ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-19643/2018

г. Вологда

14 октября 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 07 октября 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 14 октября 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А.,                Докшиной А.Ю., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» ФИО2, руководителя, Якоб Ю.А. по доверенности                                 от 01.05.2018, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО3 по доверенности от 10.12.2018                   № 18/02, ФИО4 по доверенности от 08.12.2017 № 27/02,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 24 апреля                 2019 года по делу № А66-19643/2018,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Север-Сервис»                           (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170028, 

<

...>; далее – общество, ООО «Север-Сервис») обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>: далее – фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 06.09.2018 № 42, вынесенного по результатам рассмотрения претензии общества по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией.

К участию в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>,                            ИНН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; далее - АО «Медицинская акционерная страховая компания», страховая компания, АО «МАКС-М»).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 24 апреля 2019 года по делу № А66-19643/2018 заявленные требования удовлетворены. 

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Фактически доводы подателя жалобы сводятся к тому, что спорная медицинская услуга должна была быть оказана обществом пациенту бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с учетом содержания Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Законом Тверской области от 05.02.2018 № 1-ЗО (далее - Территориальная программа). Отмечает также, что решение                            от 06.09.2018 № 42 принято фондом в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным  приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), действовавшем до 28.06.2019.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и в дополнениях к нему считает решение суда законным и обоснованным.

Страховая компания надлежащим образом извещена о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направила, в связи с этим дело рассмотрено в ее отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации        (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда подлежит отмене в связи с неправильным применением судом первой  инстанции норм материального права.

Как следует из материалов дела, общество оказывает медицинскую деятельность на основании выданной Министерством здравоохранения Тверской области лицензии от 30.08.2013 № ЛО-69-01-001135 (том 1, листы 89-91). Из направленного ФСС уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 25.07.2017 (том 1, листы 93-95) следует, что общество дало согласие на оказание в рамках ОМС, в том числе, первичной специализированной  медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по офтальмологии.

ФИО5 является застрахованной в системе ОМС по полису                       № 6955640879000144 в страховой медицинской организации АО «МАКС-М».

В период с 13.01.2018 по 27.01.2018 указанному лицу ООО «Север-Сервис» оказана медицинская помощь, в частности, выполнена периферическая лазерная коагуляция сетчатки глаза, после чего ФИО5 обратилась в                   АО «МАКС-М» с жалобой на неправомерное взимание денежных средств за оказанную ООО «Север-Сервис» медицинскую помощь (том 1, листы 217).

При оказании медицинской помощи ФИО5 обществом за счет фонда ОМС произведен осмотр офтальмолога, а непосредственное лечение – за счет средств пациента на основании договора на оказание платных медицинских услуг от 13.01.2018 № 4 (том 1, листы 107-109).

По данному факту АО «МАКС-М» проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи в ООО «Север-Сервис», по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018                          № 0337804 (том 1, листы 113-114), в котором отражено, что взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь противоречит Территориальной программе.

В приложении 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 0517-102, заключенному АО «МАКС-М» и обществом (том 1, листы 20-26), утвержден перечень дефектов, нарушений и размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень дефектов).

Пунктом 1.4 указанного Перечня к дефекту и нарушению отнесено взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Принимая во внимание положения Перечня дефекта, страховой компанией в акте экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018               № 0337804 отмечено, что для общества подлежит уменьшению оплата 1, то есть рассматриваемого, случая в сумме 237 руб., а также наложен штраф в размере 10 81 руб. 70 коп.

Не согласившись с таким актом экспертизы качества, общество 02.08.2018 направило в фонд претензию  (том 1, листы 110-112), который по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи составил акт                           от 05.09.2018 № 288-РЭ (том 1, листы 78-80), а также вынес решение                           от 06.09.2018 № 42 (том 1, листы 81)

Указанным решением фонд признал претензию общества по 1 страховому случаю необоснованной. Постановил также сохранить финансовую санкцию по коду дефекта 1.4 (акт экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018               № 0337804), предъявленную ранее страховой компанией к обществу.

Этим же решением ТФОМС указал, что случай не подлежит оплате в размере 1,0Х тарифа на оплату медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, и размер штрафа составляет 1,0Х размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания медицинской помощи.

Не согласившись с решением фонда от 06.09.2018 № 42, общество оспорило его в судебном порядке.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции согласился с позицией ТФОМС в том, что оказание медицинской помощи при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата входит в программу ОМС, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 (Международной классификацией болезней) относятся к Перечню заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, а также в связи с тем, что Территориальной программой предусмотрено оказание медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата застрахованным гражданам за счет средств ОМС в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тверской области и имеющих лицензию на медицинскую деятельность.

При этом суд отметил, что, исходя из положений частей 1 и 4                             статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ),  граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. В рассматриваемом случае суд признал наличие такого проявления ФИО6 такого информированного добровольного согласия на оказание ей платной медицинской услуги. В связи с этим пришел к выводу об отсутствии оснований для вынесения ФСС решения от 06.09.2018 № 42.

Вместе с тем, с таким выводом апелляционная инстанция не может согласиться в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ для признания ненормативного правового акта государственного органа недействительным необходимо наличие двух факторов: несоответствия оспариваемого акта действующему законодательству и нарушения в результате его принятия прав и законных интересов заявителя.

В силу положений части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 указанного Кодекса обязанность доказывания законности принятого решения возлагается на соответствующие орган, который его принял.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статья 33 Закона № 323-ФЗ содержит понятие первичной медико-санитарной помощи и устанавливает ее виды (доврачебная, врачебная, специализированная). В частности, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 34 Закона № 323-ФЗ определено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 3 части 2 статьи 81 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается, в том числе, порядок и условия предоставления медицинской помощи.

На территории Тверской области Территориальной программой                            на 2018 год определено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при болезни глаза и его придаточного аппарата.

Следовательно, при таком лечении с пациента не могут взиматься денежные средства за оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н (далее - Порядок оказания медицинской помощи № 902н), медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. 

Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 5 Порядка оказания медицинской помощи № 902н).

Лицензия на осуществление медицинской деятельности выдается на основании Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н. 

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492, болезни сосудистой оболочки и сетчатки с кодом по МКБ-10 Н33.3 и Н35.4 финансируются за счет средств ОМС, а проведение периферической лазерной коагуляции глазного дна по кодам МКБ-10 Н33.3 и Н35.4 включено в раздел 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и также финансируется за счет средств ОМС.

В силу пункта 4 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н,  высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в следующих условиях: в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Вопреки позиции общества, в рассматриваемом случае согласно лицензии от 30.08.2013 № ЛО-69-01-001135 общество вправе оказывать медицинскую помощь по офтальмологии только как первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и не вправе оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, включая проведение периферической лазерной коагуляции глазного дна по кодам МКБ-10 Н33.3 и Н35.4. 

ООО «Север-Сервис» ссылается на оснащение офтальмокоагулятором, а также на положение Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н, (далее - Порядок 902н). Общество отмечает также, что проведенный в соответствии с Порядком № 230 медико-экономический контроль не выявил отклонения при оказании самой медицинской помощи.

Вместе с тем данные доводы не могут быть приняты, поскольку, как указывалось ранее, медицинская помощь может быть оказана только в соответствии с полученной лицензией.

В соответствии с пунктом 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

Действительно, в силу части 1 статьи 84 Закона № 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 84 указанного Закона медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Суд первой инстанции верно отметил, что рассматриваемый случай не относится к скорой, неотложной и экстренной помощи и в материалах дела имеются подписанные ФИО6 информированное добровольное согласие на выполнение лечения, а также договор на оказание платных медицинских услуг от 13.01.2018 № 4 (том 1, листы 105-109).

Однако из указанных документов не следует, что пациенту разъяснено то обстоятельство, что в силу Территориальной программы он имеет право на бесплатное получение медицинской помощи.

Кроме того информированное добровольное согласие содержит в себе лишь информацию о том, что пациенту разъяснено состояние его здоровья и содержание необходимых диагностических и лечебных мероприятий, а также о том, что в ходе выполнения медицинских действий может возникнуть необходимость выполнения других вмешательств.

Кроме того, из пояснений представителей общества, данных в ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, следует, что в обществе имеется отдельная регистратура по оказанию платных услуг. Именно в эту регистратуру (при наличии общей регистратуры) и обратилась ФИО6

Сотрудники общества знакомы с Территориальной программой, однако, при обращении пациента в регистратуру платных услуг ему не было разъяснено право на получение бесплатной услуги, так как такое обращение являлось изъявлением воли самого пациента. 

В связи с этим, апелляционная инстанция не может согласиться с выводом суда о том, что ФИО7 не была введена в заблуждение.

Отсутствие надлежащего согласия ФИО6 подтверждается и фактом ее обращения 25.06.2018 с заявлением о проверки обоснованности взимания денежных средств в страховую компанию, которая, как отмечалось ранее, выявила нарушение при оказании медицинской помощи, о чем составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 № 0337804 (том 1, листы 113-114).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Частью 1 этой статьи установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 данной статьи).

Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 8 части 7                       статьи 34 Закона № 326-ФЗ к полномочиям фонда относится обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В пункте 39 Порядка № 230 определено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом «в» пункта 14 раздела IV Порядка № 230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 25 названного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Как отмечалось ранее, АО «МАКС-М» по результатам контроля условий предоставления медицинской помощи  применен код дефекта 1.4. 

Арифметический расчет определенных на основании Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшении оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 3 к договору от 08.01.2017 № 0517-102, суммы, не подлежащей оплате, а также размера штрафа, обществом не оспаривается.

Решением ФОМС от 06.09.2018 № 42 принято в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Оснований для иного вывода апелляционная инстанция не усматривает.

В связи с этим решение суда подлежит отмене. 

Руководствуясь статьями 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 24 апреля                 2019 года по делу № А66-19643/2018 отменить.

Отказать обществу с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» в признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 06.09.2018 № 42. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова

А.Ю. Докшина