Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№06АП-3722/2023

17 августа 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 10 августа 2023 года.Полный текст  постановления изготовлен 17 августа 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Брагиной Т.Г.

судей  Волковой М.О., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от ООО «Капитал Медицинское Страхование» - ФИО2, представитель по доверенности от 01.02.2023 №19/23;

от иных лиц - представители не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью  «Капитал Медицинское Страхование»

на решение от  05.07.2023

по делу №А16-375/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинская лаборатория «Премьер»

к обществу с ограниченной ответственностью  «Капитал Медицинское Страхование»

о  взыскании  1 141 093 45 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - ООО МЛ «Премьер», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №39 в размере 1 141 093 руб. 45 коп. 

         Определением суда от 01.09.2020 в соответствии с положениями статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - Фонд, третье лицо). 

         Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано. 

         Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 06.07.2021 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции. 

         При новом рассмотрении дела решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 04.03.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022, исковые требования медицинской организации удовлетворены в полном объеме. 

         Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.092022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции. 

         По результатам нового рассмотрения решением суда от 05.07.2023 исковые требования удовлетворены.

         ООО «Капитал МС», не согласившись с принятым по делу судебным актом обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой, ссылаясь на наличие оснований,  предусмотренных статьёй 270 АПК РФ,  просит решение суда отменить и принять новый судебный акт об отказе истцу в иске.

         В обоснование апелляционной жалобы приводит доводы о том, что объём  предоставления медицинской помощи, установленный для медицинской организации является существенным условием договора  и, соответственно, не может быть изменён медицинской организацией в одностороннем порядке Кроме того, заявитель апелляционной жалобы  считает, что предъявленные ко взысканию суммы  в отсутствие медико-экономического контроля оплате не подлежат.

         ООО МЛ «Премьер» жалобу считает необоснованной и не подлежащей удовлетворению по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу.

         Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом в порядке главы 34 АПК РФ.

         Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, с учетом дополнений к жалобе и отзыва на нее, выслушав мнение представителя ответчика, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого решения. 

         Как следует из материалов дела  между ООО медицинская лаборатория «Премьер» (медицинская организация) и ООО «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) заключен договор №39 от  29.12.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация приняла обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

         В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи. 

         На основании пункта 4.1 договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца, следующего за отчетным.

         Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на первое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС, и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора). 

         В силу пунктов 5.1, 5.2 договора медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора. 

         На основании пункта 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев). 

         Согласно приложению №2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия) от 13.12.2019 ЕАО №22 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО медицинская лаборатория «Премьер» определены в размере                             8 273 988 руб. 

         По состоянию на 24.12.2019 ООО «Капитал Медицинское Страхование» выплатило ООО медицинская лаборатория «Премьер» на основании предоставленных реестров счетов за период январь-ноябрь 2019 года в пределах объемов медицинской помощи, установленных по Территориальной программе ОМС на 2019 год в размере 8 201 429 руб., что соответствует пункту 4.1 договора.

         26.12.2019 ООО медицинская лаборатория «Премьер» дополнительно направило ООО «Капитал Медицинское Страхование» для оплаты реестр счетов и счет №114 за декабрь 2019 года на общую сумму 1 213 653,07 руб.

         В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО, согласно акту от 09.01.2020 №459, ООО «Капитал Медицинское Страхование» приняло к оплате 57 055,12 руб.

         Оставшаяся сумма (1 141 093,45 руб.) не оплачена ввиду превышения объемов медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией.

         Направленная в адрес ответчика претензия от 18.12.2019 №49 с требованием в срок до 20.01.2020 оплатить долг, оставлена последним без удовлетворения.

         Исходя из обстоятельств рассматриваемого дела, суд первой инстанции пришел к выводу о наличие оснований для удовлетворения иска.

          Суд апелляционной инстанции оснований не согласится с выводом суда первой инстанции,  не установил.

         Частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ                       «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон об ОМС) предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счёт нормированного страхового запаса территориального фонда.

         Как следует из материалов дела, истец в связи с повышенной    заболеваемостью и  увеличением количества застрахованных лиц обращался  в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЕАО с ходатайством об увеличении объема финансирования предусмотренного Территориальной программой обязательного медицинского страхования оказания жителям ЕАО бесплатной медицинской помощи на 2019 год (письма от 05.09.2019 №33, от 05.09.2019 №32)

         Судом установлено, что дополнительными соглашениями (пять раз стороны изменяли стоимость объема медицинской помощи, из которых трижды в декабре 2019 года, последнее 29.12.2019), а также решением Комиссии от 13.12.2019  годовой плановый объем финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определен в размере                                   8 273 988 руб., только 13.12.2019, при этом размер финансирования увеличился на 53 % от первоначально установленной  суммы (с 4 400 466 руб. до                            8 273 988 руб.).

         Далее, согласно части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

         Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

         Пунктами 5.6, 5.8 5.14 договора стороны установили, что истец обязан: представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам; представлять до 30 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение №2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

         В качестве доказательства оказания услуг истцом представлен акт                   ООО «Капитал МС» в Еврейской автономной области от 26.12.2019 №459, согласно которому ответчиком не приняты услуги на 1 141 113 руб. 02 коп.,  оказанные сверх лимитов Территориальной программы обязательного медицинского страхования, отчеты по счету 368 2019 12 99003 №109 от 26.12.2019, по счету 372 2019 8 9903 №109 август от 26.12.2019, по счету                 369 2019 11 99003 №109 ноябрь 26.12.2019, по счету 370 2019 10 99003 №109 октябрь 26.12.2019, по счету 3671 2019 09 99003 №109 сентябрь 26.12.2019.

         Учитывая, что медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан, ответчик неоднократно указывал, что реестры счетов истца были отклонены от оплаты ответчиком по коду дефекта 5.3.2 приложения №8 к Порядку контроля и не приняты к оплате, следовательно, у него и не возникало обязанности в проведении медико-экономической экспертизы, соответственно,  необходимость проведения МЭЭ  возникла в период рассмотрения дела в суде,  то есть явилась следствием поведения самого ответчика,  который фактически уклонился от исполнения  возложенной на него законом, а потом и судом (определения от 27.01.2023, от 20.02.2023) обязанности по проведению  медико-экономической экспертизы,  вывод суда о том, что истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи и не проведение страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы оказанных медицинских услуг, обоснован.  

         Суд  апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 АПК РФ и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.

         Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

         На основании статьи 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя апелляционной жалобы.

         Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от  05.07.2023 по делу №А16-375/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

         Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий

          Т.Г. Брагина

 

Судьи

          М.О. Волкова

 

Ж.В. Жолондзь