Арбитражный суд Московской области

107053, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д.18

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А41-35307/21

г. Москва

27 июня 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 июня 2023 года

Мотивированное решение изготовлено 27 июня 2023 года

 

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Арешкиной И.Д.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Леоновым С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности

при участии в заседании:

согласно протоколу, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «МегаМедикл» (далее - истец, медицинская организация, общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФОМС МО, фонд) о взыскании задолженности в размере 4 721 342 рублей с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Московской области от 30.09.2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2021, требования общества удовлетворены. Арбитражный суд Московского округа постановлением от 18.05.2022 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Определением Верховного Суда Российской Федерации решение Арбитражного суда Московской области от 30.09.2021 по делу № А41-35307/2021, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2021 и постановление Арбитражного суда Московского округа от 18.05.2022 по тому же делу отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Представитель истца в судебном заседании поддержал доводы иска в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения иска.

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд находит иск не подлежащим удовлетворению, по следующим основаниям.

Исковые требования мотивированы неисполнением ответчиком своих обязательств по оплате фактически оказанной в январе-феврале 2021 года медицинской организацией застрахованным лицам медицинской помощи, оказанной за пределами территории субъекта страхования Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской  Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.

Как следует из материалов дела, ООО «МегаМедикл» является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2016 № ЛО-50-01-007634.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-Ф3), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Истец также включен в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 Приложения № 6 к Постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

За январь-март 2021 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»).

Как указал истец, ответчиком не исполнено в полном объеме обязательство по оплате оказанных истцом в январе-феврале 2021 года медицинских услуг на общую сумму 4 721 342 руб. (с учетом оплаченной Фондом суммы 5 637 649 рублей).

Рассматривая первоначально спор, суд, признав доказанным факт оказания обществом медицинских услуг по базовой программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543н), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н), пришел к выводу о правомерности требований общества и удовлетворил иск.

При этом отклоняя доводы фонда о том, что общество может оказывать плановую специализированную медицинскую помощь самостоятельно обратившимся к нему гражданам, застрахованным в ином субъекте Российской Федерации, при условии прикрепления к медицинской организации общества, чего в спорной ситуации не было, суд исходил из того, что согласно положениям указанных нормативно-правовых актов гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной медико-санитарной помощи. Если гражданину оказывается первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Врач по результатам оказания такой медицинской помощи вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний для ее оказания. В свою очередь гражданин, прикрепленный к медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, при наличии направления врача, оказавшего ему первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, не по месту прикрепления, имеет право на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не по месту прикрепления.

Направляя дело на новое рассмотрение, Верховный Суд Российской Федерации указал, что исходя из системного толкования норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был. Как установлено судами, общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Таким образом, Верховным Судом Российской Федерации установлено нарушение обществом порядка оказания медицинской помощи обществом.

Учитывая указанное, требования истца о взыскании 4 664 242 руб. не подлежат удовлетворению.

Также Верховным Судом Российской Федерации указано установить обстоятельства, связанные с правомерностью неоплаты фондом обществу стоимости оказанных медицинских услуг за январь 2021 года в размере 57 100 руб., которая была исключена фондом по причине ошибки идентификации застрахованного лица, поскольку обществом в реестре счетов были указаны недостоверные данные застрахованного лица.

ТФОМС МО правомерно применил к медицинской организации код дефекта 5.1.4 и отклонил от оплаты позиции реестров счетов за январь 2021 г. на общую сумму 57 100,00 руб. по причине ошибки идентификации застрахованного лица (медицинской организацией указаны недостоверные данные застрахованного лица).

При формировании реестра счетов за январь 2021 г. была допущена ошибка в фамилии застрахованного лица и вместо «Степановна» указано «Стапановна».

При проведении медико-экономического контроля (далее – МЭК), который проводится в автоматическом режиме «роботом» ТФОМС МО, застрахованное лицо с параметрами, введенными в реестр счетов медицинской организацией, не было найдено в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц, соответственно, данное застрахованное лице не было идентифицировано ТФОМС МО, и, соответственно, у ТФОМС МО отсутствуют правовые основания для принятия данной позиции реестра счетов к оплате.

В пункте 163 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 09.04.2020, действовавшей в спорный период), (далее – Правила ОМС) установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В пункте 96 Порядка контроля № 36 указано, что организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля № 36.

Раздел III Порядка контроля регулировал в спорный период общий порядок проведения МЭК страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Соответственно, МЭК проводился ТФОМС МО при межтерриториальных расчетах по аналогии и на основании пунктов Правил ОМС, которые регулировали осуществление МЭК страховыми медицинскими организациями при расчетах по территориальной программе ОМС.

Согласно пункту 150 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация имела право доработать и представить в ТФОМС МО отклоненные реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с момента получения акта МЭК за январь 2021 г.

С 01.07.2021 МЭК проводится исключительно территориальными фондами, в связи с этим данный пункт Правил ОМС был изложен в следующей редакции: пункт 156.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

Истец исправленные реестры счетов в адрес ТФОМС МО в установленные законодательством сроки не направил, что не позволило ТФОМС МО идентифицировать застрахованное лицо и произвести оплату, отклонение требований истца в данной части также правомерно.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела, суд полагает исковые требования не подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика в части требований, погашенных после подачи иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» 40 705, 48 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

 

Судья                                                                                                            И.Д. Арешкина