ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-55254/19

город Москва

22 июля 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июля 2019 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июля 2019 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,  

судей Гармаева Б.П., Поповой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование 

на решение Арбитражного суда города Москвы 

от 29 апреля 2019 года по делу № А40-55254/19,

принятое судьей Авагимяном А.Г. 

по иску ООО "Фрезениус Нефрокеа" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к ООО ВТБ МС (ИНН  

<

***> , ОГРН  

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

Рязанской области

о взыскании денежных средств 

 

при участии в судебном заседании: 

от истца                      ФИО2 по доверенности от 15.05.2019

от ответчика               ФИО3 по доверенности от 01.01.2019 

от третьего лица         представитель  не явился, извещен 

 

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Фрезениус Нефрокеа" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО ВТБ МС (далее – ответчик) о взыскании 1 654 458 руб. 10 коп. задолженности по договору №102 от 01.01.2017.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС Рязанской области.

Решением суда от 29.04.2019 иск удовлетворен полностью.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемое решение суда отменить, в иске отказать.

В обоснование жалобы заявитель ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе. 

Представитель истца против доводов жалобы возражал, считает обжалуемое решение суда законным и обоснованным, представил отзыв на апелляционную жалобу. 

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом по правилам, предусмотренным главой 34 АПК РФ. 

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Установлено, между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №102 от 01.01.2017г., по которому Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указал истец, были оказаны услуги на сумму 6 564 059 руб.30 коп. Ответчик услуги оплатил частично, задолженность составила 1 654 458 руб. 10 коп.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, учитывая мнения сторон, удовлетворил требование истца в заявленном размере.

Обсудив доводы апелляционной жалобы, письменного пояснения, оценив по правилам, предусмотренным ст. 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции законно, обоснованно, отмене либо изменению не подлежит по следующим основаниям.

В соответствии со ст. ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Согласно Договору медицинская организация обязалась:

- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

В соответствии с п. 5.15. одним из документов, предоставляемых Ответчику в течение 1 дня после заключения Договора, является сведения, подтверждающие право Истца на осуществление медицинской деятельности (лицензия на медицинскую деятельность).

Договор не содержит обязанности Ответчика по оказанию помощи в пределах объемов, выделенных Комиссией.

С учетом того, что в п.5.2. Договора обязанности Истца установлены с отсылкой к нормам Территориальной программы гарантий, а также к лицензии Истца, по нашему мнению, соответственно, медицинская помощь, оказанная Истцом в соответствии с условиями Договора, подлежит оплате в установленном порядке.

При вынесении оспариваемого Ответчиком решения Арбитражный суд г. Москвы принял во внимание, что Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных Территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи истец не мог.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация несет ответственность (п. 8 ст. 39 Закона об ОМС). Пациентами Истца являются застрахованные лица с хронической болезнью почек на стадии заболевания, когда у пациентов почки (почка) необратимо утрачивают свою функцию в организме (отказывают), восстановление функции почек при данном заболевании невозможно.

Оказание услуги по заместительной почечной терапии методом гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью оказывается на протяжении многих лет (пожизненная процедура) как правило, не менее 12 часов в неделю.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи, т.к. это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что истец в нарушение условий договора превысил установленные Приложением №1 к договору объемы медицинской помощи на 2018 год, рассмотрен судебной коллегией. 

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7). Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н (Правила ОМС) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Судами не дана оценка доводам истца об обращениях в адрес Министра здравоохранения Новосибирской области, и Директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, с просьбой скорректировать плановые объемы медицинской помощи в сторону увеличения.

Судами также не устанавливалось, имелось ли превышение общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Новосибирской области в спорный период, обращалась ли страховая медицинская организация в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Поскольку доказательства уплаты названной суммы задолженности ответчик не представил, исковое требование в заявленном размере удовлетворено обоснованно.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии оснований для удовлетворения иска ввиду превышения выделенного ТФОМС Рязанской области объема финансирования для оплаты оказанных истцом медицинских услуг подлежат отклонению, поскольку расчет истца нормативно и документально обоснован, в том числе первичной документацией, допустимые документальные подтверждения заявленных возражений заявитель жалобы не представил, мотивированный и обоснованный контррасчет не подготовил, сверку расчетов не произвел.

Согласно п. 6 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2012 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отказа в иске не является.

Лечебное учреждение в силу п. 1 ст. 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 2 ст. 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Положениями Закона Рязанской области от 22 декабря 2016 г. № 95-03 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» прямо предусмотрено, что нормированный страховой запас используется ТФОМС Рязанской области, в том числе и на «финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в Рязанской области в виде дополнительного финансирования». Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы ОМС, является необоснованным (п. 1 ч.2 ст.7).

Ответчик имел право и реальную возможность обратиться в ТФОМС для предоставления дополнительного финансирования, однако не воспользовался этим, в материалы дела не предоставлены письма Ответчика в Комиссию и ТФОМС.

Более того, пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.11 г. №1030н,     предусмотрено     право     страховой     медицинской     организации     обращаться     в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.13 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Таким образом, вины медицинской организации в недостатке финансирования страховой медицинской организации не усматривается.

Сам факт того, что Комиссия по разработке территориальной программы рассматривала возможность оплаты оказанной сверх объема медицинской помощи даже в следующем - 2018г., является подтверждением того, что объемы подлежат корректировке, и Истец, оказывая медицинскую помощь пациентам с почечной недостаточностью, не имел права отказать в оказании медицинской помощи на бесплатной основе, так как пациенты имели полис обязательного медицинского страхования, являющийся гарантией оказания медицинской помощи на бесплатной основе.

Довод заявителя апелляционной жалобы о необходимости привлечения к участию в деле в качестве третьего лица Министерства Здравоохранения Рязанской области несостоятелен, поскольку обжалуемый судебный акт не влияет на их права и обязанности.

Разрешая спор, суд правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов решения суда и не содержат указаний на новые имеющие значение для дела обстоятельства, не исследованные судом первой инстанции, в связи с чем оснований для отмены решения суда по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Принимая во внимание требования вышеназванных норм материального и процессуального права, а также учитывая конкретные обстоятельства по делу, суд апелляционной инстанции считает, что ответчик не доказал обоснованность доводов апелляционной жалобы.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность обжалуемого решения.

Девятый арбитражный апелляционный суд считает, что при принятии обжалуемого решения правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29 апреля 2019 года по делу № А40?55254/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья:                                                                Т.Ю. Левина

Судьи:                                                                                                                      Б.П. Гармаев

 

                                                                                                                      Г.Н. Попова