ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-240373/2018

30 октября 2019 года

город Москва

Резолютивная часть постановления объявлена 23 октября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 октября 2019 года.

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Шишовой О.А.,

судей Бочаровой Н.Н., Кольцовой Н.Н.,

при участии в заседании:

 от истца: ФИО1 по доверенности от 01 ноября 2018 года № 7,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01 января 2019 года № 090/19,

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 18 октября 2019 № 10,

рассмотрев 23 октября 2019 года в судебном заседании  кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

на решение от 19 марта 2019 года

Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Ведерниковым М.А.,

на постановление от 15 июля 2019 года   

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Гармаевым Б.П., Векличем Б.С., Левиной Т.Ю., 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эверест»

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина

о взыскании денежных средств,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЭВЕРЕСТ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "ВТБ МС" о взыскании задолженности в размере 4 719 771,95 руб. Требования заявлены с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.03.2019 иск удовлетворен.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 15.07.2019 решение Арбитражного суда города Москвы от 19.03.2019 оставлено без изменения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить вышеуказанные судебные акты и направить дело на новое рассмотрение.

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе. 

Представитель ответчика поддержал позицию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан. 

Представитель истца возражал по доводам кассационной жалобы, по основаниям, изложенным в приобщённом к материалам дела отзыве.

Изучив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

Как установлено судами, между ООО "Эверест" (медицинская организация, истец) и ООО "ВТБ МС" (страховая медицинская организация, ответчик) заключен договор от 01.04.2015 № 172 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора).

Положениями п. п. 4.1 и 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация до 5 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 25 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

В обоснование исковых требований истец указывает, что им оказаны услуги медицинской помощи с декабря 2017 года и по июль 2018 года общей стоимостью 34 703 958,93 руб.

Ответчик в нарушение условий договора оплату услуг в полном объеме не произвел, в марте - апреле 2018 года задолженность составила 4 719 771,95 руб., в связи с чем истец обратился с настоящим иском в суд.

Ответчиком отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 36, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктами 110, 123, 125 125 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", условиями договора, пришёл к выводу о правомерности иска, в связи с чем взыскал задолженность в полном размере.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд округа также считает выводы судебных инстанций обоснованными по следующим основаниям.

Поскольку в силу статей 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

При принятии решения суд первой инстанции, ссылался на пункты 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10, статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

В соответствии с положениями пунктов 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу частей 4, 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьёй 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи. Оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Доказательства обратного материалы дела не содержат. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом в соответствии с частями 4, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Суды первой и апелляционной инстанции правильно применили нормы права, ссылаясь, в том числе на положения пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

В силу положений пункта 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно пункту 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Таким образом, как обоснованно указали суды, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил обязательного медицинского страхования, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

При таких обстоятельствах, суды верно указали, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности на медицинское учреждение.

Ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Судами также обоснованно отмечено, что доказательств нарушения истцом условий договоров, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, в материалы дела не предоставлено. Доказательств предъявления ответчиком претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг, материалы дела также не содержат.

В рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, из документов не следует, что превышение установленных объемов связано с ненадлежащим исполнением истцом условий договора.

Объективных оснований для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у ответчика не было.

С учетом изложенного, суды пришли к правомерным выводам, что медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договора. 

Доводы кассационной жалобы были предметом исследования суда первой и апелляционной инстанции, и обоснованно отклонены ими, по основанию ошибочного толкования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  положений статей 36, 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы судов об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемых судебных актах и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемых в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 19 марта 2019 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 июля 2019 года   по делу № А40-240373/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  – без удовлетворения.

Председательствующий-судья                                                 О.А. Шишова

 

Судьи:                                                                                             Н.Н. Бочарова

 

                                                                                                          Н.Н. Кольцова