﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-12385/2021

01 декабря 2021 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 24 ноября 2021 года 

Полный текст решения изготовлен 01 декабря 2021 года

 

 Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Викленко Т.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гаджимурадовым Э.А., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Энгельсская городская больница № 2», ИНН 6449002773, 

о признании незаконным решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС Саратовской области от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158 и возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования суммы в размере 40 916, 88 руб.

Заинтересованные лица:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области,

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания»,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – Лузикас А.С., доверенность от 11.01.2021 г.,

от ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» - Серова Н.Н., доверенность от 12.05.2021 г.;

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - Денисова И.В., доверенность от 01.01.2021 г.;

специалист – Шаповалова Т.Г., паспорт 3605 883976,		

У С Т А Н О В И Л :

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось государственное автономное учреждение здравоохранения «Энгельсская городская больница № 2» (далее также - заявитель) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее также - Территориальный фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконным решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158 и возврата в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области суммы в размере 40 916,88 рублей.

В обоснование заявленных требований медицинская организация указывает на то, что применение санкции с кодом нарушения 8158 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством  Российской Федерации случаях) незаконно и необоснованно, выявленные нарушения не могут являться основанием для применения соответствующих санкций, экспертное заключение не содержит указаний на то, каким образом данное нарушение повлияло на риск прогрессирования заболевания, то есть в чем выразилось ухудшение состояния, рост или распространение болезни. Заявитель полагает, что Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (утверждены  Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020) не базируются на научно-доказанных, официально зарегистрированных данных и не могут служить правовым основанием для применения санкций к медицинской организации по результатам экспертного контроля. 

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представитель акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» поддержал требования, изложенные в заявлении медицинской организации.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области оспорил заявленные требования по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

 В судебном заседании 27 октября 2021 года допрошены специалисты Шаповалова Т.Г. и Наумшина Е.В., которые также представили письменные пояснения. Заслушана позиция начальника управления контроля качества оказания медицинской помощи ТФОМС Саратовской области Пичугиной Л.М.

	Суду со стороны Заявителя была представлена копия медицинской карты стационарного больного Горевого А.Г. № 8261, в отношении которой территориальным органом ТФОМС заявлено ходатайство в порядке ст.161 АПК РФ, судом отобрана расписка, в которой разъяснены уголовно-правовые последствия такого заявления. Суд предложил Заявителю исключить названный документ из числа доказательств по делу. С согласия лица, его представившего, суд исключил оспариваемый документ из числа доказательств по делу,

	Дело рассмотрено судом по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

	Из материалов дела следует, что между Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») (страховая медицинская организация), и государственным автономным учреждением здравоохранения «Энгельсская городская больница № 2» (ГАУЗ «ЭГБ № 2») (медицинская организация) заключен договор № 01.01.2020 г. по условиям которого ГАУЗ «ЭГБ № 2» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

	Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи по обращению родственников застрахованного лица.

	В ходе экспертизы было установлено, что застрахованное лицо находилось на лечении в инфекционном отделении ГАУЗ «ЭГБ № 2» в период с 17.08.2020 г. по 28.08.2020 г. с диагнозом: Основное: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов — ПЦР + (пол.) от 19.08.2020 г. №7361), крайне тяжелое течение. Основное: ХИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Осложнение: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Сопутствующее: Артериальная гипертония 2 стадия, 2 ст., риск 3.

	По результатам экспертизы качества медицинской помощи АО «МАКС-М» к медицинской организации применен код нарушения 8165 и произведено уменьшение оплаты медицинских услуг на сумму 10229,22 рублей (Акт экспертизы качества № 9883JI от 28.10.2020 г.).

	Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи проведенной страховой медицинской организацией АО «МАКС-М», родственники застрахованного лица обратились в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области для проведения реэкспертизы.

	На акт реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области медицинской организацией ГАУЗ «ЭГБ № 2» был направлен протокол разногласий с возражениями на замечания отраженные в указанном акте.

	По результатам рассмотрения акта реэспертизы № 692 от 29.12.2020 года, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области вынесено решение от 16.02.2021 г. о применении к медицинской организации кода санкции 8158, предусмотренного п.п. 3.2.3. п. 3.2. раздела 3 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 (далее - Порядок № 36) и о возврате в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования суммы в размере 40 916, 88 рублей (Сорок тысяч девятьсот шестнадцать) рублей 88 копеек.

	Не согласившись с результатами акта реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 года и решением от 16.02.2021 г. ГАУЗ «ЭГБ № 2» 20.04.2021 г. ГАУЗ «ЭГБ № 2» направило в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации жалобу о пересмотре акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 692 от 29.12.2020 г. и об отмене решения от 16.02.2021 г. 

	Письмом от 30.04.2021 г. № 00-10-30-4-06/2493 ФФОМС РФ перенаправило обращение ГАУЗ «ЭГБ № 2» в ТФОМС Саратовской области. 

	ТФОМС Саратовской области письмом от 20.05.2021 г. № 04/2234 сообщил об отсутствии оснований для пересмотра и отмены или изменения акта реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 г. и решения от 16.02.2021 г.

	Государственное автономное учреждение здравоохранения «Энгельсская городская больница № 2» с решением от 16.02.2021 г. по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 692 от 29.12.2020 г. в части применения кода санкции 8158 предусмотренного п.п. 3.2.3. п. 3.2. раздела 3 Приложения 8 Порядка № 36 и возврате в доход бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования суммы в размере 40 916, 88 рублей. не согласно, считает, что применение к медицинской организации санкций с кодом 8158 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) незаконно, нарушает права и законные интересы медицинской организации.

	По утверждению заявителя, условием для применения санкции в рассматриваемом случае явилось не соблюдение медицинской организацией обязательных требований к лечению пациентов, указанных в порядках оказания медицинской помощи, в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи и как последствие, при наличии данных нарушений, возникновение ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

	Однако, заявитель полагает, что п. 3.2. раздела 3 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не содержит в качестве основания "не выполнение медицинской организацией лечебных мероприятий в соответствии с Временными методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19", так как сами по себе Временные методические рекомендаций не являются порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи.

 	Доводы заявителя поддержаны страховой медицинской организацией.

	Территориальный орган ТФОМС требования оспорил, полагает позицию заявителя ошибочной, просит учесть надлежащее доказательство по делу - копию медицинской карты стационарного больного Горевого А.Г. № 8261, представленную ГАУЗ "ЭГБ № 2" в ходе проверки, а также учесть мнение эксперта, установившего рассматриваемое нарушение, применить нормы законодательства в сфере медицинского страхования, а также Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19".

	Исследовав материалы дела, выслушав доводы и возражения лиц, участвующих в деле, пояснения специалистов, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования регламентируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим в спорный период (далее – Порядок контроля), иными нормативными правовыми актами, условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии со статьями 40, 41, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктами 53,56 Порядка контроля, Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится территориальным фондом обязательного медицинского страхования в целях проверки обоснованности и достоверности проведения первичной экспертизы, организованной страховой медицинской организацией и проведенной привлеченными ей экспертами качества медицинской помощи. 

Часть 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Разделом VI Порядка контроля утвержден Порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, согласно которому реэкспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI Порядка контроля );

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Пунктом 35 Порядка контроля установлено, что мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

-получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

- летальных исходов при:

остром коронарном синдроме;

остром нарушении мозгового кровообращения;

внебольничных и госпитальных пневмониях;

злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин;

злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Судом установлено, что в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области поступили обращения застрахованного лица Горевого В.А. от 03.11.2020 вх. № 01-58/281, от 30.11.2020 вх. № 01-58/313, от 01.12.2020 вх. № 01-58/317 по вопросам качества оказания медицинской помощи в связи с летальным исходом лечения Горевого А.Г., а также несогласия с результатами экспертного контроля, проведенного Филиалом АО «МАКС-М» в г. Саратове, по случаям оказания медицинской помощи Горевому А.Г.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области в рамках своих полномочий в соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядка контроля  организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи Горевому А.Г., в том числе в ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» (мультидисциплинарной). 

Проведение экспертизы поручено экспертам качества медицинской помощи, включенным в территориальный и федеральный реестры экспертов качества медицинской помощи, имеющим необходимую квалификацию и опыт работы.

При проведении мультидисциплинарной реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи установлено, что при оказании медицинской помощи Горевому А.Г.  в период с 17.08.2020 по 28.08.2020 заявителем - ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» были допущены нарушения, предусмотренные пунктом 3.2.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку контроля): невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством  Российской Федерации случаях) – в части «создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания» (код нарушения 8158).

Так, в ходе экспертного контроля выявлены следующие нарушения:

- не проводилась оценка состояния в 1-е сутки госпитализации каждые 3 часа, с учетом показателей: сатурация кислорода, температура тела, артериальное давление, ЧДД, ЧСС, уровень сознания;

- не выполнены обязательные лабораторно-диагностические исследования крови при поступлении пациента в стационар для оценки состояния пациента: общий анализ крови, исследование уровня ЛДГ, лактата, тропонина;

 - не назначена своевременно 17.08.2020 в 19:00 респираторная поддержка при выявлении уровня сатурации 92%;

- отсутствовал динамический контроль с 18.08.2020 18:35 до 19.08.2020 10:00 состояния пациента, требующего респираторной поддержки при выявленном снижении SatO2 91%;

- не осуществлялась оценка сознания пациента 19.08.2020. 

- несвоевременно оценена тяжесть состояния больного при снижении уровня сатурации ≤ 92%, респираторная поддержка не обеспечивала достаточного уровня оксигенации с достижением показателя SatO2 96-98%, соответственно несвоевременно осуществлен перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии,

- нарушение сознания в сочетании со снижением сатурации ниже 92% является показанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (не своевременная установка клинического диагноза, тяжелого течения коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, что не позволило своевременно оценить тяжелое состояние пациента и начать адекватную респираторную поддержку, 

- при проведении 18.08.2020 в 15.00 Консилиума не обозначена цель Консилиума, не установлен диагноз «Вероятный или клинически подтвержденный случайCOVID-19», так как у пациента имелось сочетание клинических симптомов (клинические проявления острой респираторной инфекции с гипертермическим синдромом, кашлем и общей слабостью, SatO2 94%), характерных для данной инфекции и КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии,

- при ухудшении состояния 18.08.2020 в 18:35 со снижением сатурации до 91% состояние не расценено как тяжелое, что не позволило своевременно перевести пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии и начать адекватную респираторную поддержку);

 - не исследован газовый состав крови 19.08.2020 при ухудшении состояния пациента;

- не осуществлялся контроль лабораторных исследований подлежащих мониторированию (СРБ, ферритина, Д-димера, фибриногена), не исключен «цитокиновый шторм»,

- не проведены консультации кардиолога, нефролога, эндокринолога при выявлении патологических изменений лабораторных данных, что требовало исключение полиорганной недостаточности, которая могла усугубить течение имеющегося заболевания;

- при выявлении признаков присоединения вторичной бактериальной флоры не проведено выполнение посева мочи, исследование прокальциотонина, проведение иммунокоррекции (введение иммуноглобулина человеческого).

В связи с этим, экспертизой установлено, что медицинской организацией допущено нарушение пунктов 2.2., 4.1., 5.1., 5.6.  Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7» (утверждены  Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020), письма Министерства здравоохранения РФ от 06.03.2020 № 30-4/И2-2702 «Об алгоритме оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями».

Указанные нарушения создали риск прогрессирования имеющегося у пациента Горевого А.Г. заболевания. При этом формулировка «создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания» установлена Порядком контроля, эксперты качества медицинской помощи при составлении заключения действовали в рамках своих полномочий.

Вопреки доводам заявителя, экспертное заключение содержит указание на то, каким образом допущенные нарушения повлияли на создавшийся риск прогрессирования заболевания, а также обоснование выявленных нарушений.

Основания для возникновения сомнений в объективности и обоснованности результатов повторной мультидисциплинароной экспертизы качества медицинской помощи Горевому А.Г. отсутствуют.

По результатам экспертного контроля составлен акт реэкспертизы № 692 от 29.12.2020, в соответствии с которым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в отношении Филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове  применена финансовая санкция в виде штрафа в размере 4091,69 руб. 

В отношении ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» применена финансовая санкция в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 40916,88 руб., также в отношении медицинской организации вынесено требование о возврате в доход бюджета ТФОМС Саратовской области средств в размере 40916,88 руб.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области 16.02.2021 с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации рассмотрен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 692 от 29.12.2020 с протоколом разногласий, принято решение об утверждении результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи (протокол разногласий от ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» получен 25.01.2021 – вх. № 01-53/564).

Уведомление о решении комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций № 04/1016 направлено в адрес медицинской организации 09.03.2021.

Таким образом, рассмотрение разногласий на акт реэкспертизы произведено в установленном порядке и в предусмотренные сроки в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Решение комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС Саратовской области принято в рамках ее полномочий, является законным и обоснованным. При принятии решения комиссия руководствовалась результатами проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи. Оснований для непринятия указанных результатов у комиссии не имелось.

Санкция за допущенные нарушения определена и применена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в отношении ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» правомерно, в соответствии с частью 10 статьи 40, статьей 41 Закона № 326-ФЗ, пунктами 145-148 Правил ОМС, разделами V,VI,X Порядка контроля, пунктом 3.2.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку контроля), пунктом 3.2.3 Приложения № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019.

Довод заявителя об отсутствии правовых оснований для применения санкций к медицинской организации и неприменении к спорным правоотношениям Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7» (утверждены  Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020) отклоняется судом по следующим основаниям.

Пунктом 29 Порядка контроля установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 3 постановления Правительства Российской Федерации от 02.07.2020 № 973 «Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих» медицинская помощь пациентам при угрозе распространения заболеваний оказывается на основе клинических рекомендаций, разработанных по заболеваниям и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. В случае отсутствия клинических рекомендаций медицинская помощь пациентам оказывается на основе утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации временных методических рекомендаций, содержащих информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболевании.

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7», утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020 в качестве уполномоченного органа в установленном порядке, не оспорены, являлись действующим нормативным документом и подлежали применению как медицинской организацией в период оказания медицинской помощи Горевому А.Г., так и экспертами качества медицинской помощи, страховой медицинской организацией, территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении контрольно-экспертных мероприятий.

Ссылка ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2» на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.07.2020 № 30-4/1178 «О рекомендациях по порядку осуществления контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» не может быть принята судом, поскольку данное письмо касается ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, носит рекомендательный характер и не подлежит применению при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии со статьями 40,41,42 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля.

Пояснения специалистов Шаповаловой Т.Г. и Наумшиной Е.В. не могут служить основанием для удовлетворения требований заявителя, поскольку объективно не опровергают результатов повторной мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи и не свидетельствуют о каких-либо нарушениях при организации и проведении повторного экспертного контроля.

Таким образом, суд приходит к выводу, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области действовал в рамках законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, не допустил нарушений прав и законных интересов ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2».

С учетом части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных ГАУЗ «ЭГБ № 2» требований о признании незаконным решения комиссии от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы № 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкций с кодом 8158, предусмотренных п.п. 3.2.3 п. 3.2 раздела 3 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования суммы в размере 40 916, 88 рублей – отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке ст.ст. 257-259 АПК РФ путем подачи через Арбитражный суд Саратовской области апелляционной жалобы в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента принятия решения, в порядке ст.ст. 273-276 АПК РФ путем подачи через Арбитражный суд Саратовской области кассационной жалобы в Арбитражный суд Поволжского округа в двухмесячный срок с момента вступления решения в законную силу.

Полный текст решения будет изготовлен в течение пяти дней с момента оглашения резолютивной части решения и направлен сторонам по делу в порядке ст.177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Арбитражного

суда Саратовской области			                                  Т.И. Викленко