Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-9387/2021

г. Рязань

28 марта 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 21 марта 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 28 марта 2023 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Медведевой О.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, 390026, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, 115184, 

<

...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУ РО "Городская клиническая больница №4" (ул. Есенина, 17, Рязань, Рязанская обл., 390023).

о взыскании штрафа по договору №96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 в размере 20360 руб. 79 коп.

 

при участии в судебном заседании (в заседании 14.03.2023 объявлялся перерыв до 21.03.2023):

от истца: ФИО2 - представитель по доверенности от 09.01.2023; ФИО3 - представитель по доверенности от 09.01.2023 (в заседании 14.03.2023);

от ответчика: ФИО4 - представитель по доверенности №23 от 01.02.2023;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом; 

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" о взыскании штрафа по договору №96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 в размере 20360 руб. 79 коп.

Определением суда от 09.12.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В материалы дела 11.01.2022 от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" поступил отзыв на исковое заявление, в котором ответчик просит отказать в удовлетворении исковых требований.

Определением от 10.02.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В представленном в материалы дела 20.05.2022 дополнении к отзыву ответчик просил, в случае удовлетворения исковых требований, уменьшить размер неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ходатайство о снижении размера штрафа принято судом к рассмотрению.

Определением суда от 19.01.2023 в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ГБО РО "Городская клиническая больница №4".

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика возражал по заявленным требованиям по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, заслушав пояснения представителей сторон, арбитражный суд считает исковые требования не обоснованными и неподлежащими удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (ТФОМС Рязанской области, далее - территориальный фонд) и страховой медицинской организацией ООО "РГС-Медицина" (далее - страховая медицинская организация, в настоящее время - общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование", дополнительное соглашение от 01.11.2018) 29.12.2017 заключен договор №96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - договор №96), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора №96).

В соответствии с пунктом 2.23 договора №96 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора №96 территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 9 договора №96 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Между страховой медицинской организацией и Государственным бюджетным учреждением Рязанской области  "Городская клиническая больница №4" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В целях реализации предоставленных полномочий страховой медицинской организацией 15.03.2019 проведены экспертизы 3 случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, результаты которых оформлены в актах ЭКМП по установленной форме, с отражением в них выявленных нарушений.

Страховой медицинской организацией по итогам проведенных экспертиз к медицинской организации применены финансовые санкции, а именно: уменьшение размера оплаты случая по акту ЭКМП №513.001/ЭКМП-п/620025/1903 на 10079 руб. 60 коп. (60% стоимости страхового случая, указанного в акте ЭКМП, 16799 руб. 33 коп), а также уменьшение размера оплаты случая по акту ЭКМП №513.002/ЭКМП-п/620025/1903 на 10281 руб. 19 коп. (60% стоимости страхового случая, указанного в акте ЭКМП 17135 руб. 32 коп. 

В рамках предоставленных полномочий истец 26.07.2019 провел реэкспертизу по спорному случаю оказания медицинской помощи, о чем составил акт реэкспертизы №55 от 26.07.2019 по результатам экспертизы качества медицинской помощи. 

 По результатам проведения Фондом реэкспертизы качества медицинской помощи экспертное заключение не совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации в двух случаях, по вышеуказанным актам ЭКМП №513.001/ЭКМП-п/620025/1903 и №513.002/ЭКМП-п/620025/1903. 

По указанным случаям специалистами ТФОМС Рязанской области выявлены нарушения, допущенные страховой организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи. 

Комиссией признаны необоснованными разногласия страховой медицинской организации и примененные коды дефектов по рассматриваемым случаям, а также установлено, что страховой медицинской организацией необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства в сумме 20360 руб. 79 коп.

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы в части выявления по двум случаям оказания медицинской помощи нарушений со стороны страховой медицинской организации, направил в адрес истца претензию №1610 от 07.08.2019.

Комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято решение о признании разногласий филиала ООО "Капитал МС" в Рязанской области по акту реЭКМП №55 от 26.07.2019 необоснованными (протокол заседания комиссии № 12 от 15.08.2019).

Фондом на основании пункта 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору № 96, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в размере 20360 руб. 79 коп.

27 августа 2019 года Фондом в адрес страховой медицинской организации направлена претензия от 22.08.2019 №2621 с требованием перечисления в течение 30 рабочих дней  с момента получения претензии на счет ТФОМС Рязанской области штрафа в размере 20360 руб. 79 коп.

Поскольку указанная претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Федерального Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 38 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В приложении № 3 к договору №96 стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств. В соответствии с пунктом 11.5 Перечня, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ответчик привлечен Фондом к ответственности, предусмотренной пунктом 11.5 приложения № 3 к договору №96, в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 20360 руб. 79 коп.

При этом, как следует из вышеуказанных актов экспертизы качества медицинской помощи от 15.03.2019, представленных ответчиком пояснений, страховой медицинской организацией применены финансовые санкции в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи на общую сумму 20360 руб. 79 коп., при этом штраф к медицинской организации не применялся. Данное обстоятельство не опровергается истцом.

В соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 указанной статьи размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавших в период составления актов экспертиз страховой медицинской организации) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 127.3 Правил общий размер санкций применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (штрафные санкции).

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены только финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялись, суд приходит к выводу о том, что истцом неправомерно применены штрафные санкции к страховой медицинской организации в размере 100% от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что противоречит пункту 11.5 Приложения № 3 к договору №96.

Аналогичный правовой подход поддержан в определении Верховного Суда Российской Федерации от 28.09.2022 № 301-ЭС22-12748.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на истца, однако в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации взысканию не подлежит, поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                           О.М. Медведева