Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А59-5283/2022

г. Владивосток

23 марта 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 23 марта 2023 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Е.Л. Сидорович,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Приморье»,

апелляционное производство № 05АП-1308/2023

на определение от 27.01.2023 о прекращении производства по делу

судьи Е.С. Логиновой

по делу № А59-5283/2022 Арбитражного суда Сахалинской области

по заявлению «МРТ-Эксперт Приморье» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным заключения по результатам медико-экономического контроля за июль 2022 года № 193952 от 10.08.2022 в части отказа 9 отклоненных страховых случаев на сумму 60 135 рублей по коду дефекта 1.10.3; возложении обязанности принять к оплате 9 страховых случаев на сумму 60 135 рублей,

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии в заседании: стороны и третье лицо не явились, извещены надлежащим образом, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Приморье» (далее – заявитель, общество, ООО «МРТ-Эксперт Приморье») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (далее – ответчик, фонд, Территориальный фонд, ТФОМС Сахалинской области) о признании незаконным заключения по результатам медико-экономического контроля за июль 2022 года № 193952 от 10.08.2022 в части отказа 9 отклоненных страховых случаев на сумму 60 135 рублей по коду дефекта 1.10.3, а также о возложении обязанности принять к оплате 9 страховых случаев на сумму 60 135 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено на стороне заинтересованного лица АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – третье лицо, страховая медицинская организация).

Определением суда от 27.01.2023 производство по делу прекращено, с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Приморье» взысканы судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

ООО «МРТ-Эксперт Приморье» не согласившись с вынесенным определением, обратилось в апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить.

Общество настаивает, что его права до настоящего времени нарушены в связи с тем, что до настоящего времени оказанная медицинская помощь застрахованным лицам не принята к оплате и не оплачена.

Считает, что заявитель не мог в рамках производства по делу параллельно оспаривать отклонение от оплаты одних и тех же страховых случаев по коду дефекта 1.6.2, так как уже оспаривал отклонение от оплаты указанных случаев по коду дефекта 1.10.3. Апеллянт считает, что в рамках дела суд первой инстанции должен был рассмотреть неправомерность решения ТФОМС Сахалинской области об отклонении именно по коду дефекта 1.10.3, а не давать оценку отклонению с кодом дефекта 1.6.2.

Кроме того заявитель указывает на то, что также просил признать незаконным и решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.10.3, однако суд первой инстанции не дал оценку данным требованиям.

Ответчик и третье лицо отзывы на жалобу не представили.

Стороны и третье лицо своих представителей в судебное заседание не направили, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в связи с чем судебная коллегия рассмотрела апелляционную жалобу в их отсутствие в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

11.01.2022 между ООО «МРТ-Эксперт Приморье», ТФОМС Сахалинской области и АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заключен договор №17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), который вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует до 31.12.2022, а также до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В соответствии с пунктом 1.1 договора, ООО «МРТ-Эксперт Приморье» обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить ООО «МРТ-Эксперт Приморье» оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу, оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 6.4. договора, Территориальный фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326 ФЗ) медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи и направлять заключения по его результатам ООО «МРТ-Эксперт Приморье», а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Территориальным фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную ООО «МРТ-Эксперт Приморье» застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных ООО «МРТ-Эксперт Приморье», решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ на основании представленных ООО «МРТ-Эксперт Приморье» в Территориальный фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным «Правилами обязательного медицинского страхования» утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила обязательного медицинского страхования), путем перечисления денежных средств на расчетный счет ООО «МРТ-Эксперт Приморье», не позднее 25 числа месяца (включительно).

В рамках заключенного договора ООО «МРТ-Эксперт Приморье» направило в фонд счет № 114 от 31.07.2022 на оплату медицинских услуг на сумму 3 021 700 руб., а именно: на оплату МРТ с контрастированием за июль 2022 в количестве 131 услуга, МРТ без контраста за июль 2022 в количестве 602 услуг, а также реестр к счету № 114 от 31.07.2022 на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС.

По результатам медико-экономического контроля счета № 114 от 31.07.2022 ТФОМС Сахалинской области заключением от 10.08.2022 №193952 отклонил оплату всех указанных услуг в количестве 733.

В основном отклонения оплаты услуг были: по коду 1.6.2 (превышение объемом финансирования), 10 случаев отклонены по коду 1.10.3 (стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией), а именно: строка 86 - повторное выставление, счет № 367 от 04.08.2022; строки 183,184 - повторное выставление, счет № 114 от 31.07.2022; строки 196,197 - повторное выставление, счет №114 от 31.07.2022; строка 277 - повторное выставление, счет № 38 от 08.08.2022; строки 463, 464 - повторное выставление, счет № 114 от 31.07.2022; строки 490, 491 - повторное выставление счет № 114 от 31.07.2022.

25.08.2022 в фонд от общества поступил протокол разногласий на заключение медико-экономического контроля от 10.08.2022 № 193952. В указанном заключении общество указало, что в отношении 10 случаев, оплата которых отклонена по коду 1.10.3, обществом не подавались на оплату медицинские услуги, включенные в счет, и учтенные в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате.

14.09.2022 фонд письмом №01-1716 в ответ на протокол разногласий от 25.08.2022 в отношении 10 случаев, оплата которых отклонена по коду 1.10.3, сообщил следующее.

По результатам медико-экономического контроля счета №114 от 31.07.2022, представленного на оплату ООО «МРТ Эксперт-Приморье» выявлено, что пациенту сделано МРТ лицевого отдела черепа с кодом номенклатуры оказанной услуги А05.03.004.001 «МРТ лицевого отдела черепа, основания черепа, головного мозга, в т. ч. гипофиза», перед этим данное исследование сделано пациенту в ООО «МРТ Эксперт-Сахалин» согласно данным счета №82 от 31.07.2022, представленного на оплату ООО «МРТ-Эксперт Сахалин» с указанием этой же услуги (МРТ лицевого отдела черепа с кодом номенклатуры оказанной услуги А05.03.004.001 «МРТ лицевого отдела черепа, основания черепа, головного мозга, в т. ч. гипофиза»). Повторное необоснованное обследование по одному и тому же коду номенклатуры является нарушением в части применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных тарифным соглашением Сахалинской области.

Не согласившись с заключением фонда по результатам медико-экономического контроля за июль 2022 года № 193952 от 10.08.2022 в части отказа в оплате 9 страховых случаев на сумму 60 135 рублей по коду дефекта 1.10.3, общество обратилось 08.10.2022 в суд с заявлением, направив его по системе «Мой арбитр».

07.10.2022 письмом № 38/п общество направило в фонд дополнительную документацию к ранее направленному протоколу разногласий № б/н от 25.08.2022 по счету № 114 от 31.07.2022 (заключение МЭК № 193952 от 10.08.2022).

По результатам повторного рассмотрения представленных обществом по счету № 114 от 31.07.2022 документов, фондом подготовлено заключение № 197240 от 12.10.2022, согласно которому по строкам 86, 183, 195 (ранее 196),196 (ранее 197), 276 (ранее 277), 462 (ранее 463), 463 (ранее 464), 489 (ранее 490) оплата отклонена не по коду дефекта 1.10.3, а по коду дефекта 1.6.2 (превышение объемом финансирования). Оплата по строке 490 (ранее 491) вновь отклонена по коду 1.10.3.

Заявителем в фонд в декабре 2022 года представлены дополнительные документы по случаю оказания медицинской услуги по строке реестра 490 (ранее 491) к счету № 114 от 31.07.2022, оплата которой отклонена в заключениях МЭК № 193952 от 10.08.2022, № 197240 от 12.10.2022 с кодом дефекта 1.10.3.

По результатам повторного рассмотрения представленных обществом по счету № 114 от 31.07.2022 документов по случаю, указанному в строке реестра 490 (ранее 491), фондом подготовлено заключение № 197240/1 от 017.01.2023, согласно которому оплата по строке 490 (ранее 491) отклонена не по коду дефекта 1.10.3, а по коду дефекта 1.6.2 (превышение объемом финансирования).

На момент рассмотрения спора в суде первой инстанции фондом по спорным 9 случаям оказания медицинских услуг в июле 2022 года оплата отклонена не по коду 1.10.3 (стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией), с чем заявитель был не согласен и оспаривал, а по коду дефекта 1.6.2 (превышение объемом финансирования).

Таким образом, оплата спорных 9 случаев, также как и всех оказанных в июле 2022 услуг, приведенных в реестре к счету № 114 от 31.07.2022 на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, отклонена по коду дефекта 1.6.2 (превышение объемом финансирования). Действия по отклонению по данному коду дефекта заявитель не оспорил.

Прекращая производство по делу, суд первой инстанции руководствовался выводом о том, что поскольку заключение в оспариваемой части не действует, вмешательство в права, свободы, законные интересы организации устранены.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность обжалуемого определения суда в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ, пунктом 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением Гражданского кодекса Российской Федерации» ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьей 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя, а доказать законность своих действия – на государственный орган.

Согласно разъяснению, данному в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», суд прекращает производство по делу, если оспариваемое решение отменено или пересмотрено, совершены необходимые действия (прекращено оспариваемое бездействие) и перестали затрагиваться права, свободы и законные интересы административного истца (заявителя).

Разрешая вопрос о прекращении производства по делу по соответствующему основанию, суд должен предоставить административному истцу (заявителю) возможность изложить доводы по вопросу о том, устранено ли вмешательство в права, свободы, законные интересы гражданина или организации, и оценить такие доводы (часть 1 статьи 41 АПК РФ).

Производство по делу не может быть прекращено при наличии оснований полагать, что оспариваемым решением, действием (бездействием) нарушены права, свободы, законные интересы административного истца (заявителя), которые могут быть защищены посредством предъявления другого требования в рамках данного или иного дела, основанного на незаконности оспоренного решения, действия (бездействия).

В приложении № 10.2.2 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год, указано, что даже в случае предоставления на оплату более одного исследования в рамках одного кода услуг, а также сочетание кодов внутри одной анатомической зоны исследования подлежат медико-экономической экспертизе (МЭЭ). Из этого следует, что даже если допустить возможность повторного выставления медицинских услуг застрахованным лицам, то страховые случаи не подлежат отклонению от оплаты, а подлежат проведению медико-экономической экспертизы (МЭЭ).

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в августе 2022 общество направило в фонд счет № 114 от 31.07.2022 на оплату медицинских услуг на сумму 3 021 700 руб., а именно на оплату МРТ с контрастированием за июль 2022 в количестве 131 услуга, МРТ без контраста за июль 2022 в количестве 602 услуг, а также реестр к счету № 114 от 31.07.2022 на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, общее количество услуг 733.

По данному счету согласно заключению № 193952 от 10.08.2022 фонд отклонил оплату всех указанных в нем услуг в количестве 733, по различным основаниям, но, в основном, по коду 1.6.2 (превышение объемов финансирования). Оплата оказанных обществом в 2022 году услуг до настоящего времени в полном объеме не произведена ввиду превышения объемов финансирования.

Оспариваемое заключение по результатам медико-экономического контроля за июль 2022 года № 193952 от 10.08.2022 в части отказа 9 отклоненных страховых случаев на сумму 60 135 рублей по коду дефекта 1.10.3 не действует, поскольку относительно 9 спорных случаев приняты два новых заключения МЭК № 193952 от 10.08.2022, № 197240 от 12.10.2022, согласно которым единственным основанием для отклонения оплаты указанных 9 случаев является превышение объемов финансирования, код дефекта 1.6.2.

Действия по отклонению по коду дефекта 1.6.2 заявитель не оспорил.

На основании изложенного, отклонение оплаты по 9 спорным случаям в августе 2022 по коду дефекта 1.10.3 не является единственным основаниям, по которому обществом до настоящего времени не получена оплата по спорным 9 случаям, поскольку услуги общества, оказанные в 2022 году не только по 9 спорным случаям, но и по иным, не оплачены в полном объеме в связи с отклонением их оплаты по коду дефекта 1.6.2, а также по иными обстоятельствами - превышение объемом финансирования, которые обществом не оспариваются.

Довод общества о несогласии с отказом фонда в проведении повторного медико-экономического контроля, который в итоге проведен фондом в октябре 2022 года и январе 2023, оценка законности которого предметом настоящего спора не является и не оспорен заявителем, отклоняется судебной коллегией.

Указанные действия фонда по отказу, учитывая приведенные выше обстоятельства, не свидетельствуют о том, что нарушение прав общества оспариваемым в части заключением не прекращено. Как верно отмечено судом первой инстанции, приведенный заявителем довод о том, что нарушение его прав не прекращено, наоборот, свидетельствует о том, что фондом совершены действия, направленные на пересмотр ранее принятого и оспоренного обществом решения по 9 случаям, результатом которых является принятие фондом в форме заключения решения об изменении кода дефекта, с которым обществом не было согласно, на тот код, который заявителем не оспаривался. Пересмотр заключений по 9 спорным случаям произведен фондом, в том числе после представления обществом дополнительных документов.

Довод заявителя о том, что судом первой инстанции должен был рассмотреть неправомерность решения ТФОМС Сахалинской области об отклонении именно по коду дефекта 1.10.3, а не давать оценку отклонению с кодом дефекта 1.6.2, судебной коллегией отклоняется.

Суд первой инстанции не рассматривал по существу спор, а исходил из того, что новыми решениями фонда отменены решения, являющиеся предметом спора.

Учитывая, что заключение пересмотрено, подготовлены новые заключения, в которых код дефекта изменен на 1.6.2, нарушенные права, свободы, законные интересы заявителя, могут быть защищены посредством предъявления другого требования в рамках данного или иного дела,  однако в настоящем деле общество не оспаривает отклонение оплаты по спорным 9 случаям по коду дефекта 1.6.2 в связи с превышением объема финансирования.

Довод общества об отсутствии оценки судом первой инстанции требования признать незаконным решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.10.3, коллегия отклоняет. Поскольку решение об отклонении страховых случаев выражено в соответствующих заключениях, то судебная коллегия считает, что арбитражным судом дана оценка всему объему требований.

При изложенных обстоятельствах оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Оспариваемый судебный акт соответствует нормам процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Доводы апеллянта, аналогичные доводам, приводимым в суде первой инстанции, были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана основанная на материалах дела надлежащая правовая оценка, оснований, для пересмотра которой у апелляционного суда не имеется.

Таким образом, учитывая, что обжалуемые акты отменены, суд не установил нарушений прав заявителя, производство по делу в арбитражном суде правомерно прекращено судом первой инстанции. Оснований для отмены определения суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе подлежат распределению в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ и в силу оставления апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на апеллянта.

Руководствуясь статьями 258, 266-272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Определение Арбитражного суда Сахалинской области от 27.01.2023 по делу №А59-5283/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Сахалинской области в течение одного месяца.

 

Судья

 

Е.Л. Сидорович