ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-4998/2023

г. Вологда

11 июня 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июня 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 11 июня 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и                  Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Куликовой М.А.,

при участии от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования ФИО1 по доверенности от 13.12.2023                    № 14-01-45/20397, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО2 по доверенности                          от 10.01.2024 № 2,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 31 марта 2024 года по делу № А44-4998/2023,

у с т а н о в и л:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 127473, Москва, улица Достоевского, дом 31, корпус 1А; далее – МГФОМС) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области                               (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 173015, 

<

...>; далее – ТФОМС НО) о взыскании 368 935 руб. 61 коп. затрат на  оплату медицинской помощи, оказанной в Москве, лицам, застрахованным на  территории Новгородской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования                                 (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 127055, Москва,                               улица Новослободская, дом 37, корпус 4А).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 31 марта                2024 года заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд его отменить, отказать в удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд неправильно применил положения части 4 статьи 93.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), в соответствии с которыми срок исковой давности установлен 5 лет. Считает, что срок исковой давности в соответствии со статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) составляет 3 года, истец узнал о нарушении своего права с момента получения актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и пропущен истцом. Указал на ошибочность вывода суда первой инстанции о признании ответчиком долга, поскольку акты сверок подписаны с возражениями, а действия по частичной оплате не свидетельствуют о признании долга в целом. Считает, что судом неверно применены нормы материального прав, положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и неверно применен Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России                      от 21.12.2012  № 1342н (далее – Порядок № 1342н), в соответствии с которыми получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Считает, что указанный порядок не соблюден. Считает, что вывод суда о том, что реестр счетов за оказанную медицинскую помощь не содержит сведений о направлении на медицинскую помощь, не соответствует действительности, поскольку такая информация представлена при взаимодействии в ГИС ОМС МТР.

Представитель ТФОМС НО в судебном заседании жалобу поддержал.

МГФОМС в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо  надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии                             со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями города Москвы оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по ОМС на территории Новгородской области, в связи с этим МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов направил в адрес ТФОМС НО счета                           от 28.03.2019 № 458, от 26.04.2019 № 616, от 29.05.2019 № 769, от 25.06.2019 №927, от 26.07.2019 № 1087, от 26.08.2019 № 1248, от 20.09.2019 № 1410,                    от 21.10.2019 № 1568, от 20.12.2019 № 1891, от 29.01.2020 № 52, от 27.02.2020                    № 137.

ТФОМС НО, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. В соответствии с указанными актами ТФОМС НО отказал МГФОМС в оплате следующих счетов: счета от 28.03.2019 № 458 на сумму 682 532,08 руб.; счета от 26.04.2019 № 616 – 29 147,96 руб.; счета от 29.05.2019 № 769 – 49 939,74 руб.; счета от 25.06.2019 № 927 – 140 672,54 руб.; счета от 26.07.2019 № 1087 –                89 035,59 руб., счета от 26.08.2019 № 1248 – 1 902 547,47 руб.; счета                        от 20.09.2019 № 1410 – 164 972,28 руб.; счета от 21.10.2019 № 1568 –                        382 855,90 руб.; счета от 20.12.2019 № 1891 – 36 047,77 руб.; счета                             от 29.01.2020 № 52 – 102 953,44 руб.; счета от 27.02.2020 № 137 –                              64 538,73 руб.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС ОН актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых отклоненные ТФОМС НО случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, подготовлены заключения по результатам медико-экономических экспертиз.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС НО направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 № 458/д5,                        от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 №769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3,                       от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 №1410/д6,                от 21.10.2019 № 1568/д4,  от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2,                   от 27.02.2020 № 137/д1  в форме отдельных счетов, требующих оплаты,                              с сопроводительным письмом  от 01.02.2023 (том 3, лист 43).

Поскольку вышеупомянутые исправленные счета не оплачены, задолженность  по оплате вышеупомянутых счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями города Москвы лицам, застрахованным на территории Новгородской области, составила                          368 935,61 руб., истец направил в адрес ответчика претензию  от 05.06.2023 № 1002-06/9409 (том 3, листы 97-105).

Указанные обстоятельства и неисполнение требований претензии послужили основанием для обращения с иском в суд.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил.

Апелляционная коллегия не находит оснований для отмены решения суда в силу следующего.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС № 158н), действовавшим до 27.05.2019,                         пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), в редакции, действовавшей до 30.06.2021, установлены аналогичные сроки осуществления расчетов.

Пунктом 134 Правил ОМС № 158н, пунктом 162 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее – межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 142 Правил ОМС № 158н территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать указанные в названном пункте сведения, в том числе дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код). Аналогичное положение предусмотрено пунктом 170 Правил ОМС № 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021. 

На основании пункта 143 Правил ОМС № 158н, пункта 171 Правил ОМС № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования.

ТФОМС НО, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, частично отказал в их оплате и направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС НО актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (том 1, листы 23-58), МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, предусмотренные пунктом 143 Правил ОМС № 158н, пунктом 171 Правил ОМС № 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, по результатам которых отклоненные ТФОМС НО случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз от 21.10.2022, 06.12.2022, 07.12.2022, 08.12.2022, 09.12.2022, 13.12.2022, 14.12.2022, представленными в материалы дела (том 1, листы 59-152; том 2; том 3, листы 1-31), результаты которых  ответчиком не оспорены, в том числе в судебном порядке.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС НО с сопроводительным письмом от 01.02.2023 направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019              № 769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019                  № 1248/д15, от 20.09.2019 № 1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019                   № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 в соответствии с пунктом 143 Правил ОМС №158н, пунктом 171 Правил ОМС № 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, в форме отдельных счетов, которые, как указал суд первой инстанции, представляют собой самостоятельные требования об уплате задолженности, которая составила 368 935,61 руб.

Письмом ТФОМС НО от 09.02.2023 № 05-21/265 отказало в оплате указанных счетов по причине истечения срока давности (том 4, лист 118).

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что отказ от оплаты указанных счетов по причине истечения срока исковой давности нарушает финансовую устойчивость ОМС, является незаконным и необоснованным, учел, что специальный срок исковой давности составляет 5 лет и не пропущен истцом.

Согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

На основании пункта 1 статьи 196 указанного Кодекса общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Статьей 197 ГК РФ предусмотрено, что для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

В силу части 4 статьи 93.4 БК РФ срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе: 

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

В силу пункта 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, задачей МГФОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 133.2 БК РФ под субвенциями бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 настоящей статьи.

Согласно пункту 134 Правил ОМС № 158н, пункту 162 Правил                          ОМС № 108н межтерриториальные расчеты осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, суд первой инстанции верно указал, что полномочия МГФОМС, реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации. Указанные полномочия реализуются за счет средств бюджетной системы Российской Федерации. 

Кроме того, суд учел, что оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к выводу о том, исковая давность по требованиям МГФОМС об оплате ТФОМС НО спорной задолженности составляет пять лет.

Указанная позиция корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 3 (2022) от 21.12.2022, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.04.2022.

Исковое заявление подано в суд 01.09.2023, поэтому срок исковой давности о взыскании задолженности по счетам за период с 28.03.2019 по 27.02.2020 не пропущен.

Доводы жалобы о неприменении к рассматриваемым правоотношениям положений части 4 статьи 93.4 БК РФ коллегией судей не принимаются. 

Вопреки доводам жалобы, требование заявлено МГФОМС не как организацией, которой предоставляются государственные гарантии Российской Федерации для обеспечения исполнения обязательств по правилам БК РФ. В данном случае требование МГФОМС по сути является требованием Российской Федерации, связанным с предоставлением территориальным фондам бюджетных денежных средств.

При этом ссылка апеллянта на часть 3 статьи 93.4 БК РФ о том, что право требования от имени от имени Российской Федерации возврата (погашения) задолженности по денежным обязательствам перед Российской Федерацией принадлежит Министерству финансов Российской Федерации, а не территориальному фонду ОМС, в данном случае не имеет правового значения, поскольку податель жалобы не учитывает специфику отношений, установленную Законом № 326-ФЗ, предусматривающую передачу Российской Федерацией соответствующих полномочий в сфере ОМС.

Кроме того, суд первой инстанции, применив позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в определении от 13.12.2021                                    № 305-ЭС21-25510, посчитал, что долг признан ответчиком при частичной оплате выставляемых исправленных частей счетов.

Вместе с тем апелляционный суд полагает указанный вывод ошибочным, однако он не привел к принятию неверного решения суда.

Согласно пункту 1 статьи 203 ГК РФ течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга.

Как разъяснено в пункте 20 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности», к действиям, свидетельствующим о признании долга в целях перерыва течения срока исковой давности, в частности, могут относиться: признание претензии; изменение договора уполномоченным лицом, из которого следует, что должник признает наличие долга, равно как и просьба должника о таком изменении договора (например, об отсрочке или о рассрочке платежа); акт сверки взаимных расчетов, подписанный уполномоченным лицом. Ответ на претензию, не содержащий указания на признание долга, сам по себе не свидетельствует о признании долга.

Признание части долга, в том числе путем уплаты его части, не свидетельствует о признании долга в целом, если иное не оговорено должником.

В тех случаях, когда обязательство предусматривало исполнение по частям или в виде периодических платежей и должник совершил действия, свидетельствующие о признании лишь части долга (периодического платежа), такие действия не могут являться основанием для перерыва течения срока исковой давности по другим частям (платежам).

Коллегия судей соглашается с доводами апеллянта о  том, что частичная оплата выставляемых счетов при наличии актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, акта сверки счетов, подписанного с замечаниями, не свидетельствует о призвании долга по всему счету и не прерывает течение срока исковой давности.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции установил, что ответчик не отразил предусмотренное Правилами ОМС основание для отказа в такой оплате.

Согласно пункту 87 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021                   № 231н (далее – Порядок контроля), территориальный фонд ОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам, не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пунктах 22, 35, 37 Порядка контроля, формирует и направляет в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи с указанием предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи).

Пункты 22, 35, 37 Порядка контроля, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку контроля, не содержат основание для отказа оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по причине истечения срока исковой давности.

Суд первой инстанции, применив положения пунктов 170, 171 Правил ОМС № 108н, действующих на момент предъявления исправленных счетов в форме отдельных счетов, пришел к выводу о том, что действующим на указанный момент порядком осуществления межтерриториальных расчетов отказ территориального фонда ОМС по месту страхования от оплаты счетов, предъявленных территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, не предусмотрен.

В случае, если впоследствии по результатам проведения контрольных мероприятий, предусмотренных Порядком контроля, будут выявлены какие-либо нарушения, денежные средства, не подлежавшие оплате, возвращаются территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в бюджет территориального фонда ОМС по месту страхования.

Доводы ТФОМС НО об отказе в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Новгородской области, в связи с несоблюдением медицинскими организациями порядка направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи судом первой инстанции отклонены в связи со следующим.

Материалами дела подтверждается, что ТФОМС НО отказал в оплате счетов МГФОМС по причинам, не связанным с отсутствием направлений застрахованных лиц на оказание специализированной медицинской помощи. 

В соответствии с требованиями Правил ОМС № 158н, 108н акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать код дефекта, нарушения в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Первоначально в качестве причин, послуживших основанием для отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, ТФОМС НО указаны: «некорректное заполнение полей реестра счетов», «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС», «ошибки в персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его идентификации», «преждевременное прекращение лечебных мероприятий, нарушения при оказании медицинской помощи, некорректное заполнение полей реестра счетов, включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС № 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021, реестр счетов не содержит сведения о медицинской организации, выдавшей направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи, в связи с этим суд посчитал, что отказ ТФОМС НО в оплате счетов по причине некорректного заполнения полей реестра счетов не мог быть связан с отсутствием направлений на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Суд первой инстанции учел, что ТФОМС НО в нарушение части 1                          статьи 65 АПК РФ документально не подтвердил довод о том, что отказ в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, обусловлен отсутствием направления на оказание специализированной медицинской помощи. ТФОМС НО в рамках настоящего дела также не представлены доказательства того, что в спорных случаях у застрахованных лиц отсутствовали направления на оказание медицинской помощи.

В данном случае отказ в оплате рассматриваемых счетов связан с истечением, по мнению ТФОМС НО, сроков исковой давности, о чем указано в письме ТФОМС НО от 09.02.2023 № 05-21/265, что суд первой инстанции признал незаконным и необоснованным.

Кроме того, на основании полученных МГФОМС от ТФОМС НО актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых экспертами установлено отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях, заключения по результатам медико-экономических экспертиз, не оспоренными ТФОМС НО в установленном порядке.

Доводы жалобы о том, что основания для отказа в оплате уточненных счетов являются обоснованными, коллегией судей не принимаются с учетом следующего.

ТФОМС НО последовательно ссылается, что причиной отказа в оплате части спорных счетов явилось нарушение порядка направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи, что, по мнению ответчика, подтверждается отражением такого дефекта, как некорректное заполнение полей реестра счетов (код 1.4.4).

Вместе с тем в соответствии с требованиями пункта 172 Правил                          ОМС № 108н (пункт 144 Правил ОМС № 158н), действующих в период оказания медицинской помощи, позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, должен содержать сведения о коде дефекта.

На основании пункта 173 тех же Правил (пункт 145 Правил                          ОМС № 158н) оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее десяти рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя и главного бухгалтера территориального фонда (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета).

Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, изложенные в порядке и организации проведения контроля (пункт 174 Правил ОМС № 108н, пункт 146 Правил                     ОМС № 158н).

В данном случае акты о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету, содержащие код дефекта по спорным счетам не выставлялись, как следует письма ТФОМС НО от 09.02.2023 № 05-21/265 отказ обусловлен истечением сроков исковой давности.

Таким образом, ответчик не подтвердил наличие законных оснований для отклонения оплаты счетов.

В соответствии с требованиями Правил ОМС № 108н в действующей редакции оплата также не произведена.

Доводы жалобы о том, что судом первой инстанции не применены подлежащие применению нормы материального права относительно порядка оказания медицинский помощи по направлению лечащего врача, коллегией судей не принимаются как не влияющие на обоснованность выводов суда о наличии оснований для взыскания долга с учетом следующего.

Статья 11 Закона № 323-ФЗ устанавливает гарантии недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Как предусмотрено частью 4 статьи 21 упомянутого Закона, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с    частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 21 вышеназванного Закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в                              Порядке № 1342н.

Таким образом, при оказании гражданину медицинской помощи по полису ОМС выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, осуществляется согласно положениям Порядка № 1342н.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Вместе с тем суд первой инстанции учел, что госпитализация проводится при наличии заполненной печатной или электронной формы № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которая не содержит сведений о прикреплении гражданина к медицинской организации. У медицинских организаций отсутствует объективная возможность при оказании медицинской помощи установить прикрепление гражданина к той или иной медицинской организации.

При этом материалами дела подтверждается, что указанное апеллянтом основание, послужившее, по его мнению, основанием для отказа в оплате, не подтверждено, поскольку не указано в качестве такового в ответ на представленные уточненные части счетов.

Кроме того, из перечня случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Новгородской области, за спорный период с марта 2019 года по февраль 2020 года (том 4, листы 129-138), следует, что ответчиком не приняты к оплате также счета по оказанию скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, оказанной в экстренной форме в стационарных условиях, то есть и в случаях, на которые требования по выбору медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н не распространяются.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно взыскал долг в заявленном размере.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 31 марта                   2024 года по делу № А44-4998/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.В. Мурахина