СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Томск                                                                                                Дело А27-23106/2020 

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 июня 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:   

председательствующего                                      Стасюк Т.Е., 

судей                                                                      Афанасьевой Е.В.,         

                                                                              ФИО1,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судьи Смолиной Т.Д., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (№ 07АП-4605/2021) на решение от 29.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-23106/2020 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (Кемеровская область-Кузбасс, г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г. Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, Кузбасский филиал, г. Кемерово) о взыскании 50 000 руб.,

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (Кемеровская область-Кузбасс, г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

В судебном заседании приняли участие:

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 10.12.2020, паспорт, 

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 05.03.2021, паспорт.

СУД УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (далее – ООО «ЦОЗСР «Красная горка») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС) о взыскании задолженности в сумме 138 304 руб. 03 коп. (в редакции заявления об увеличении суммы исковых требований от 27.11.2020 – т. 1 л. д. 102).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 29.03.2021 исковые требования удовлетворены. С ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» взыскано 138 304 руб. 03 коп. задолженности, 2000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску и в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 3149 руб. 

Не согласившись с указанным судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске в полном объеме.

В обоснование к отмене решения арбитражного суда апеллянт указывает на то, что признавая наличие установленного объема предоставления медицинской помощи существенным условием договора на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС, суд, удовлетворяя иск, фактически допускает одностороннее изменение истцом существенного условия договора; оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, не  относится к медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, согласно законодательству, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Отзывов на апелляционную жалобу не поступило.

Истец, несмотря на надлежащее извещение о месте и времени рассмотрения дела по апелляционной жалобе явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, что в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, пояснив дополнительно, что оказание услуги ЭКО могло быть запланировано и оказано медицинской организацией в период, в котором будут запланированы соответствующие объемы медицинской помощи, в этом случае оказанные услуги были бы оплачены без возражений. Апеллянт полагает, что имело место недобросовестное поведение со стороны самой медицинской организации, которая, оказывая услуги сверх запланированного объема медицинской помощи, стремится лишь к получению выгоды; реализация пациентом права выбора медицинской организации, по мнению ответчика, не означает, что медицинские услуги должны быть оказаны незамедлительно, такая услуга, как ЭКО может быть запланирована и оказана в течение года. В обоснование своей позиции ответчик ссылается на арбитражную практику Арбитражного суда г. Москвы 

Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал доводы апеллянта, полагая, что основания для удовлетворения иска отсутствовали.

Заслушав представителей ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦОЗСР «Красная горка», включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (организация), заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0547/19 от 28.12.2018 (т. 1 л. д. 10-12).

По условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора. 

Страховая медицинская организация вправе осуществлять контроль за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, и при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункты 2.1, 2.2 договора).

Как усматривается из акта медико-экономического контроля № Р_420366_S190_1019_05067_1 от 12.11.2019 страховой медицинской организацией был проведен МЭК, по результатам которого выявлен код нарушения 5.3.2 по шести позициям в счете (реестре) (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии)  на общую сумму 829 824 руб. 18 коп. (т. 1 л. 

<

...>).

Из данной суммы предметом иска является 138 304 руб. 03 коп. (остальные суммы были рассмотрены в рамках дела № А27-23295/2019, включая иные акты МЭК).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» установлено превышением объёмов на                25 случаев, произведено удержание по 24 случаям (являлось предметом рассмотрения в деле № А27-23195/2019). 

ООО «ЦОЗСР «Красная горка» предъявило за январь 2020 года счёт S190 _ 0120_ 05067 от 06.02.2020,  по которому удержано за оказание в 2019 году услуг за пределами объёмов еще по 1 случаю (стоимость 1 случая 138 304 руб. 03 коп.), рассматриваемому в рамках настоящего дела.

Полагая, что оказанные в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования услуги подлежат оплате, истец обратился к ответчику с претензией от 12.10.2020 № 54 с требованием оплаты долга в сумме 138 304 руб. 03 коп. за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Оставление претензионных требований без удовлетворения повлекло обращение истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковое заявление в полном объеме, исходил из того, что у истца отсутствовали основания для отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованному лицу, поскольку оказанная услуга входит в Территориальную программу ОМС, в связи с этим превышение запланированных объемов медицинской помощи не может быть признано основанием для отказа в оплате оказанных медицинской организацией услуг. 

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве оснований возникновения гражданских прав и обязанностей указаны основания, предусмотренные законом и иными правовыми актами, а также действия граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным з от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Иной поход являлся бы нарушением государственных гарантий в сфере здравоохранения, установленных Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Как указано в статье 7 Конституции Российской Федерации, в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 4 Закона № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья отнесены, в том числе:  соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, в соответствии со статьей 6  Закона № 323-ФЗ реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Доступность и качество медицинской помощи, согласно статье 10  Закона № 323-ФЗ обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статья 11 Закона № 323-ФЗ прямо предусматривает, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Принимая во внимание изложенное, суд апелляционной инстанции полагает обоснованными выводы суда первой инстанции о приоритете интересов пациентов при оказании медицинских услуг и необходимости обеспечения при этом соблюдения гарантированных законом условий доступности медицинской помощи, оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Доводы апеллянта о том, что истец мог бы спланировать оказание услуг иным образом, и запланировать не жизненно необходимые, по мнению ответчика, услуги в течение года, противоречат приведенным выше положениям о государственных гарантиях в области здравоохранения, конституционным гарантиям охраны здоровья и подержания материнства. Обосновывая свою позицию ответчик не учитывает необходимость соблюдения в первую очередь интересов пациентов, а также то, что отложение оказания услуги и планирование ее оказания в течение года может привести к значительному увеличению потребности в данной услуге в последующем периоде.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции относительно планирования объемов оказания медицинской помощи  в рамках договоров о финансовом обеспечении медицинских организаций. 

Ссылка апеллянта на арбитражную практику в обоснование своих доводов о том, что превышение объема оказанных медицинской организацией услуг является односторонним изменением существенного условия договора, является несостоятельной, поскольку основана на неверном понимании ответчиком правового регулирования. Из приведенных апеллянтом Определений Верховного Суда Российской Федерации не следует, что оказанные медицинской организацией услуги в рамках Программы ОМС, в том числе и сверх установленного объема, не подлежат оплате. 

Доводы апеллянта о злоупотреблении медицинской организацией своими правами при оказании медицинских услуг сверх запланированного договором объема (полагает их оказанными с целью обогащения) не основаны на материалах дела.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа в удовлетворении искового заявления.

Суд апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кемеровской области от 29.03.2021 по делу № А27-23106/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.        

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.       

Председательствующий  

Т.Е. Стасюк

Судьи

Е.В. Афанасьева

ФИО1