ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-11207/2020

г. Вологда

15 декабря 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 декабря 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 15 декабря 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и                    Докшиной А.Ю. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на решение  Арбитражного суда Тверской области от 05 июля 2022 года  по делу № А66-11207/2020,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>,                      ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>; далее – фонд) от 30.06.2020 № 43.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер»                            (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170008, 

<

...> Октября, дом 57/37; далее – учреждение), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования                                (ОГРН  

<

***>,  ИНН 

<

***>; адрес:127055, 

<

...>), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения  (ОГРН 1047796244396, ИНН 

<

***>;                       адрес: 109012, Москва, Славянская площадь, дом 4, строение 1),                           Министерство здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 127994, Москва, Рахмановский переулок, дом 3/25, строение 1, 2, 3, 4).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 05 июля 2022 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом норм материального права, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

Фонд и учреждение в отзывах доводы жалобы отклонили, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От иных лиц, участвующих в деле, отзывы на жалобу не поступили.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, фондом и обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 № 6, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара учреждения по профилю «онкология» в период с января по февраль 2020 года, по итогам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодами дефекта 3.2.3, 4.3.

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в фонд претензию. На основании претензии учреждения фондом организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлен акт повторной экспертизы от 29.06.2020.

Комиссией фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, по результатам рассмотрения претензии учреждения принято решение от 30.06.2020 № 43, которым претензия учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д593) признана необоснованной. Применена финансовая санкция по коду дефекта 3.2.3, предъявленная ранее обществом к учреждению. Не подлежит оплате сумма в размере 16 955,18 руб.; по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д523) признана необоснованной; отменена финансовая санкция по коду дефекта 3.2.3, предъявленную обществом к учреждению. Применена финансовая санкция по коду дефекта 4.2. Не подлежит оплате сумма в размере 20 140 руб. 62 коп.; по 44 страховым случаям (медицинские карты стационарных больных № Д1123, 1536, 954, 1529, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д655, Д755, Д816, Д66, Д139, Д936, Д1077, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394) признана обоснованной. Отменены финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.3. и 4.3., предъявляемые обществом к учреждению. Случаи подлежат оплате в полном объеме.

Общество, не согласившись с выводами акта повторной экспертизы, направило в фонд протокол разногласий с просьбой пересмотреть ее результаты.

Фонд признал доводы общества необоснованными, о чем обществу сообщено письмом от 07.08.2020 № 2303/09-26К.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда ввиду следующего.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На дату проведения фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

В рассматриваемом случае экспертом качества медицинской помощи общества выявлены нарушения по кодам дефекта 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях), 4.3 (отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ               «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Пациент при каждой госпитализации дает письменное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В данном случае в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи имеются согласия, подписанные пациентами, в частности присутствуют три вида информированных добровольных согласий:

на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения:

на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии);

на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.

Информированные добровольные согласия, которые даны пациентами, в рассматриваемых случаях не противоречат Закону № 323-ФЗ.

Вопреки доводам жалобы, суд первой инстанции справедливо заключил о том, что наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Доводы общества о неправильном оформлении информированных согласий пациентов на медицинское вмешательство не основаны на нормах права, а также противоречат буквальному содержанию рассматриваемого кода дефекта.

Таким образом, выводы фонда по итогам реэкспертизы о том, что обществом ошибочно применены санкции по коду дефекта 4.3, являются верными.

Также суд первой инстанции правильно согласился с выводами фонда о необоснованном применении обществом кода дефекта 3.2.3.

Данный код дефекта заявитель обосновал отсутствием в медицинской документации письменного отказа от медицинского вмешательства при отсрочке курса лечения по семейным обстоятельствам.

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отказ от медицинского вмешательства является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента.

В медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи отсрочка начала курса лечения обоснована указанием на обстоятельства со слов пациента (в частности, по семейным обстоятельствам).

Доводы общества о том, что указанные в медицинской документации причины отсрочки начала курса лечения, отраженные на основании слов пациента, должны быть документально подтверждены, не основаны на нормах права и подлежат отклонению.

Суд первой инстанции верно отметил, что учреждение не может нести ответственность за действия пациентов при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушение сроков обращения в медицинское учреждение, обязанность выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию законом не возложено. Напротив, на граждан, находящиеся на лечении, положениями части 3 статьи 27 Закона № 323-ФЗ возложена обязанность соблюдения режима лечения.

Доказательства, что пациенты обращались в учреждение в назначенный срок начала лечения и лечение не начато в указанный срок по причинам, зависящим от учреждения, отсутствуют.

Ссылки подателя жалобы на то, что учреждением не исполнены требования инструкции по применению лекарственных препаратов, подлежат отклонению.

Режимы химиотерапии с применением конкретных препаратов, их дозировок, способы и частоты введения определены Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России. Стандартами действия. Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO).

В соответствии с пунктом 18 действовавшего в спорный период Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу части 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ лечение пациента организует лечащий врач.

В соответствии с подпунктом «е» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Следовательно, назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, лечащий врач, прежде всего, руководствуется Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, Стандартами действия, Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и учитывает инструкцию по применению лекарственного препарата, возраст пациента, пол пациента, тяжесть заболевания, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, то есть с учетом множества факторов, а не только одной инструкции по применению лекарственного препарата.

Таким образом, доводы общества не свидетельствует о наличии нарушений по рассматриваемому коду дефекта.

Выводы обществом о том, что учреждением не исполняется требование по указанию в сигнатуре листа назначений о режиме введения препарата, об оценке соблюдения режима введения препарата, не свидетельствуют о правомерности применения заявителем рассматриваемого кода дефекта.

В медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи в дневниковых записях имеется информация о дате и времени начала курса, дозах и режиме введения препаратов, продолжении курса и завершении курса терапии, что установлено комиссией фонда в протоколе от 30.06.2020 № 43. Вопреки доводам общества, в листе назначений указания о времени введения препарата могут быть краткими и не содержать всю необходимую информацию, а дневниковые записи позволяют установить более точные сведения.

Выводы проведенной обществом экспертизы о невыполнении необходимых молекулярно-генетических исследований мутации генов, о нарушении срока проведения общего анализа крови, нарушении требований по расчету дозировки лекарственного препарата, непроведении исслеований и назначений по коду МКБ-10 (С64) мотивированно признаны в протоколе от 30.06.2020 № 43 необоснованными.

Правовых оснований не согласиться с выводами, сделанными при реэкспертизе, апелляционный суд не усматривает.

Ссылки апеллянта на судебную практику подлежат отклонению, поскольку по настоящему делу рассматривается иной предмет спора и установлены иные фактические обстоятельства.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу об отсутствии установленных статьей 201 АПК РФ оснований для удовлетворения заявленных требований.

Несогласие заявителя с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка подателем жалобы фактических обстоятельств дела не является правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение  Арбитражного суда Тверской области от 05 июля 2022 года  по делу № А66-11207/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

 

Судьи

Е.А. Алимова

А.Ю. Докшина