Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-6392/2024

13 мая 2024 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена 07 мая 2024 года. 

Полный текст решения изготовлен 13 мая 2024 года.

 

Арбитражный суд  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Корчагиной Н.И.,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Юламановым А.М.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

заявитель: Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» (197706, г.Санкт-Петербург, 

<

...>, лит.Б, ОГРН: 

<

***>) 

заинтересованное лицо: 1. Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (115035, г.Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб Кадашёвская, д. 30, ОГРН: 

<

***>); 

2. Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, 

<

...>, литера А, ОГРН: 

<

***>) 

о признании недействительным решение от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП); об обязании ООО «Капитал Медицинское Страхование» устранить допущенные нарушения прав и законных интересов истца и восстановить ранее удержанную сумму по Решению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к+,

 

при участии:

от заявителя: ФИО1, по доверенности от 10.01.2024, ФИО2, по доверенности от 12.03.2024  

от заинтересованного лица: 1. ФИО3,  по доверенности от 01.02.2024; 2. ФИО4, по доверенности от 07.11.2023 

от иных лиц: специалист – ФИО5 

 

установил:

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – заинтересованное лицо 1), государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – заинтересованное лицо 2) о признании недействительным (незаконным) Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП); об обязании ООО «Капитал Медицинское Страхование» устранить допущенные нарушения прав и законных интересов истца и восстановить ранее удержанную сумму по Решению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к+.

В суд от заявителя посредством системы «Мой арбитр» поступило ходатайство о приобщении дополнительных материалов, ходатайство о привлечении специалиста.

Представители заявителя в судебное заседание явились, требования поддержали, также поддержали ходатайство о привлечении специалиста.

Представитель заинтересованного лица 1 в судебное заседание явился, заявленные требования не признал.

Представитель заинтересованного лица 2 в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения требований, также возражал против привлечения специалиста.

Заслушав объяснения представителей сторон, допросив специалиста ФИО5, исследовав представленные материалы, суд установил следующие обстоятельства.

Между СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» (далее Больница/Организация), ООО «Капитал МС» (далее Страховая медицинская организация) и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее Фонд) 09.01.2023 был заключен Договор № 780014/2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Договор).

Отношения сторон регулируются Договором, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее Федеральный закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»; Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н) и другими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС РФ.

В соответствии с Договором Больница обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить, оказанную застрахованному лицу, указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Согласно п.3.3. Договора Фонд вправе при выявлении нарушений Больницей обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Больницей штрафов.

Согласно п. 4.3. Страховая медицинская организация также при выявлении нарушений Больницей обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты штрафов.

В свою очередь Больница в соответствии с пп. 5.3, 5.4. Договора вправе обжаловать заключения Страховой медицинской организации по результатам экспертизы в Фонд, а заключение Фонда в судебном порядке.

В соответствии с п. п. 27, 28 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи № 1901524, 1898703-1898707 (медицинские карты № № 19647; 16762; 15563; 16470; 15546; 16312), проведенной Филиалом ООО «Капитал МС» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно допущен дефект, установленный п. 2.16.1. Приложения № 20 к Генеральному тарифному соглашению на 2023 год -оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Выполненная операция в проверенных случаях не соответствует тарифу вНХ038.

Экспертные заключения (протоколы) с Реестрами заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1901524, 1898703-1898707 переданы Организации 16.06.2023 и подписаны с разногласиями.

Вышеуказанные случаи являются идентичными, поэтому доводы заключений по всем шести случаям и доводы разногласий - одинаковы.

28.06.2023 (исх. № 6117) Больницей в адрес Филиала Страховой медицинской организации направлен Протокол разногласий.

03.07.2023 исх. № 02-14/1549 Страховой медицинской организацией направлены Возражения врача эксперта качества медицинской помощи на Протокол разногласий Больницы от 28.06.2023.

13.07.2023 (исх. № 6662), руководствуясь пунктом 82 раздела X Порядка № 231н Больница обжаловала заключение Страховой медицинской организации в Фонд.

Фонд, рассмотрев доводы жалобы Организации 24.10.2023 (исх. № 4875-к), направил заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП. Заключение получено Организацией 27.10.2023.

В заключении Фонд поддержал выводы Страховой медицинской организации в части указания на дефект, соответствующий коду 2.16.1 - метод хирургического лечения не соответствует тарифу с кодом вНХ038. По оспариваемым случаям мнение эксперта Фонда совпало  с мнением эксперта Страховой медицинской организации, по выбору основания (пункта Перечня) для применения финансовых санкций, но не совпало по сумме финансовых санкций по причине несовпадения мнения о тарифе, который подлежал применению.

15.11.2023 по результатам разногласий между Страховой медицинской организацией и Фондом в части подлежащего применению тарифа, в ответ на претензию Организации, Фондом принято Решение оставить доводы Организации без удовлетворения и рекомендовать Страховой медицинской организации осуществить финансирование спорных случаев с учетом решения Фонда. При несогласии Организации - обращаться за судебным рассмотрением спора.

26.12.2023 Страховая медицинская организация направила претензию № 02-14/2817 об уплате штрафов по результатам проведенных экспертиз качества, в том числе по спорным случаям № 1901524, 1898703-1898707 (медицинские карты № № 19647; 16762; 15563; 16470; 15546; 16312).

Заявитель полагает, что Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к является незаконным, что явилось основанием для обращения с настоящим заявлением в суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд приходит к следующим выводам. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом, в силу положений ч. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Исходя из системного толкования положений ст. 198 и ст. 200 АПК РФ следует вывод о том, что заявитель, оспаривая ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, должен доказать нарушение его прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконного возложения на него каких-либо обязанностей, создания иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.10.2022 N 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.11.2022 N 71044), утверждена форма типового договора, заключаемого между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и Страховой медицинской организацией.

В соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056), утверждена форма типового Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из вышеизложенного следует, что участники обязательного медицинского страхования обязаны действовать на основании условий договоров, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, которые обязательны сторонам для исполнения, в редакции, установленной нормативно-правовыми актами.

Как следует из материалов дела, между СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» и ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, был заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по типовой форме от 09.01.2023 № 780014/2023.

Согласно предмету указанного Договора (пункты 1, 1.1, 2), применительно к взаимоотношениям между Медицинской организацией и Страховой медицинской организацией: СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» приняло обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в ООО «Капитал МС» в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления медицинской помощи (Приложение № 1) и финансового обеспечения медицинской помощи (Приложение № 2), распределённые для СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ), в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ООО «Капитал МС» приняло обязательство оплатить оказанную застрахованному лицу в ООО «Капитал МС» указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.

При этом, по условиям пунктов 7, 7.1 Договора, ООО «Капитал МС» обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Следовательно, ООО «Капитал Медицинское Страхование», обязалось оплачивать, не любую медицинскую помощь, оказанную СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» застрахованным в Страховой медицинской организации лицам, а лишь ту, которая оказана в соответствии с условиями Договора и законодательством об обязательном медицинском страховании, по тарифам, установленным в Тарифном соглашении.

В целях реализации указанного, согласно пункта 7.3 Договора, Страховая медицинская организация обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные обязанности установлены для Страховой медицинской организации в пункте 2.22 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в котором, Страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее - порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, в соответствии с Порядком контроля утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 N 63410) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также частью 1 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 27 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 28 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017 г., регистрационный N 46740).

При этом, согласно пункта 29 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Как следует из материалов дела, эксперт СМО - эксперт качества медицинской помощи, включенный в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи за номером: 1-006364-78, по поручению Страховой медицинской организации провел ЭКМП по случаям оказания в Медицинской организации медицинской помощи за период: с 13.10.2022 по 16.06.2023 г.г.

По результатам проведения указанных ЭКМП экспертом СМО составлены Экспертные заключения (протоколы), в которых установлены дефекты оказания медицинской помощи, по коду дефекта: 2.16.1 Порядка контроля, а именно: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, о чем ООО «Капитал Медицинское Страхование» были составлены Заключения ЭКМП СМО: от 16.06.2023 № 1898703-1898707; от 16.06.2023 № 1901524-1901524.

Согласно указанным Заключениям ЭКМП СМО, экспертом СМО были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, поскольку Медицинская организация в процессе оказания медицинской помощи, в нарушение Медицинского стандарта в редакции приказа Минздрава России от 07.11.2012 N 653н (ред. от 30.01.2023) «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.01.2013 N 26717), не указала в протоколе медицинской хирургической операции характеристики использованного имплантата, что не позволило оценить его пригодность для стабилизации, поскольку, если выполнена медицинская имплантация остеоиндуктивного материала, который стимулирует образование костной ткани, а не выполняет стабилизационную функцию, то при этом костная ткань может образовываться, а может и нет, при этом сам процесс протекает длительно, в течение 6-18 месяцев. В указанный длительный период времени имплантат никак  не закреплен, при этом установлен в подвижную часть позвоночного двигательного сегмента, что не предполагает его фиксацию, при применения Медицинской организацией данной методики, в том виде, в котором она использована.

Таким образом, если на момент операции фиксация имплантата  не произведена, то данная фиксации имплантата не может произойти самостоятельно и в дальнейшем, следовательно, стабилизирующая часть операции Медицинской организацией  не выполнена.

В силу части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно разъяснений, содержащихся в Письме Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530), с 01.01.2022 медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, согласно п. 2.1 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

При этом переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций будет осуществляться поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации от 17.11.2021  N  1968  «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но не позднее 01.01.2025.

Клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 г., применяются с 1 января 2023 г.

Согласно Заключений Эксперта СМО, примененная Медицинской организацией методика, в том виде, в котором она использована, не утверждена для использования Минздравом России и не рассматривается как стабилизирующая в Клинических рекомендациях «Дегенеративные заболевания позвоночника» (одобрены Минздравом России в 2021), следовательно, в оспариваемый период они были обязательны к применению медицинскими организациями.

Законом Санкт-Петербурга от 21.12.2022 N 737-121 (ред. от 15.12.2023) утверждена Территориальная программа - «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» (принят ЗС СПб 14.12.2022).

Согласно раздела 3 Территориальной программы, за счет средств бюджета Территориального фонда ОМС в рамках Территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам), в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 2 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, а также зубопротезирования для отдельных категорий граждан.

При этом Тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы ОМС, и порядок их применения устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга (далее -уполномоченный орган), Территориальным фондом ОМС, представителями страховых   медицинских   организаций,   медицинских   профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона N 323-ФЗ, профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (далее - Генеральное тарифное соглашение), и формируются в соответствии с принятыми в Территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи.

ГТС - Генеральное тарифное соглашение на 2023 год (с изм. от 29.01.2024), заключено 30.12.2022.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.

Правомерность указанной позиции подтверждается иной судебной практикой по аналогичным делам: Определением Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001 по делу № А72-6104/2015; Постановлением Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 08.02.2005 № А06-2355у/3-23/04; Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2020 № 20АП-1175/20 по делу № А62-7433/2019; Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.10.2019 № 09АП47293/19.

Таким образом, все участники системы обязательного медицинского страхования (медицинская организация, страховая медицинская организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования), при рассмотрении вопросов, связанных с оплатой медицинской помощи, обязаны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта.

В Приложении № 4-3 ГТС, поименованы тарифы на оплату видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования с 01.01.2023 по 31.12.2023. Согласно пункта 14 Приложения № 4-3 ГТС тариф вНХ038 установлен для методов хирургического лечения в виде декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства с резекцией позвонка, межпозвонкового диска, связочных элементов сегмента позвоночника из заднего или вентрального доступов, с фиксацией позвоночника, с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и стабилизирующих систем (ригидных или динамических) при помощи микроскопа, эндоскопической техники и малоинвазивного инструментария.

Из объяснений специалиста ФИО5, данных в судебном заседании следует, что в рассматриваемых случаях был показан такой метод хирургического лечения, вместе с тем специалист подтвердил, что фиксация позвоночника не производилась, производилась стабилизация биоимплантатами.

Поскольку на момент операции фиксация имплантата не была произведена, стабилизирующая часть операции Медицинской организацией не выполнена и ее объем не соответствует объему, рассчитанному в установленном тарифе вНХ038 Приложения №4-3 Тарифного соглашения на 2023, следовательно, применение тарифа вНХ038, было произведено СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» необоснованно.

Согласно выводам эксперта СМО, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» должна была выставить реестры счетов, рассчитанные на основании тарифов, указанных в Заключениях ЭКМП СМО, а именно:

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898703, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 - анестезия.

По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 320326,0 руб.

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898704, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 - анестезия.

По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 320326,0 руб.

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898705, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 - анестезия.

По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 317462,50 руб.

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898706, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 — анестезия. По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 308872,00 руб.

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898707, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 - анестезия.

По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 314599,00 руб.

- Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 №1901524-1901524, должны быть применены тарифы: 261260 - болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 - ламинэктомия ПОП; иКО0З6 - анестезия.

По результатам применения указанных тарифов разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО составила 316520,20 руб.

Таким образом, по результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах (уменьшение оплаты) по Заключениям ЭКМП СМО всего составила 1898105,70 руб.

Таким образом, указанными Заключениями ЭКМП СМО установлено, что застрахованные лица получили медицинскую помощь в объеме меньшем, чем установлено в Медицинских стандартах оказания медицинской помощи (Клинических рекомендациях) и установленных в Территориальной программе 2023 и ГТС - Генеральном Тарифном Соглашении Санкт-Петербурга на 2023, а, следовательно, качество оказания медицинской помощи по оспариваемым случаям правомерно и правильно было признано Страховой медицинской организацией ненадлежащим.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 121 Правил ОМС - Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В Приложение №20 Генерального тарифного соглашения Санкт-Петербурга на 2023, установлены размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов, за дефекты оказания медицинской помощи.

Согласно пункта 2.16.1 указанного Приложения №20 к ГТС, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи, в размере: 10% неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а кроме того, взимается штраф, в размере: 30% РП.

При этом, пункт 2.16.1 указанного Приложения №20 к ГТС имеет сноску за номером 1, в которой указано, что размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с п. 154 Правил обязательного медицинского страхования исходя из тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

В целях расчета санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим на дату оказания медицинской помощи, понимается:

1) при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- стоимость законченного случая лечения (в случаях, когда тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не предусмотрены);

- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.

Пунктом 154 Правил ОМС, установлен порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 х Кно, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу); Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением №5 к настоящему Правилам.

Согласно пункта 2.16.1 Приложения №5 к Правилам ОМС, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи, в размере: 10% неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а кроме того, взимается штраф, в размере: 30% от предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, сам факт несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе в случаях, когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, отнесен к дефектам оказания медицинской помощи, за которые в указанном выше порядке налагаются финансовые санкции, а так же взыскивается штраф в размере 30% от предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

Согласно расчету Страховой медицинской организации, финансовые санкции, в части уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи, составили всего 1931895,33 руб., = 1898105,70 руб. (разница в тарифах, между примененным тарифом и тем, который следует применить) +33789,63 руб. (размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь, с учетом коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи).

Кроме того, установило неустойку по взысканию штрафа, размер которого, по шести случаям суммарно составил, всего: 670800,60 руб. (по 111800,10 руб., за каждый случай оказания медицинской помощи, который не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании).

Согласно пункта 43 Порядка контроля, на основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Следовательно, указанные дефекты оказания медицинской помощи, установленные в Заключениях ЭКМП СМО, являются основаниями для применения финансовых санкций по коду дефекта: 2.16.1 Приложения №20 Генерального тарифного соглашение на 2023 год, а именно: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, с уменьшением оплаты, всего в размере 1931895,33 руб., а кроме того, взыскание штрафа в размере 670800,60 руб.

Таким образом, Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», на основании Заключений ЭКМП СМО, по оспариваемым СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» случаям оказания медицинской помощи, применило санкции по коду дефекта 2.16.1 Приложения №20 Генерального тарифного соглашениея на 2023 год, в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, всего, в размере: 1931895,33 руб., а кроме того, установило неустойку по взысканию штрафа, в размере: 670800,60 руб.

В силу части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Реализуя указанные полномочия, Территориальный фонд провел повторную ЭКМП, по итогам проведения Заключений ЭКМП СМО, о чем составил Заключение реэкспертизы ТФОМС от 20.10.2023 №252-С/ЭКМП.

Указанным Заключением реэкспертизы ТФОМС, эксперт Территориального фонда, подтвердил законность и обоснованность установленных Страховой медицинской организацией дефектов оказания медицинской помощи и необоснованность применения СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» тарифа вНХ038 Приложения №4-3 Тарифного соглашения на 2023, однако не согласился с применением ООО «Капитал Медицинское Страхование» тарифов: 261260 -болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 -ламинэктомия ПОП; и КО0З6 - анестезия.

В оспариваемом Медицинской организацией Решении Территориальный фонд, указал, что проведенное хирургическое лечение не соответствует тарифу вНХ038 Приложения №4-3 Тарифного соглашения на 2023г. по методу лечения, поскольку, методом лечения по тарифу вНХ038 является декомпрессионное стабилизирующее вмешательство с резекцией позвонка межпозвоночного диска, связочных элементов позвоночника из заднего и вентрального доступов, с фиксацией позвоночника, с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и стабилизирующих систем (ригидных или динамических) при помощи микроскопа, эндоскопической техники и малоинвазивного инструментария.

Согласно, выводам эксперта Территориального фонда в Заключениях реэкспертизы Территориального фонда о 20.10.2023 №252-С/ЭКМП, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», должно было применить тарифы, с кодами: 45150 «Грыжи межпозвонковых дисков»; 651209 «Ламинэктомия с удалением грыжи межпозвоночного диска на грудном, поясничном уровне»; нК0351 «Общая комб. Анестезия с инвазивной ИВЛ с применением фторсодержащих анест. (ФтА+) при операции длит. от 1 до 3 часов при OAPI-II; OAPI-III; OAPIII-V, при этом качество оказания медицинской помощи по всем оспариваемым случаям признано ненадлежащим.

Таким образом, по результатам применения указанных тарифов, по оспариваемым СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», случаям оказания медицинской помощи, размеры финансовых санкций по коду дефекта 2.16.1 Приложения №20 Генерального тарифного соглашение на 2023 год, в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, составили всего в размере: 1907554,74 руб., а кроме того, Территориальным фондом в указанном Решении подтверждено взыскание штрафа в размере 670800,60 руб.

Таким образом, Решением ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП), установлено, что застрахованные лица получили медицинскую помощь в объеме меньшем, чем установлено в Медицинских стандартах оказания медицинской помощи (Клинических рекомендациях) и установленных в Территориальной программе 2023 и ГТС - Генеральном Тарифном Соглашении Санкт-Петербурга на 2023, а, следовательно, качество оказания медицинской помощи по оспариваемым случаям так же признано  ненадлежащим.

Согласно пункта 83 Порядка контроля, по результатам реэкспертизы Территориальный фонд, в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решением ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП), Претензия СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» к результатам ЭКМП Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (Заключения ЭКМП СМО: от 16.06.2023 № 1898703-1898707; от 16.06.2023 № 1901524-1901524) оставлена без удовлетворения.

Поскольку пунктом 84 Порядка контроля, установлено, что Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 Порядка контроля, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» применило к СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», санкции, установленные в Решении Территориального фонда, в виде уменьшения оплаты в размере 1907554,74 руб., однако взыскание штрафа в размере 670800,60 руб. в отношении Заявителя до настоящего времени не применялось.

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, установленные на основании результатов Экспертных заключений двух независимых друг от друга экспертов качества, включенных в Реестр экспертов качества Территориального фонда, при недостаточности представленных Медицинской организацией доказательств надлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Медицинскими стандартами (Клиническими рекомендациями), требования Медицинской организации, о признании недействительным и отмене Решения ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП) и необходимости оплаты оказанной помощи в полном объеме тарифа вНХ038 Приложения №4-3 Тарифного соглашения на 2023г. являются несостоятельными, ввиду отсутствия правовых оснований для удовлетворения заявленных СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» требований.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                           Корчагина Н.И.