АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5191/2021

01 октября 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 28 сентября 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 октября 2021 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

при участии:

от истца: ФИО1, представитель, доверенность от 11.01.2021, ФИО2, представитель, доверенность от 20.10.2020

от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: ФИО3, представитель, доверенность от 14.01.2021 №45/21

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Пятого арбитражного апелляционного суда судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

на решение от 26.04.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2021

по делу №  А51-11204/2020

Арбитражного суда Приморского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Октябрьская центральная районная больница»                           

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М», государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 1 075 687 руб. 55 коп.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Октябрьская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 692561, 

<

...>; далее – КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ», Учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –  АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 129626, 

<

...>; далее – АО «СГ «Спасские ворота-М», общество, страховая компания), государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 690091, 

<

...>; далее – ГУ ТФОМС ПК, Территориальный фонд) (с учетом изменения процессуального статуса с третьего лица, не заявляющего самостоятельных требованиях относительно предмета спора на соответчика в порядке статьи 46 АПК РФ) о взыскании 1 075 687 руб. 55 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 №16-454/П-425/Б.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 26.04.2021, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2021, с ГУ ТФОМС ПК взыскана задолженность в размере 1 075 687 руб. 55 коп. В удовлетворении иска к АО «СГ «Спасские ворота-М» отказано.

Территориальный фонд, не согласившись с принятыми судебными актами, обратился в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении иска Учреждения здравоохранения отказать.

В обоснование своих возражений заявитель кассационной жалобы приводит доводы о том, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Считает, что обращение истца к страховому обществу не может быть расценено как доказательство исполнения обязанности, предусмотренной пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования. В дополнениях к кассационной жалобе Территориальный фонд обращает внимание  на позицию Верховного Суда Российской Федерации по ряду аналогичных дел (определение от 11.08.2021 №305-ЭС21-12320, определение 11.08.2021 №305-ЭС21-12329, определение от 12.08.2021 №305-ЭС21-12323, определение от  №305-ЭС21-12335), подтверждающую правомерность доводов кассатора.   

КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ» представило отзыв на кассационную жалобу, в котором выразило несогласие с позицией её заявителя, указало на законность и обоснованность  принятых по делу судебных актов.

В судебном заседании, проведенном путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Пятого арбитражного апелляционного суда представители ГУ ТФОМС ПК и КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ» поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на неё.  

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены. 

Судами по материалам дела установлено, что 01.02.2013 между АО СГ «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ» (медицинская организация) заключен договор №16-454/П-425/Б  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных последней счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует со дня подписания по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В период с 01.09.2019 по 30.09.2019 истец оказал соответствующие медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил к оплате счета от 22.10.2019 №00000510 и от 23.09.2019 №00000455.

АО СГ «Спасские ворота-М» в лице Владивостокского филиала провело медико-экономический контроль в отношении КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ», составило акты медико-экономического контроля (далее – МЭК) от 17.09.2019 №250452-59-8 и от 22.10.2019 №250452-74-9, указав на нарушение, имеющее код дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы государственных гарантий» приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок №36).

На основании акта МЭК от 17.09.2019 №250452-59-8 Учреждению здравоохранения отказано в оплате 506 152 руб. 26 коп., по акту МЭК от 22.10.2019 №250452-74-9 - 1 075 687 руб. 55 коп.

К актам составлены приложения, в которых приведен перечень случаев, по которым отказано в оплате оказанной медицинской помощи; информация о периоде лечения больного, указан полис обязательного медицинского страхования гражданина, стоимость оказанной медицинской услуги.

Однако с учетом повторения двух случаев, указанных в акте МЭК от 17.09.2019 №250452-59-8 (полисы №2557930830000163 и №2547220880000476) и в акте МЭК от 22.10.2019 №250452-74-9, фактически сумма удержания составила 1 075 687 руб. 55 коп.

Получив от страховой компании отказ в оплате оказанной медицинской помощи, истец направил ответчику претензию от 01.06.2020 №06/1203 по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги с требованием оплатить указанную задолженность, в удовлетворении которой письмом от 02.07.2020 №2130 АО «СГ «Спасские ворота-М» отказало.

Отказ в удовлетворении претензионных требований послужил основанием для обращения Учреждения здравоохранения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона №326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 38 - 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статья 11 Закона №323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

При рассмотрении настоящего спора судами установлено, что приказом Банка России от 10.02.2021 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» отозвана лицензия. Решением Арбитражного суда г. Москва от 23.04.2021 по делу №А40-21753/2021 АО «СГ «Спасские ворота-М» признано несостоятельным (банкротом), в отношении него открыто конкурсное производство.

Частью 16 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

В силу части 17 указанной нормы после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

С учетом названных обстоятельств суды, принимая о внимание, что спорный договор является расторгнутым с момента прекращения действия лицензии АО «СГ «Спасские ворота-М», а до указанного срока спорные счета на оплату медицинских услуг страховой организацией оплачены не были, признали, что обязанность по оплате рассматриваемых услуг подлежит возложению на Территориальный фонд, в силу правовых норм статьи 9 и частей 16 и 17 статьи 38 Закона №326-ФЗ, положений пунктов 14, 14.1.2, 14.1.3, 14.2 Формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н, а также правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 №2679-О.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды, установив факт оказания Учреждением здравоохранения услуг надлежащего качества, отсутствия со стороны Территориального фонда  претензий к качеству оказанной медицинской помощи, приняв во внимание, что объем оказанных услуг ответчиком не опровергнут, пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Доводы Территориального фонда, приведенные в кассационной жалобе, относительно того, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке, являются несостоятельными, поскольку в силу действующего законодательства, отказ от оплаты фактически оказанных медицинских услуг не допускается. 

Согласно материалам дела КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ» письмом от 17.04.2020 №04/838 обращалось для решения вопроса оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара по профилю «инфекционные заболевания» в спорный период, пытаясь увеличить объемы оказываемой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС, однако АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» письмом от 08.05.2020 №1028 отказало в увеличении объема и его оплаты.

С учетом норм специального законодательства, регулирующего правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, дополнительно к фактическому оказанию услуг следует оценивать такие критерии, как гарантия бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях - в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона №326-ФЗ, Правила ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны, поскольку само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Указание  заявителя кассационной жалобы на иную судебную практику, в том числе правовую позицию Верховного суда Российской Федерации по ряду аналогичных дел, не свидетельствует о нарушении судами единообразия в толковании и применении норм материального права с учетом конкретных обстоятельств спора.

При изложенных обстоятельствах судебные акты об удовлетворении требования КГБУЗ «Октябрьская ЦРБ» соответствуют имеющимся в деле доказательствам и приняты с правильным применением норм права, которыми руководствовались суды при разрешении спора, поэтому доводы заявителя об их нарушении судом кассационной инстанции отклоняются.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 288 АПК РФ, судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены оспариваемых судебных актов по приведенным в жалобе доводам, не имеется.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 26.04.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2021 по делу № А51-11204/2020 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                           М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                    С.И. Гребенщиков

                                                                               С.Н. Новикова