СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-15761/2022-АК

г. Пермь

13 января 2023 года

Дело № А50-19320/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 января 2023 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей Герасименко Т.С., Голубцова В.Г., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

при участии:

представителя  заявителя,  ФИО2, действующего по доверенности № 6/19-7 от 25.03.2022, предъявлены паспорт, диплом;

представителя заинтересованного лица, ФИО3, действующей по доверенности № 07/31 от 10.01.2023, предъявлены  паспорт, диплом;

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская поликлиника № 7»,

на решение Арбитражного суда Пермского края 

от 20 октября 2022 года 

по делу № А50-19320/2022

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская поликлиника № 7» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо - страховая медицинская компания «Астрамед–МС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала в г. Перми

о признании незаконным решения от 04.05.2022 № 37/57,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская поликлиника № 7» (далее – заявитель, ГБУЗ Пермского края «Городская поликлиника № 7», Учреждение, Поликлиника) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – ТФОМС, Фонд,) о признании недействительным решения от 04.05.2022 № 37/57.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена страховая медицинская компания «Астрамед–МС» (акционерное учреждение) (далее – третье лицо, страховая медицинская организация, учреждение «Астрамед–МС»).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 20 октября 2022 года в удовлетворении требования ГБУЗ Пермского края «Городская поликлиника № 7» отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, заявитель обратился с апелляционной жалобой. 

В апелляционной жалобе ее податель указывает, судом первой инстанции оставлены без внимания доводы Учреждения о том, что комиссия ТФОМС ПК в Решении Фонда не рассмотрела заявление о незаконности проведения страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) на основании жалобы родственницы застрахованного лица; решение Фонда не содержит выводов о признании/непризнании обоснованными доводов Учреждения, изложенных в направленной в ТФОМС ПК претензии; формулировка решения Фонда не соответствует нормам Порядка № 231н и не позволяет понять какие из доводов Учреждения, изложенных в претензии, являются обоснованными, а какие - нет; 

Отмечает, Учреждение, обращаясь с претензией в ТФОМС ПК, указывало на нарушение СМО при проведении первичной ЭКМП положений ч. 6 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и требований п. 28 Порядка № 231н, однако Решение Фонда оказалось основанным на Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22.04.2022 № 52/37, которая проведена также с подобными нарушениями, поскольку следов применения при повторной ЭКМП критериев оценки качества медицинской помощи в силу Временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), утвержденного приказом М3 РФ от 18.02.2022 N 89н, в Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22.04.2022 № 52/37 и в решении Фонда нет. 

Обращает внимание, в нарушение п. 3 Порядка экспертизы к проведению повторной ЭКМП Фондом был привлечен эксперт по специальности «терапия», в то время как требовался эксперт КМП по специальности «инфекционные болезни». Вывод суда о том, что повторная ЭКМП выполнена специалистом соответствующей квалификации, противоречит п. 3 Порядка экспертизы.

Полагает, применение в Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22.04.2022 № 52/37 п. 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи не обосновано; у комиссии ТФОМС ПК отсутствовали основания для решения об удовлетворении частично, поскольку выводы СМО о  допущенных Учреждением нарушениях (коды 3.2.2 и 3.11 Перечня) совсем не совпали с выводами эксперта Фонда, указавшего на дефект с кодом 3.2.1 Перечня.

Настаивает, нарушение законных прав Учреждения в сфере экономической деятельности заключается еще и в том, что Учреждение вправе рассчитывать на то, что его претензия будет рассмотрена Фондом в соответствии с установленными процедурами, что в рамках своих контрольных полномочий Фонд выявит нарушения в деятельности СМО, применит к ней соответствующие санкции, в результате чего будет обеспечено в дальнейшем соблюдение всеми участниками ОМС законом установленных правил. 

Убежден, что утвержденная ТФОМС ПК форма решения комиссии не позволяет комиссии соблюсти требования п. 84 Порядка № 231н и дать заключение об обоснованности доводов медицинской организации, изложенных в претензии, дать необходимую оценку действиям СМО при проведении ЭКМП.

Приводит доводы о безосновательной ссылке суда  на статью 3 и часть 3.1 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Считает, суду следовало решить вопрос о возврате излишне уплаченной госпошлины. 

В представленном письменном отзыве ТФОМС возражал против доводов Учреждения, находя решение суда полным, законным и обоснованным.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя поддержал апелляционную жалобу, просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований Учреждения; представитель Фонда возражал против позиции апеллянта по мотивам письменного отзыва.

Учреждение «Астрамед–МС», надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседание суда апелляционной инстанции не направило,  что на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьи 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Поликлиника включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), и является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность в Пермском крае.

Пациент ФИО4 в период с 14.11.2021 по 17.11.2021 находился на амбулаторном лечении в Поликлинике по поводу новой коронавирусной инфекции. За указанный период он трижды осмотрен врачами поликлиники. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы смерть наступила от новой коронавирусной инфекции, осложнившейся развитием синдрома системного воспалительного ответа. 

По жалобе жены застрахованного лица СМК «Астрамед–МС» (АО) провела экспертизу качества медицинской помощи. По мнению эксперта страховой медицинской организации, лечащим врачом неполно собран анамнез, неполно описано получаемое пациентом лечение, неполно описана динамика состояния пациента, не отражен вызов бригады скорой медицинской помощи, не соблюдена преемственность назначений, не даны рекомендации по схеме приема противовирусного препарата. По перечисленным причинам страховой медицинской организацией применены санкции, соответствующие пунктам 3.2.2 и 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и послужило основанием для применения к медицинской организации меры ответственности в виде штрафа в размере 878, 14 руб.

Не согласившись с выводами страховой медицинской организации, Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ обратилось к ТФОМС с претензией, в связи с чем Фондом проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), результаты которой совпали с заключением страховой медицинской организации частично (акт реэкспертизы от 22.04.2022 № 52/37). Нарушения, допущенные медицинской организацией при оказании медицинской помощи, квалифицированы по пункту 3.2.1 Перечня - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Изложенное явилось основанием для принятия оспариваемого решения от 04.05.2022 о частичном удовлетворении претензии (л.д. 20).

Считая, что указанное решение не соответствует законодательству, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании его недействительным.

Суд первой инстанции оснований для признания незаконным решения ТФОМС не установил.

Изучив материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда отмене не подлежит.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Критерии качества)  (пункт 28 Порядка № 231н).

В силу пункта 31 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме плановой экспертизы качества медицинской помощи; внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 35 Порядка №231н установлено, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации; летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.

Таким образом, вопреки мнению апеллянта, из системного анализа приведенных выше норм права следует, что помимо случаев, в обязательном порядке подлежащих внеплановой экспертизе, экспертизе может быть подвергнут любой случай оказания медицинской помощи по выбору страховой медицинской организации. При этом медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в предоставлении первичной медицинской документации и иной учетно-отчетной документации, необходимой для контроля. Выполняя экспертизу качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом, страховая медицинская организация по определению не может защитить права застрахованного лица, которого уже нет. Экспертиза в данном случае проводится с целью недопущения аналогичных врачебных ошибок в будущем.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 – 85 Порядка № 231н).

В приложении N 1 к Порядку № 231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В указанный перечень включено нарушение под кодом 3.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий; не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код 3.2.1); приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (код 3.2.2). 

Как было указано ранее, судом из материалов дела установлено, СМК «Астрамед–МС» (АО) по обращению представителя застрахованного лица на качество медицинской помощи в медицинской организации проведена экспертиза качества медицинской помощи. 

В акте повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Пермского края указаны следующие нарушения:

- в дневниковой записи от 14.11.2021 нет сведений о длительности заболевания, длительности лихорадки;

- в дневниковых записях 14.11.2021, 15.11.2021 не указана курсовая доза супрастина, 14.11.2021 не указана курсовая доза амоксиклава;

- в дневниковых записях 14.11.2021 и 15.11.2021 указаны назначенные препараты супрастин и аскорил, в дневниковой записи 17.11.2021 назначены препараты со сходным механизмом действия (вместо супрастина - цитеризин, вместо аскорила - ацетилцистеин).

Таким образом, анамнез собран не полностью, не обоснована замена ранее назначенных препаратов их аналогами, лекарственные препараты назначены без указания продолжительности приема, что является нарушением пункта 2.1 Критериев качества, пункта 3 Порядка назначения лекарственных препаратов, установленного приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н.

Согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 2.1 Критериев качества к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях относят оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте (пункт «б»).

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 13 (14.10.2021) (далее - BMP), на применении которых настаивает ГБУЗ ПК «ГП № 7», содержит раздел 4.4 «Дифференциальная диагностика COVID-19».

Согласно требованиям указанного раздела необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию (далее - НКВИ, новая коронавирусная инфекция) с иными инфекционными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами, аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV, вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом. Для проведения дифференциальной диагностики врачу следует учитывать типичный инкубационный период НКВИ (при наличии контакта пациента с больным COVID-19 он составляет 5-7 дней, при других ОРВИ не превышает 3 дня), характер начала заболевания (для НКВИ характерно постепенное развитие симптомов), характер лихорадки (высокая лихорадка при НКВИ и гриппе), а также ведущие симптомы (для НКВИ характерны кашель, одышка и затрудненное дыхание).

Кроме того, известна особенность течения НКВИ: наиболее выраженная одышка развивается на 6-8 сутки заболевания (раздел 3 «Клинические особенности» BMP).

Таким образом, чрезмерно краткое описание врачом жалоб и анамнеза, без уточнения длительности заболевания и длительности лихорадки очевидно недостаточно для проведения дифференциальной диагностики НКВИ с иными инфекционными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Учитывая изложенное, отмеченное экспертом замечание обосновано.

Согласно пункту 2.1 Критериев качества к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях относят назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (пункт «к»).

На дату оказания медицинской помощи порядок назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения был установлен приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (далее - Порядок назначения лекарственных препаратов).

Согласно пункту 1 Порядка назначения лекарственных препаратов настоящий порядок устанавливает правила назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (далее – лекарственные препараты) и оформления их назначения при оказании медицинской помощи в медицинских организациях.

Исключительное право утверждать порядок назначения лекарственных препаратов, медицинских изделий, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, медицинские изделия, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения принадлежит федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (пункт 16 части 2 статьи 14 Закона № 323-ФЗ).

Признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются в совокупности издание акта в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом и наличие в акте правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений (пункт 2 приказа Минюста России от 23.04.2020 № 105 «Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации»).

Порядок назначения лекарственных препаратов обладает признаками нормативного правового акта: издан в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, содержит правовые нормы (правила поведения), рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений в сфере здравоохранения, следовательно, обязателен для применения всеми медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 3 Порядка назначения лекарственных препаратов сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента.

В соответствии с частью 3 статьи 37 Закона № 323-ФЗ клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев.

Поскольку клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются профессиональным сообществом, а не федеральным органом исполнительной власти, клиническими рекомендациями не может быть изменен или отменен порядок назначения лекарственных препаратов.

Действительно, Министерством здравоохранения в соответствии с Приказом от 18.02.2022 N 89н  утвержден временный порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее - Временный порядок).

Отклоняя довод Учреждения о неприменении при повторной ЭКМП критериев оценки качества медицинской помощи и сравнения действий медработников Учреждения с требованиями Временного порядка, апелляционный суд обращает внимание на то, что пункт 1 Временного порядка прямо предусматривает проведение экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в соответствии с Порядком N 231н, с учетом особенностей, установленных настоящим Временным порядком.

Особенности проведения экспертиз качества медицинской помощи, согласно Временному порядку, касаются требований к квалификации экспертов качества медицинской помощи, порядку отбора случаев для экспертизы и порядку сдачи отчетности по итогам экспертных мероприятий, то есть не имеют отношения к настоящему спору.

Таким образом, неполное описание врачом режима приема лекарственных средств свидетельствует о некорректности (неполноте) лечебных назначений. Следовательно, замечание эксперта обосновано.

Согласно пункту 2.1 Критериев качества к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях относят проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (пункт «и»).

Динамика состояния пациента, требующая коррекции лечения, в дневнике 17.11.2021 не отражена. Судебно-медицинским экспертом подтвержден факт приема пациентом амброксола (метаболит бромгексина) и ибуброфена. 14.11.2021 пациенту назначен комплексный препарат аскорил, в состав которого входит бромгексин. Следовательно, факт выполнения пациентом врачебных назначений подтвержден. Врачом не обоснована необходимость замены принимаемого препарата его аналогом (ацетилцистеином).

Таким образом, произвольная смена терапии свидетельствует о ненадлежащем контроле за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения, то есть ненадлежащем выполнении лечебных мероприятий. Следовательно, замечание эксперта обосновано.

На основании анализа медицинской документации, представленной для экспертизы, страховая медицинская организация и ТФОМС Пермского края пришли к заключению о допущенных нарушениях на этапе амбулаторного лечения в ГБУЗ Пермского края «Городская поликлиника № 7», установили код по пункту 3.2 Перечня - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

При этом страховая медицинская организация посчитала, что такие нарушения повлекли риск прогрессирования заболевания (пункт 3.2.2 Перечня), а эксперт ТФОМС Пермского края сделал вывод, что выявленные нарушения никак не повлияли на течение и исход заболевания (пункт 3.2.1 Перечня).

Таким образом, выводы экспертов совпали частично. 

Вопреки доводам апелляционной жалобы, вывод «претензию удовлетворить частично» соотносится с текстом акта реэкспертизы.

Отклоняя доводы относительно квалификации эксперта, проводившего повторную медико-экономическую экспертизу, оформленную актом от 09.12.2019№ 59/182, апелляционный суд считает верными выводы суда первой инстанции по аналогичным аргументам, заявленным Учреждением. 

Так, экспертиза качества медицинской помощи проведена в соответствии с требованиями к квалификации эксперта, предусмотренными частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ. В материалы дела представлены документы, подтверждающие статус и квалификацию эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи по профилю «терапия», поскольку медицинская помощь оказывалась врачами-терапевтами по профилю «терапия», первичная экспертиза качества медицинской помощи выполнена экспертом СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) по профилю «терапия». Экспертом сделаны общие замечания по порядку ведения первичной медицинской документации и назначению лекарственных средств, которые применимы к оказанию медицинской помощи не только по поводу новой коронавирусной инфекции, но и любым другим ОРВИ. Экспертом проанализировано соответствие тактики ведения пациента Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 13, утвержденным Минздравом России 14.10.2021. 

Акт повторной медико-экономической экспертизы от 22.04.2022 № 52/37 составлен с использованием утвержденной формы, подписан экспертом медико-экономической экспертизы и директором Фонда.

Довод о том, что для проведения экспертизы требовался эксперт по специальности «инфекционные болезни» не может быть принят во внимание ввиду его безосновательности.

Судом апелляционной инстанции также рассмотрены и отклонены доводы заявителя о том, что утвержденная ТФОМС ПК форма решения комиссии не позволяет комиссии соблюсти требования п. 84 Порядка № 231н и дать заключение об обоснованности доводов медицинской организации, изложенных в претензии, дать необходимую оценку действиям СМО при проведении ЭКМП.

Утвержденная форма решения территориального фонда в федеральных нормативных актах отсутствует. Оспариваемое решение оформлено в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края от 05.04.2022 № 151 «Об утверждении Положения о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций и ее состава».

Решение подписано членами комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и утверждено директором Фонда.

Таким образом, требования к оформлению акта повторной экспертизы и решения территориального фонда соблюдены. 

В соответствии с пунктом 84 Порядка N 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

Решением Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций от 04.05.2022 № 37/57 претензия медицинской организации удовлетворена частично: нарушения при оказании медицинской помощи переквалифицированы с пункта 3.2.2 на пункт 3.2.1 Перечня, пункт 3.11 Перечня исключен.

Применение пункта 3.2.1 Перечня влечет уменьшение оплаты медицинской помощи на 10% от суммы, представленной к оплате. Штраф не предусмотрен.

Судом справедливо учтено, что случай оказания медицинской помощи застрахованному лицу ЕНП 5953210820000538 в ГБУЗ «ГП № 7» за период с 14.11.2021 по 17.11.2021 к оплате не предъявлялся: разделы «Номер и дата счета», «Сумма к оплате» в актах первоначальной и повторной экспертиз не заполнены. Следовательно, применить к медицинской организации санкции в виде уменьшения оплаты спорного случая невозможно. Таким образом, несмотря на то, что в акте повторной экспертизы указаны нарушения при оказании медицинской помощи, по итогам рассмотрения претензии размер финансирования медицинской организации не изменился, а штраф по пункту 3.2.2 Перечня снят.

При таких обстоятельствах следует признать обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что решение Фонда от 04.05.2022 № 37/57 не нарушает прав и законных интересов Учреждения в сфере предпринимательской деятельности, соответствует закону, оснований для признания его недействительным у суда не имелось. 

Перечисленные заявителем доводы сводятся к несогласию с текстовым наполнением (формулировками) акта повторной экспертизы качества медицинской помощи и решения Комиссии ТФОМС Пермского края, в то время как корректность отражения в акте повторной экспертизы обстоятельств оказания медицинской помощи предметом спора не является.

В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

В отношении позиции об отсутствии в решении суда оценки части доводов и представленных доказательств, апелляционный суд считает необходимым обратить внимание заявителя жалобы на то, что отсутствие в решении суда первой инстанции полного списка всех обстоятельств и доказательств, представленных сторонами в материалы дела, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательств, представленных в обоснование своих позиций по спорной ситуации. 

Кроме того, действующее процессуальное законодательство не обязывает суды перечислять в принимаемых ими судебных актах полный список всех доказательств и обстоятельств, на которые ссылается каждая из сторон спора.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт,  правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда, удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая, что в удовлетворении заявленных требований Учреждению отказано, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб., уплаченные платёжным поручением от 29.07.2022 № 816821, подлежали отнесению на заявителя.

Как следует из материалов дела, вопрос о возврате излишне уплаченной государственной пошлины разрешен судом определением от 21.10.2022. 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на заявителя. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату в порядке ст. 104 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 20 октября 2022 года по делу № А50-19320/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Городская поликлиника № 7» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета госпошлину за рассмотрение апелляционной жалобы в сумме 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей, излишне уплаченную по платежному поручению № 1278172 от 17.11.2022.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

 

Председательствующий

Ю.В. Шаламова

 

Судьи

 

В.Г. Голубцов

 

Т.С. Герасименко