АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, 

<

...>

http://www.msk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

г. Москва                                                                                                      Дело №А40-77909/25-43-654

26.06.2025 г.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично, 

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

ООО "СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕХ - 1" (ОГРН 

<

***>)

к АО «МАКС» (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 4 110 руб. 00 коп. - долга, 

без вызова лиц, участвующих в деле,

Изучив имеющиеся в деле документы, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 4 110 руб. 00 коп. - долга.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 АПК РФ, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 09.04.2025 г. исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 АПК РФ.

21.04.2025г. Ответчик представил отзыв на исковое заявление.

16.05.2025г. истец представил возражения на отзыв ответчика.

20.05.2025г. Ответчик представил письменные пояснения.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 АПК РФ в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

17.06.2025 г. принята резолютивная часть решения в порядке, предусмотренном ст. 229 АПК РФ.

23.06.2025г. в суд поступило, в установленный ст. 229 АПК РФ срок, заявление истца о составлении мотивированного решения.

Суд, с учётом изложенных истцом обстоятельств и доводов, возражений ответчика, в соответствии с имеющимися в материалах дела, документами, пришёл к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из искового заявления усматривается, что между ООО «Стоматология для всех-1» и АО «МАКС» заключен договор №101725/16-57453 от 01.03.2017г., в соответствии с условиями которого Исполнитель обязуется оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным заказчиком в порядке, установленном настоящим договором, в объеме Программы добровольного медицинского страхования (Приложению №1). Заказчик обязуется оплачивать оказанные услуги согласно тарифам, утвержденным в Прейскуранте цен (Приложение №2) — виды работ и их стоимость. В соответствии с пунктом 2.4. Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинскую помощь Застрахованным заказчикам Раздел 1 Прейскуранта — Терапевтическая стоматология, содержит вид работ - Осмотр; заполнение формулы; составление плана лечения, стоимость которых составляет — 390,00 руб.

Истец указал, что ООО «Стоматология для всех-1» со своей стороны оказало медицинские услуги в полном объеме, в соответствии с гарантийными письмами АО «МАКС» согласно Программе и Прейскуранту цен: ДК-430472/ДМС от 21.07.2022г. на застрахованного ФИО1; ДК-431261/ДМС от 26.07.2022г. на застрахованного ФИО2; ДК-428991/ДМС от 12.07.2022г. на застрахованного ФИО9 Андреевича;ДК-427408/ДМС от 02.07.2022г. на застрахованную ФИО3; ДК-428072/ДМС от 06.07.2022г. на застрахованную ФИО4; ДК-431370/ДМС от 27.07.2022г. на застрахованную ФИО5; ДК-430342/ДМС от 20.07.2022г. на застрахованного ФИО6; ДК-431117/ДМС от 26.07.2022г. на застрахованную ФИО7. Услугу на застрахованного ФИО8 согласовала телефонограммой специалист АО «МАКС» - Мозговая.

В соответствии с условиями Договора оплата за предоставленные услуги осуществляется по результатам выполненных работ. В соответствии с п. 4.8 Договора Заказчик обязан оплачивать представленный исполнителем счет путем перечисления денежных средств на расчетный счет исполнителя в течение 15 банковских дней с момента получения всех необходимых документов с учетом результатов медико-экономической экспертизы. В соответствии п. 4.5, 4.6, 4.7 Договора в случае возникновения замечаний по оформлению платежно-расчетных документов Заказчик возвращает документы для исправления, либо запрашивает дополнительные документы. Однако, в нарушение условий договора, ответчик направил акты медико-экономической экспертизы, в которых указал, что «мед.услуги - Осмотр; заполнение формулы; составление плана лечения — не соответствуют программе ДМС», в связи с чем, оплата не производится: по акту №437640э не оплачено 3120,00 руб.,  по акту №446464э не оплачено 990,00 руб.

Между тем, пунктом 5.3. договора определен конкретный перечень медицинских услуг, включенных в реестр, не подлежащих оплате. По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате Заказчиком следующие медицинские услуги, включенные в реестр:

Услуги, оказанные пациентам, не имеющим право на их получение у Исполнителя (при отсутствии направления (Гарантийного письма)) сроком действия страхового документа, подтверждающего право на получение медицинской помощи по ДМС));

Услуги, оказанные Застрахованным, страховые документы которых на право получения медицинской помощи по ДМС были аннулированы, при условии, что к моменту оказания услуги Исполнитель был в установленном порядке информирован Заказчиком о досрочном прекращении действия Договора страхования в отношении данного Застрахованного лица;

Услуги, относящиеся к не лицензированным видам медицинской помощи;

Услуги, отсутствующие в Прейскуранте или дополнения к прейскуранту цен на медицинские услуги;

Услуги, код, наименование стоимость которых, указанная в счете, не соответствует коду, наименованию, стоимости услуг Прейскуранта на медицинские услуги, действующего на дату оказания услуги;

Повторно оказанные услуги (дублирование медицинских услуг);

Услуги, не предусмотренные гарантийным письмом Заказчика;

Услуги, не подтвержденные первичной медицинской документацией;

Услуги, перечень и объем которых не соответствует данным истории болезни Застрахованного и иной медицинской документации;

Услуги, входящие в комплекс лечебно-диагностических процедур не соответствующих диагнозу/полу Застрахованного.

Истец указал, что ООО «Стоматология для всех-1» оказало услуги, исключительно, в соответствии с утвержденным сторонами перечнем (видом) работ: Осмотр; заполнение формулы; составление плана лечения, стоимость которых составляет  390,00 руб.

Общая сумма услуг, оказанных истцом и неоплаченных ответчиком, составляет 4110,00 руб.

Указанное послужило основанием для обращения истца в суд с настоящими требованиями.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Из материалов дела усматривается, что 01 марта 2017г. между АО «МАКС» (далее - Заказчик) и ООО «Стоматология для всех - 1» (далее - Исполнитель) был заключен Договор №101725/16-57453 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (далее - Договор), в соответствии с которым Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным Заказчиком в порядке, предусмотренным Договором, в объеме Программы добровольного медицинского страхования (далее Программа страхования).

Согласно п.п.2.4.1, 2.4.8 договора Истец принял на себя обязательства оказывать медицинскую помощь Застрахованным Заказчика в объеме Программы страхования по направлению (гарантийному письму).

Согласно п. 3.2 договора медицинская помощь оказывается Застрахованным на основании Списков и/или направлений (гарантийных писем) Заказчика при предъявлении документа, подтверждающего право Застрахованного на получение медицинской помощи по ДМС, и документа, удостоверяющего личность.

Дополнительным соглашением №2 от 30.12.2021г. к договору утверждена Программа добровольного медицинского страхования судей, в т.ч. пребывающих в отставке на 2022 год (СД 2022) (далее - Программа ДМС), являющейся неотъемлемой частью договора.

В соответствии с указанной Программой ДМС члены семей судей обслуживаются исключительно по направлениям страховой компании (Ответчика) - гарантийным письмам. Указанное прямо закреплено в наименовании Программы ДМС.

Таким образом, Стороны согласовали, что членам семей судей, застрахованным по программе ДМС, медицинские услуги, предусмотренные программой ДМС, предоставляются исключительно на основании гарантийных писем - согласовании Страховщика.

Согласно условиям Программы ДМС страховым случаем является обращение застрахованного для получения медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (в дополнение к территориальной программе Государственных гарантий по ОМС) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге и отморожении), отравлении, произошедшем в период действия договора страхования в объеме настоящей Программы ДМС.

Программой не предусматривается обследование и лечение по поводу хронических заболеваний вне обострения, диспансерное обследование с целью раннего выявления и предупреждения обострения хронических заболеваний, а также мероприятия, связанные с выявлением, профилактикой, лечением и реабилитацией коронавирусной инфекции.

В силу п. 2.2.3 договора Ответчик принял на себя обязательство оплачивать оказанную Исполнителем медицинскую помощь в сроки и в порядке, определенном разделом 4 договора.

Согласно п. 4.8 договора Заказчик оплачивает представленный Исполнителем счет путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя в течение 15 (пятнадцати) банковских дней с момента получения всех необходимых документов (п. 4.4, п. 4.5 договора) с учетом результатов медико-экономичсекой экспертизы.

В соответствии с п. 4.9 договора Заказчик производит оплату в размере суммы, не оспариваемой по результатам медико-экономической экспертизы.

В силу п. 5.2.1 договора до оплаты счета Заказчиком проводится первичная медико-экономическая экспертизы на основании представленных счетов и актов выполненных работ с приложением отчета (реестра) оказанных услуг)

Пунктом 5.3 Договора стороны согласовали перечень услуг, не подлежащих оплате, в том числе услуги, не соответствующие Программе страхования, не предусмотренные гарантийным письмом (п. 5.3.7 договора).

Согласно п. 5.5 договора по результатам медико-экономической экспертизы Заказчик составляет и представляет на подпись Исполнителю акт медико-экономической экспертизы (далее - акт МЭЭ) в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента ее проведения.

Исполнитель в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения направляет в адрес Заказчика согласованный и подписанный экземпляр акта либо свои возражения в письменном виде (п. 5.6 договора).

Последствия не предоставления возражений на акт МЭЭ в установленный срок предусмотрены п. 5.10 договора в виде принятия акта МЭЭ Исполнителем.

В силу п. 5.11, 9.2.1 договора при несогласии Сторон с результатами экспертизы, для разрешения спора в досудебном порядке, Сторона, заявляющая такое разногласие, обязана направить другой стороне заявление о разногласиях с предложением создать Согласительную комиссию, с указанием ФИО участников, месте и времени сбора комиссии.

В силу п. 2 ст. 720 ГК РФ Заказчик, обнаруживший недостатки в работе при ее приемке, вправе ссылаться на них в случаях, если в акте либо в ином документе, удостоверяющем приемку, были оговорены эти недостатки либо возможность последующего предъявления требования об их устранении.

Согласно п. 5 ст. 720 ГК РФ 5. При возникновении между заказчиком и подрядчиком спора по поводу недостатков выполненной работы или их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет подрядчик.

В соответствии со ст. 739 ГК РФ в случае ненадлежащего выполнения или невыполнения работы по договору бытового подряда заказчик может воспользоваться правами, предоставленными покупателю в соответствии со статьями 503 - 505 настоящего Кодекса.

По результатам первичной медико-экономической экспертизы счета №70 от 31.07.2022г. было выявлено оказание медицинских услуг, не соответствующих программе, о чем был составлен и направлен Истцу акт медико-экономической экспертизы №437640э от 07.09.2022г.

Согласно акту МЭЭ №437640э от 07.09.2022г. не подлежат оплате медицинские услуги на сумму 3 120 руб. в связи с несоответствием Программе страхования.

Акт МЭЭ был направлен в адрес Истца, что подтверждается списком простых почтовых оправлений от 16.09.2022: номер 21 в реестре от 16.09.2022.

Акт №70 от 31.07.2022г. об оказанных услугах за июль 2022г. подписан АО «МАКС» с учетом акта МЭЭ на сумму 37 660 руб.

Разделом 1 Программы ДМС Сторонами согласован перечень медицинских услуг, оплачиваемых из средств ДМС. Услуга «осмотр, заполнение формы, составление плана лечения» в указанный согласованный сторонами перечень не входит.

Кроме того, разделом 3 Программы ДМС установлены исключения из программы, не подлежащие оплате за счет средств ДМС, в частности п. 3.2.2 Программы ДМС профилактические приемы врачей специалистов, в том числе с целью проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризаций, вакцинаций, оформления санаторно-курортных карт, медицинских справок в бассейн, на право вождения, ношения оружия и т.п.

В нарушении п.п. 5.6, 5.10, 9.2.1 договора Истцом возражения на акты МЭЭ, а также заявление о разногласиях с предложением о создании Согласительной комиссии в адрес Заказчика не направлялись. Доказательств обратного в нарушении ст. 65 АПК РФ суду не представлено.

Таким образом, акты МЭЭ в силу п. 5.10 договора считаются принятыми Исполнителем, а услуги, указанные в актах - не подлежащими оплате.

Из акта медико-экономической экспертизы №446464э от 17.04.2023г. счета №25 от 31.03.2023г. следует, что оплате не подлежат услуги на сумму 990 руб. в связи с отсутствием согласования оказания данных услуг - отсутствие направления (гарантийного письма), предусмотренного п. 3.2 договора.

Акт МЭЭ был направлен в адрес Истца, что подтверждается списком простых почтовых оправлений от 27.04.2023: номер 21 в реестре от 27.04.2023.

Так же был подписан акт №25 от 31.03.2023г. об оказанных услугах за март 2023г. с учетом акта МЭЭ на сумму 390 руб.

Согласно п. 5.4.9 договора считается не оказанной и оплате не подлежит услуга, оказанная без предварительного согласования.

В нарушении ст.ст.64, 65, 67, 68 АПК РФ относимых и допустимых доказательств согласования снятых с оплаты в соответствии с актом МЭЭ №446464э от 17.04.2023г. медицинских услуг Истцом не представлено.

Только 25.12.2024г. за вх. №67545-А в адрес АО «МАКС» поступила претензия о несогласии с неоплатой медицинских услуг.

Письмом №А-20-12/2916 от 28.12.2024г. АО «МАКС» сообщило Истцу о невозможности удовлетворения претензии в связи с принятием ими актов МЭЭ в отсутствии возражений на них в установленные договором сроки.

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (статья 431 Гражданского кодекса).

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ч. 1 ст. 71 АПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 АПК РФ).

Ответчик свои обязательства выполнил в полном объеме и надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств. При этом, Истец в установленные договором сроки своих возражений на акты МЭЭ не представил, что в силу п. 5.10 Договора влечет признание актов МЭЭ принятыми.

Все представленные акты медико-экономической экспертизы подготовлены и подписаны комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими познаниями. Направлены своевременно в адрес Истца.

Истцом не представлены ни возражения на указанные акты МЭЭ, ни заявления о разногласиях, ни иные экспертные медицинские заключения, которые бы оспаривали акты медико-экономической экспертизы.

Таким образом, несогласованные медицинские услуги, снятые на основании актов медико-экономической экспертизы, в отсутствии возражений на них со стороны Исполнителя, в силу условий заключенного между сторонами договора (п.п. 4.9, 5.10 договора) не подлежат оплате.

Возражения Истца судом не принимаются.

Истцом в обоснование своих требований представлены гарантийные письма: ДК-427408/ДМС от 02.07.2022 о согласовании в отношении ФИО3 медицинских услуг: мероприятия по снятию острой боли (снимок, анастезия, д/витал паста); ДК-428991/ДМС от 12.07.2022 о согласовании в отношении ФИО9 медицинских услуг: мероприятия по снятию острой боли (анастезия, мед. обработка, девитализирующая паста, временная пломба);  ДК-430342/ДМС от 20.07.2022 о согласовании в отношении ФИО6 медицинских услуг: лечение 47 зуба.

Указанные гарантийные письма не подтверждают согласование медицинской услуги «осмотр, заполнение формулы, составление плана лечения», которые были сняты в соответствии с актом медико-экономической экспертизы №437640э.

Таким образом, в отношении указанных пациентов Истцом в нарушении ст.ст. 65, 67 АПК РФ не представлено доказательств согласования услуг ««осмотр, заполнение формулы, составление плана лечения», которые не подлежат оплате в рамках договора №101725/16-57453 от 01.03.2017г. и Программы ДМС, утвержденной дополнительным соглашением №2 от 30.12.2021г.

Кроме того, отсутствие указания в реестре оказанных услуг диагноза по МКБ-10 с указанием номера и поверхности зуба, даты и номера гарантийного письма в нарушении п. 4.4 договора №101725/16-57453 от 01.03.2017г. лишает Заказчика возможности определить относиться ли оказанная услуга к предусмотренной Программой ДМС или же является исключением из нее.

В соответствии с п.п. 5.3.7, 5.3.8 договора не подлежат оплате услуги, не предусмотренные Программой ДМС и услуги, являющиеся исключением из Программы ДМС.

Истцом не представлено доказательств оказания услуг, соответствующих утвержденной сторонами Программе ДМС и условиям договора №101725/16-57453 от 01.03.2017г.

В нарушении п.п. 5.6, 5.10, 9.2.1 договора, ст.ст. 65, 67 АПК РФ Истцом доказательств направления возражений на акты МЭЭ, а так же заявлений о разногласиях с предложением о создании Согласительной комиссии в адрес Заказчика не представлено.

Таким образом, акты МЭЭ в силу п. 5.10 договора считаются принятыми Исполнителем, а услуги, указанные в актах - не подлежащими оплате.

Все представленные акты медико-экономической экспертизы подготовлены и подписаны комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими познаниями. Направлены своевременно в адрес Истца.

Истцом не представлены ни возражения на указанные акты МЭЭ, ни заявления о разногласиях, ни иные экспертные медицинские заключения, которые бы оспаривали акты медико-экономической экспертизы.

Таким образом, несогласованные медицинские услуги, снятые на основании актов медико-экономической экспертизы, в отсутствии возражений на них со стороны Исполнителя, в силу условий заключенного между сторонами договора (п.п. 4.9, 5.10 договора) не подлежат оплате.

По заключенным сторонами договорам подлежат оплате оказанные истцом медицинское услуги в объеме и на условиях программ медицинского обслуживания и гарантийных писем застрахованным лицам; Заказчик имеет право не оплачивать до урегулирования спорных вопросов Исполнителю медицинские услуги на сумму, подлежащую удержанию в соответствии с указанным Актом. Поскольку объем оказанных истцом услуг не соответствует предмету договора, программе ДМС, акты медико-экономической экспертизы истцом не оспорены, отказ ответчика от оплаты спорного объема услуг является правомерным.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Учитывая изложенное, требования истца суд считает необоснованными, недоказанными и не подлежащим удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки, понесенные истцом, относятся на истца в порядке, предусмотренном статьями 110, 112 АПК РФ.

На основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 316, 328, 330, 331, 332, 401, 420-425, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 102, 103, 110, 112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Иск ООО "СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕХ - 1" (ОГРН: 

<

***>) к АО «МАКС» (ОГРН: 

<

***>) о взыскании 4 110 руб. 00 коп. - долга оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки отнести на истца.

Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле соответствующего заявления.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети « Интернет ».

Решение по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцать дней со дня его принятия.

Судья                                                                                                                       Романов О. В.