предельных сроков ожидания и соответствующего финансирования в первом квартале 2018 года.

Ответчик ссылается на то, что пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для выделения страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств, и на то, что истцом доказательств, подтверждающих увеличение объемов оказанной медицинской помощи вследствие указанных оснований не представлено.

ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец не согласился с доводами подателя апелляционной жалобы. Отзыв приобщен судом апелляционной инстанции к материалам дела.

Фондом также представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу с доказательствами его направления в адрес лиц, участвующих в деле, в котором третье лицо поддержало доводы подателя апелляционной жалобы. 

До объявления перерыва в судебном заседании 20.12.2018 суда апелляционной инстанции представители ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» возразили на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным, не подлежащим отмене. 

По окончании перерыва от ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» поступили дополнения к отзыву.

В связи с этим, по окончании перерыва в судебном заседании 27.12.2018 от АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» поступило письменное ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы обоснованное необходимостью подготовки мотивированных возражений на дополнения к отзыву.

Удовлетворив, указанное ходатайство, суд отложил рассмотрение апелляционной жалобы на 25.01.2018 на 14 час. 15 мин. Информация об отложении размещена в информационном ресурсе http://kad.arbitr.ru/.

От АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» поступили письменные возражения на дополнения к отзыву. Дополнения приобщены судом апелляционной инстанции к материалам дела.

От Фонда поступили письменные пояснения по делу, которые также приобщены к материалам дела.

До начала судебного заседания Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа заявил ходатайство в письменной форме о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя, которое судом апелляционной инстанции удовлетворено. 

В судебном заседании представитель АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» поддержал доводы и требования апелляционной жалобы, считая решение суда первой инстанции незаконным и необоснованным, просил его отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представители ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» в судебном заседании поддержали ранее изложенную процессуальную позицию.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывов на жалобу и дополнений к отзыву истца, возражения на дополнения к отзыву и письменные пояснения по делу, заслушав явившихся в судебное заседание представителей истца, установил следующие обстоятельства.

Между ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» и АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» был заключен договор от 14.03.2016 № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с предметом которого истец (организация) принял на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 31-37).

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определённых Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа путём перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Тарифы на оплату медицинской помощи в 2017 году устанавливались Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 13.01.2017 с учётом изменений.

Согласно пунктам 9, 10 договора, он вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках указанного договора в августе, сентябре и декабре 2017 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил страховой компании к оплате счета на сумму 9 409 401 руб., 7 913 740 руб. и 15 148 455 руб. соответственно.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля отказал в оплате медицинских услуг в общей сумме 22 004 682 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

10.10.2018 Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа принял обжалуемое решение.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закона об ОМС).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» медицинских услуг в размере 22 004 682 руб. по тому основанию, что эти услуги оказаны медицинским учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Довод подателя жалобы о том, что истец не вправе требовать оплаты спорных медицинских услуг, поскольку по результатам экспертизы качества медицинской помощи было установлено нарушение истцом условий договора не принимается судом апелляционной инстанции на основании следующего.

Как следует из актов медико-экономического контроля от 04.09.2017 № 73, от 03.10.2017 № 83, от 09.01.2018 № 113, при своевременном исследовании страховой компанией спорных счетов и реестров счетов к ним, ответчиком было отказано истцу в оплате случаев оказания медицинской помощи исключительно по коду дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии) (т. 1 л.д. 90, 114-116, 139-143).

В ходе судебного разбирательства ответчиком была изменена правовая позиция. При проведении повторного исследования счетов и реестров счетов к ним страховая компания установила другие нарушения. Результаты экспертизы оформлены актами экспертиз и экспертными заключениями, в которых эксперт ссылался на множественные нарушения со стороны истца, в частности на отсутствие в некоторых медицинских картах флюорографии, отметки об осмотре на педикулез и чесотку, а также на то, что оказание помощи не соответствует табелю рабочего времени врачей. Стоимость не подлежащих оплате услуг определена в размере 19 500 473 руб. 97 коп.

На указанные акты экспертизы качества медицинской помощи ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» представлены возражения, а также оригиналы медицинских карт и соответствующие приказы от 15.12.2017 № 84, от 15.09.2017 №72/1, от 01.08.2017 № 68/1.1 «О работе в выходные и праздничные дни», из которых следует, что фактически флюорографическое исследование имеется, что пациенты осмотрены на педикулез и чесотку, что лечащий врач, на протяжении всего времени находился на рабочем месте (согласно табелю учета рабочего времени). 

Суд первой инстанции, соглашаясь с доводами истца, принимая во внимание не подтверждение ответчиком в рамках настоящего дела допустимыми доказательствами факта оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества (дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи), пришел к выводу о том, что проведенная ответчиком экспертиза не устранила факт исполнения истцом своих обязательств надлежащим образом.

По мнению суда апелляционной инстанции, указанное изменение АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» своей позиции в отношении кода дефектов медицинской документации (при первоначальном проведении экспертизы качества медицинской помощи и при перенесении истцом спора в арбитражный суд) свидетельствует о необъективном подходе ответчика к представленным для оплаты счетам и медицинским документам, обусловленном тем, что от решения самого данного участника процесса (страховой компании) в отношении данных документов зависит оплата оказанных медицинских услуг.

Суд первой инстанции правильно оценил доводы обеих сторон, касающихся качества оказанных медицинских услуг и пришел к обоснованному выводу о том, что ответчиком не доказано наличие надлежащих оснований для отказа в их оплате.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьёй 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Поскольку ответчиком обязательство по оплате оказанных истцом услуг в полном объёме не исполнено, требование истца о взыскании с него суммы долга в размере 22 004 682 руб. является обоснованным и подлежащим удовлетворению.

По мнению суда апелляционной инстанции, при вынесении решения судом первой инстанции в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в полном объеме оценены доводы сторон и представленные в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела.

При таких обстоятельствах арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой  арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81-2437/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Выдача исполнительных листов осуществляется судом первой инстанции после поступления дела из Восьмого арбитражного апелляционного суда.

При условии предоставления копии настоящего постановления, заверенной в установленном порядке, в суд первой инстанции взыскатель вправе подать заявление о выдаче исполнительного листа до поступления дела из Восьмого арбитражного апелляционного суда.

Председательствующий

Е.П. Кливер

Судьи

А.С. Грязникова

 Н.Е. Иванова