ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А75-19959/2020

18 июня 2021 года

город Омск

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2021 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 18 июня 2021 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рыжикова О.Ю., 

судей Ивановой Н.Е., Лотова А.Н., 

при ведении протокола судебного заседания: секретарем ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-4842/2021) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 15.03.2021 по делу № А75-19959/2020 (Голубева Е.А.), принятое по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» (ОГРН 1028600965140 от 18.12.2002, ИНН 8603078548, адрес: 628615, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Нижневартовск, улица Спортивная, дом 9 А) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465 от 31.10.2002, ИНН 8601001726, адрес: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7), при участии заинтересованного лица - общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429), о признании незаконным решения от 18.11.2020 № НВ-810101/81008-24/1, 

при участии в судебном заседании представителей:

от бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» - ФИО3 по доверенности от 03.05.202; 

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО4 по доверенности от 10.12.2020 № 61;

установил:

бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» (далее - заявитель, Учреждение, БУ «Нижневартовский онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ответчик, ТФОМС ХМАО – Югры, Фонд) о признании незаконным решения от 18.11.2020 № НВ-810101/81008-24/1.

К участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество, ООО «АльфаСтрахование-ОМС»).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 15.03.2021 по делу № А75-19959/2020 признано незаконным и отменено решение ТФОМС ХМАО - Югры от 18.11.2020 № НВ-810101/81008-24/1, с Фонда в пользу Учреждения взысканы судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС ХМАО - Югры обратился в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований заявителя.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал на то, что Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ, Закон об основах охраны здоровья), Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» и иными нормативными правовыми актами, которые регулируют деятельность дневных стационаров, определено, что медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается, когда есть необходимость медицинского наблюдения за пациентом в дневное время. 

По мнению подателя жалобы, в спорные случаи госпитализации застрахованных лиц в дневной стационар при таблетированном лечении без дополнительных медицинских назначений, обследований, консультаций считается нарушением Закона об основах охраны здоровья и подпадает под код дефекта 3.7 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, а именно: «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

Податель жалобы считает необоснованным вывод суда первой инстанции о невозможности обеспечить пациентов лекарственными препаратами, кроме как путем госпитализации в дневной стационар.

В письменном отзыве ООО «АльфаСтрахование-ОМС» подержало правовую позицию ТФОМС ХМАО – Югры, считая решение суда первой инстанции незаконным и подлежащим отмене на основании доводов жалобы ТФОМС ХМАО – Югры

Учреждение в письменном отзыве, не соглашаясь с доводами апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции законным и обснованным.

ТФОМС ХМАО - Югры, надлежащим образом уведомленный о месте и времени рассмотрения дела в порядке апелляционного производства, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, ходатайства об отложении судебного разбирательства не заявил, в связи с чем апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие неявившегося участника арбитражного процесса в порядке части 3 статьи 156, части 1 статьи 266 АПК РФ.

 В судебном заседании представитель ООО «АльфаСтрахование-ОМС» поддержал правовую позицию, изложенную в апелляционной жалобе ТФОМС ХМАО – Югры, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель Учреждения возразил на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, апелляционную жалобу, отзывы, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, установил следующие обстоятельства.

На основании договора заключенного между Учреждением и страховой медицинской организацией ООО Альфа-Страхование-ОМС» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 051/31/810101-2017 от 01.01.2017г. (т.1 л.д. 31-39) специалистом-экспертом качества медицинской помощи по поручению страховой медицинской организации ООО «Альфа-Страхование-ОМС» Ханты-Мансийского филиала Нижневартовского отделения проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в Учреждении.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2020, согласно которым выявлен дефект оказания медицинской помощи № 35 «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» (т.1, л.д. 41-46). Страховая медицинская организация посчитала госпитализацию в дневной стационар необоснованной на том основании, что онкологическим больным оказывалась медицинская помощь в дневном стационаре с применением только пероральных таблетированных препаратов.

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2020 Учреждению начислен штраф в общей сумме 49 096,62 руб., сумма, не подлежащая оплате, составила 3 381 865,86 руб. (исходя из 70 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подлежащей оплате).

Не согласившись с актом экспертизы качества медицинской от 12.03.2020, Учреждение письмом от 07.04.2020 № 07-7-Исх-427 направило в адрес Ханты-Мансийского филиала Нижневартовского отделения ООО «Альфа-Страхование-ОМС» протокол разногласий (т.1 л.д. 53-56).

Страховая компания, не согласившись с протоколом разногласий, письмом от 21.04.2020 № 1044 направила в адрес Учреждения протокол урегулирования разногласий к реестру актов ЭКМП № 810101 81008 2002 от 12.03.2020 (т.1 л.д. 57-59).

Руководствуясь статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон № 326-ФЗ) Учреждение в адрес Фонда письмом от 30.04.2020 № 07-7-Исх-533 направлена претензия с целью урегулирования разногласий между медицинской организацией и страховой компанией (т.1 л.д. 60-63).

Филиалом Фонда в городе Нижневартовске проведена повторная проверка результатов экспертного контроля медицинской помощи в Учреждении, по результатам которой составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 03.11.2020 № 11/810101/81008-24, согласно которому подлежало реэкспертизе 6 случаев. По 6 случаям (100%) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалиста, привлеченного Фондом (т.1 л.д. 22-29).

По результатам повторной проверки результатов экспертного контроля медицинской помощи Фондом принято решение № НВ-810101/81008-24/1 от 18.11.2020, согласно которому претензия Учреждения отклонена (т.1 л.д. 18-20).

Учреждение считая, что решение Фонда нарушает права и законные интересы заявителя, а также возлагает на Учреждение обязанность несения финансовых расходов в отсутствие к тому правовых оснований, предусмотренных Тарифным соглашением на 2019 год, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

15.06.2021 Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры принял решение, являющееся предметом апелляционного обжалования по настоящему делу.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Оценив в соответствии со статьями 67, 68, 71 АПК РФ имеющиеся в материалах деле документы, суд апелляционной инстанции считает доказанным факт наличия обстоятельств, необходимых для удовлетворения заявленных Учреждением требований, и обоснованным вывод суда первой инстанции о несоответствии оспариваемого решения Фонда законодательству и нарушении этим решением прав и законных интересов заявителя, исходя из следующего. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Согласно статье 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Условиями договора № р.005ФИН от 01.01.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между Фондом и страховой медицинской организацией ООО «АльфаСтрахование-ОМС» предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36).

Разделом VI Порядка № 36 установлен порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, в соответствии с которой территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 53).

Под экспертизой качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 36 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом на основании статьи 42 Закона Заона об ОМС.

В рассматриваемом случае, Фондом на основании поступившей от Учреждения претензии организовано проведение повторной ЭКМП 6 случаев оказания медицинской помощи Учреждении в период с 29.03.2019 по 26.06.2019 по выявленным ООО «АльфаСтрахование-ОМС» нарушениям.

По результатам повторной ЭКМП Фонд согласился с выводами страховой организации, указав, что Учреждением допущено 6 случаев нарушений согласно коду дефекта 35.

Расчет финансовых санкций, применяемых к Учреждению, произведен в соответствии с пунктом 3.7 Приложения 26 к Тарифному соглашению на 2019 год по коду дефекта 35.7

По мнению Фонда и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» указанный код дефекта соответствует пункту 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36, которым определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

 По верному замечанию суда первой инстанции, пунктом 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36, и приложением 26 к Тарифному соглашению на 2019 год под необоснованной госпитализацией понимается госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (далее – Порядок № 915н) медицинская помощь онкологическим больным оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Согласно приложению № 34 к Порядку № 915н дневной стационар является структурным подразделением онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

В соответствии с выработанным консилиумом планом лечения больного с онкологическим заболеванием отделение дневного стационара осуществляет следующие функции: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии; проведение хирургического лечения; проведение фотодинамической терапии; проведение реабилитационных мероприятий; оказание паллиативной помощи.

Таким образом, вопреки доводам Фонда и страховой организации, проведение лекарственного лечения в условиях дневного стационара (по профилю «онкология») допускается нормативными правовыми актами, регулирующими данную сферу деятельности медицинской организации.

 В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на пункт 3 части 3 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья, указывает на то, что лечение в дневном стационаре проводится, когда есть необходимость медицинского наблюдения за пациентом в дневное время. 

Согласно пункту 3 части 3 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья, медицинская помощь может оказываться в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), о том, что лечение в дневном 

Вместе с тем приведенный Фондом довод не применим при толковании понятия необоснованной госпитализации в дневной стационар согласно коду дефекта 35, предусмотренному приложением 26 к Тарифному соглашению на 2019 год, в соответствии с которым Фондом в отношении Учреждения произведен расчет финансовых санкций. 

 Суд апелляционной инстанции находит необоснованной ссылке Фонда на Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях, утвержденных Минздравом России 17.112000 № 2000/166, поскольку Учреждение в своей работе руководствуется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», которым установлено, что медицинская помощь онкологическим больным оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, которые являются самостоятельными условиями оказания медицинской помощи и подмена понятий недопустима.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы Фонда со ссылкой на приказ Минздрава России № 438 от 09.01.1999 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях, поскольку названный нормативный правовой акт не содержит запрета на помещение в дневной стационар больных для приема лекарственных средств таблетированной формы. Тем более, что специальными нормами права, регулирующими порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», предусмотрена возможность лечения пациентов в дневном стационаре в том числе при проведении только лекарственного лечения.

 Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суд первой инстанцтт о том, что код дефекта 35, предусмотренный приложением 26 к Тарифному соглашению на 2019 год и пунктом 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36, не устанавливает в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) госпитализацию в дневной стационар. 

Из содержания указанных пунктов следует, что необоснованной госпитализацией признается только госпитализация в круглосуточный стационар в случаях, когда медицинская помощь может быть оказано либо амбулаторно, либо в дневном стационаре. Госпитализация в дневной стационар не является нарушением, влекущим отказ в оплате медицинской помощи со стороны страховой организации.

Письмом от 30.08.2018 № 10868/30/и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направил для руководства «Методические рекомендации по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» и пособие по их применению. 

Согласно разделу VII указанных рекомендаций, к дефектам оказания медицинской помощи онкологическим больным отнесена необоснованная госпитализация в круглосуточный стационар, если медицинская помощь могла быть предоставлена в условиях дневного стационара.

Таким образом, действуя добросовестно, исходя из условий Тарифного соглашения на 2019 год и перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного приложением № 8 к Порядку № 36, Учреждение вправе правомерно рассчитывать, что оказанная ею помощь онкологическим больным в дневном стационаре не повлечет отказа страховой организации в оплате оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Как правомерно указывает заявитель, оказание медицинской помощи в дневном стационаре не образует событие нарушения, которое предусмотрено пунктом 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36, и приложением 26 к Тарифному соглашению на 2019 год как необоснованная госпитализация (код дефекта 35).

Ссылка Фонда на то, что в медицинской документации пациентов отсутствуют записи и не указаны клинические показания, требующие наблюдения за пациентом в ежедневном режиме правомерно не принята судом первой инстанции, исходя из следующего. 

Согласно пункту 3.2 Порядка работы с первичной медицинской документацией при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и правила оформления медицинской документации, утвержденному приказом Фонда и департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 30.12.2015 № 652/1621 медицинская организация осуществляет ведение дневников для больных злокачественными новообразованиями, получающих специализированную противоопухолевую терапию пероральными препаратами, в том числе таргентными, в условиях дневного стационара, один раз в неделю.

В любом случае отсутствие дневниковых записей могло бы свидетельствовать о нарушении ведения медицинской документации, но не о необоснованной госпитализации, которая в соответствии с Порядку № 36 является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи на 70 %.

Фондом и страховой компанией не опровергнуто, что оплата законченных случаев лечения страховыми медицинскими организациями осуществляется по клинико-статистической группа заболеваний (далее – КСГ) в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Как правомерно указывает Учреждение, на официальном сайте Фонда содержится информация для оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Группировщик КСГ, являющийся приложением к Тарифному соглашению, позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю.

Как указывает заявитель, лечение пациентов осуществлялось в соответствии с определенной схемой лечения, которая в свою очередь относится к определенному КСГ. Схемы лечения sh 049, sh 022 , примененные в рассматриваемых случаях, состоят из комбинации таргетных пероральных препаратов дабрафениб + траметиниб и препартата вемурафениб, что относится к КСГ в дневном стационаре ds 19.027 согласно приложению 14 Тарифному соглашению на 2019 год и, следовательно оплачивается страховыми медицинскими организациями.

Кроме того, являются обоснованными доводы Учреждения о том, что в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию, обязана обеспечить лекарственными препаратами, включенными в действующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Перечни лиц, имеющих право на получение лекарственных препаратов по рецепту врача определен на федеральном уровне приложением № 2 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 2738-р, на региональном уровне-постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 27.02.2020 № 85-п «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или со скидкой, за счет средств бюджета автономного округа».

Как указывает заявитель и не оспаривает Фонд, лекарственные препараты дабрафениб, траметиниб, вемурафениб, принимаемые пациентами в спорных случаях лечения в дневном стационаре, в 2019 году отсутствовали в указанных перечнях, и не могли быть предоставлены отдельным категориям граждан по рецепту врача (фельдшера).

Как указывает Учреждение, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинская организация в соответствии с врачебным назначением обязана обеспечить предоставление пациенту лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. По включению лекарственных препаратов в льготный перечень, Учреждение незамедлительно выдает рецепт пациентам для принятия лекарственного препарата в амбулаторных условиях.

Доказательств, опровергающих указанные доводы заявителя, материалы настоящего дела не содержат.

Подтверждением правомерности госпитализации в дневной стационар является пункт 3.2 Порядка работы с первичной медицинской документацией при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и правила оформления медицинской документации, утвержденного приказом Фонда и Департамента здравоохранения ХМАО - Югры от 30.12.2015 № 652/1621, в соответствии с которым медицинская организация осуществляет ведение дневников для больных злокачественными новообразованиями, получающих специализированную противоопухолевую терапию пероральными препаратами, в том числе таргентными, в условиях дневного стационара, один раз в неделю.

В любом случае, исходя из буквального толкования кода дефекта 35, предусмотренного приложением 26 к Тарифному соглашению на 2019 год и пунктом 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36, медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь онкологическим больным в условиях дневного стационара, не допустила нарушений, предусмотренных кодом дефекта 35, следовательно, применение к ней финансовых санкций в виде частичной оплаты медицинской помощи (30 %) и наложения штрафа нельзя признать правомерным.

Суд соглашается с доводами заявителя, что примененный ответчиком код дефекта 35 не обоснован ссылками на действующие нормативно-правовые акты, запрещающим лечение онкологических больных пероральными таблетированными препаратами, в том числе таргетными, в условиях дневного стационара.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные Учреждением требования. 

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Нормы материального права применены арбитражным судом правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

С учетом изложенного, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

 Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы не распределяются, поскольку Фонд при подаче апелляционной жалобы государственную пошлину не платил и согласно подпункту 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты. 

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 15.03.2021 по делу № А75-19959/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

О.Ю. Рыжиков

Судьи

Н.Е. Иванова

 А.Н. Лотов