ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-25483/2020

Дело № А40-716/20

г. Москва

16 июня 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года 

Постановление изготовлено в полном объеме  16 июня 2021 года 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,  

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

МГФОМС  на решение Арбитражного суда г. Москвы от 18.03.2020 по делу №А40-716/20 по иску ООО «Центр Диализа» (ИНН 

<

***>) к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>) о взыскании 3 922 702 руб. 89 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 07.08.2020,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от  09.01.2020, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр Диализа» (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к МГФОМС (ответчик) о взыскании задолженности в размере 3 922 702 руб. 89 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 18.03.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Обосновывая доводы апелляционной жалобы, ответчик ссылается на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, на неправильное применение судом норм материального права; при наличии дефектов, выявленных в ходе проведения медико-экономического контроля в отношении счетов и реестров счетов за период с января по июль 2018 года, при нарушении истцом порядка направления счетов и реестров счетов, установленных п.п.136, 138 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н за период с августа по декабрь 2018 года и при отсутствии договора между сторонами об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ,  полагает взыскание с ответчика задолженности в указанной сумме неправомерным.

Истец в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

В судебном заседании представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт; представитель истца поддержал решение суда первой инстанции, считает, что решение суда обоснованно, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения представителей сторон, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы.

Судом первой инстанции установлено, что ООО «Центр Диализа» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории города Москвы.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы.

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание на территории города Москвы медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в период с января по декабрь 2018 года на общую сумму 3 991 989 руб. 77 коп., в подтверждение чего представил в материалы дела паспорта счетов, полученные ответчиком.

Вместе с тем, ответчик обязанность по оплате счетов исполнил частично, размер задолженности ответчика составил  3 922 702 руб. 89 коп.

Возражая по заявленным требованиям, ответчик ссылается на акты медико-экономического контроля счетов за период с января по июль 2018 года, которыми установлен код дефекта/нарушения 5.1.4 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в связи с чем сумма в размере 1 029 975 руб. 65 коп. была отклонена от оплаты.

При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Относительно периода с августа по декабрь 2018 года ответчик ссылается на то, что в нарушение пунктов 136 и 138 Правил ОМС истцом представлены счета в бумажном виде, а реестры счетов не представлены ни в бумажном, ни в электронном виде, что делает невозможным проведение медико-экономического контроля.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст. 309, 310 ГК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с учетом Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н, исходил из доказанности факта оказания истцом в спорный период медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ в заявленном к взысканию размере, и отсутствия доказательств оплаты ответчиком, оказанной истцом медицинской помощи.

Рассмотрев довод заявителя жалобы об отсутствии оснований для оплаты счетов за период с января по июль 2018 года, в связи с  выявлением в ходе медико-экономического контроля дефектов, апелляционный суд признает его подлежащим отклонению.

Представленные в материалы дела акты медико-экономического контроля содержат сведения о наличии дефектов оказания медицинской помощи, соответствующие коду дефекта 5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов) перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. При этом  акты медико-экономического контроля не содержат указаний на конкретные недостатки.

Не согласившись с актами медико-экономического контроля, истец направил в адрес ответчика протоколы разногласий №0906/01 от 09.06.2018, №55/ОМС от 12.07.2018, №103/ОМС от 30.08.2018, указав на отсутствие мотивированного заключения ответчика по указанным дефектам.

В ответ на протоколы разногласий, ответчик письмами №08-02-04/12238 от 21.06.2018, №09-07-04/15609 от 06.08.2019 сообщил, что в оплате оказанных услуг отказано по причине отсутствия договора об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ. При этом указанные письма не содержат сведений о каких-либо дефектах в составлении счетов и реестров (код дефекта 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов»).

В соответствии с нормами ч.1 ст.36 и ч.1 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы субъекта в котором застрахован пациент.

В свою очередь территориальный фонд по месту оказания помощи, оплачивает услуги, оказанные пациентам в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лицам, застрахованном в другом субъекте (ч.ч. 2, 5 ст.35 Закона об ОМС).

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

При этом положениями Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н утверждена только форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Таким образом, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора, а не обязанность.

Согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно п.3 ч.2 ст.4 Закона г. Москвы от 29.11.2017 № 46 «О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» межбюджетные трансферты, получаемые в 2018 году и плановом периоде 2019 и 2020 годов из бюджетов территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации составляют бюджет МГФОМС и направляются на оплату   медицинской   помощи,   оказанной   в   городе   Москве   застрахованным   лицам   по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации.

Пунктом 2 ч.1 ст.5 указанного закона также предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса используются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, без каких-либо ограничений по субъектам РФ.

Таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является ответчик.

Поскольку письма ответчика, направленные истцу в ответ на протоколы разногласий, не содержат сведений о каких-либо дефектах в составлении счетов и реестров (как указано в актах медико-экономического контроля), а причиной отказа в оплате является отсутствие договора между сторонами об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ (действующим законодательством не предусмотрено как обязательное условие соответствующих отношений), судом сделан обоснованный вывод о неправомерности отказа ответчика от оплаты счетов за период с января по июль 2018 года.

Апелляционный суд также отмечает, что в случае оплаты МГФОМС медицинской помощи, оказанной на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ, ответчик в соответствии с ч.8 ст.34 Закона об ОМС имеет право на возмещение средств, при предъявлении счета (реестра счетов) в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

При этом сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации ответчику денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа ответчика от оплаты фактически оказанных услуг.

Довод ответчика о том, что представленные на бумажном носителе счета и реестры счетов за услуги, оказанные с августа по декабрь 2018 года, не подлежат оплате, в связи с несоблюдением порядка предоставления сведений об оказанной медицинской помощи (не представлены в электронном виде), отклоняется апелляционным судом в связи со следующим.

Истцом направлены ответчику счета и реестры счетов на бумажном носителе (реестры счетов представлены повторно при рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции).

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 (Общие принципы).

Положениями пункта 5.2.2 Общих принципов установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке».

Аналогичное право медицинской организации предусмотрено в пункте 137 Правил ОМС.

Медицинская организация была вынуждена воспользоваться своим правом, предусмотренным нормативными актами, и выставила счета и реестры счетов за август- декабрь 2018 года на бумажном носителе.

Доводы ответчика о невозможности проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, направленных не в электронном виде, отклоняются апелляционным судом, поскольку нормами Порядка проведения контроля не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы только счетов и реестров, поданных в электронном виде.

Обязанность по проведению контроля ответчиком в соответствии с данным порядком установлена ч.1  ст.40 Закона об ОМС.

При этом МГФОМС не учел, что медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным в системе ОМС, то есть для идентификации застрахованного лица ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.

Ответчик от истца получил счет и реестр на оплату медицинской помощи в  бумажном виде, содержащий ФИО пациентов, их паспортные данные, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

Учитывая при этом, что сам факт оказания медицинской помощи ответчик не оспаривает.

Таким образом, требование об оплате фактически оказанных услуг за период август-декабрь 2018 года, оказанных застрахованным лицам, в том числе и на основании счетов, выставленных на бумажных носителях, основано на действующих нормах права.

С учетом изложенного, судом первой инстанции правомерно установлена обязанность МГФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной в период с января по декабрь 2018 года на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на общую сумму 3 991 989 руб. 77 коп.

Апелляционный суд учитывает правовую позицию, изложенную в Определении Верховного Суда РФ № 305-ЭС21-1295 от 16.04.2021 при рассмотрении дела №А41-13985/2021.

Апелляционный суд также учитывает, что в данном случае обществом оказывались срочные услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) в связи с нахождением пациентов на территории другого субъекта РФ по вынужденным причинам, прерывание оказания медицинской помощи могло повлечь летальный исход для пациентов.

В то же время МГФОМС имеет правовые основания для возмещения своих расходов от территориальных фондов других субъектов РФ с учетом требований действующего законодательства.

Следует также отметить, что доводам о возможных злоупотреблениях со стороны истца, в том числе в части умышленного предоставления недостоверных сведений, может быть дана оценка правоохранительными органами. При установлении в приговоре суда соответствующих обстоятельствах заинтересованные лица не лишены возможности обратиться в рамках настоящего спора с заявлением в порядке ст.311 АПК РФ.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 18.03.2020 по делу №А40-716/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

 

Председательствующий судья:                                                                 А.М. Елоев

Судьи:                                                                                                                      Е.А. Сазонова

 

                                                                                                                      Л.А. Яремчук