АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-5308/2017

г. Нижний Новгород                                                                

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2017 года

Решение в полном объеме изготовлено 20 апреля 2017 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Соколовой Лианы Владимировны (шифр 53-119)

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Фёдоровым М.С.,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя: ФИО1 (по доверенности от 27 февраля 2017 года), ФИО2 (по доверенности от 21 марта 2017 года), ФИО3 (по доверенности от  21 марта 2017 года), ФИО4 (по доверенности от 04 апреля 2017 года),

от заинтересованного лица: ФИО5 (по доверенности от 20 января 2017 года), ФИО6 (по доверенности 28 февраля 2017 года),

от третьего лица: ФИО7 (по доверенности от 20 марта 2017 года),

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко», г.Н.Новгород, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области о признании незаконным решение от 20.01.2017 №1 по претензии медицинской организации,

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, ООО "Росгосстрах-Медицина",

установил:

заявитель обратился в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 20.01.2017 №1 по претензии медицинской организации.

С позиции заявителя, проверка правильности применения поправочных коэффициентов  при формировании реестров за оказанную медицинскую помощь не может осуществляться на этапе экспертизы качества медицинской помощи. В связи с чем, как полагает Учреждение, выявление на этапе  экспертизы качества медицинской помощи нарушения по коду 4.6.1 "некорректное применение тарифа по КСГ, требующее его замены по результатам экспертизы" не может являться основанием для уменьшения финансирования оказанной медицинской помощи в полном объме. 

Подробно позиция Учреждения изложена в заявлении, дополнительных объяснениях и поддержана представителем в ходе судебного разбирательства.

Представители заинтересованного лица возражают против удовлетворения заявленного требования по доводам, изложенным в письменном отзыве на заявление, дополнительным пояснениям, считают оспариваемое решение законным и обоснованным.

Представитель ООО "Росгосстрах-Медицина" поддержала позицию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по доводам, изложенным в письменном отзыве, дополнениях к отзыву, считает, что проконтролировать обоснованность применения выставленных Учреждением коэффициентов в рассматриваемом случае было возможно только при проверке медицинской документации экспертом качества медицинской помощи.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 05 апреля 2017 года объявлялся перерыв до 11 апреля 2017 года до 09 часов 30 минут. Сведения об объявленном перерыве опубликованы в общем доступе в сети интернет.

После перерыва судебное заседание продолжено, представители сторон поддержали изложенные ранее позиции.

Рассмотрев материалы дела, заслушав позиции сторон, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 31 декабря 2015 года между ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» и ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №1/2016, в соответствии с пунктом 5.2 которого Учреждение взяло на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, ООО "Росгосстрах-Медицина", согласно пункту 4.1 названного Договора взяло на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В ходе проведения в период с 23 по 30 сентября 2016 года плановой экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина" выявлен факт некорректного применения Учреждением в восьми случаях тарифа по клинико-статистической группе - код нарушения 4.6.1, что привело к уменьшению размера финансирования (оплаты) на сумму 277 803,77 рублей (в полном объеме).

Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в соответствующем акте №062-к/п-1026-09/16 от 07.10.2016.

Не согласившись с данным актом, ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» направило в адрес ООО "Росгосстрах-Медицина" протокол разногласий (исх.№01-07-4688 от 25.11.2016), а также претензию в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (исх.№01-07-4671 от 25.11.2016).

На основании названной претензии привлеченным Территориальным фондом экспертом качества медицинской помощи проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Филиалом ООО "Росгосстрах-Медицина" в Нижегородской области. 

По результатам проведенной реэкспертизы 12 декабря 2016 года составлен соответствующий акт, в соответствии с которым выводы по акту №062-к/п-1026-09/16 от 07.10.2016 были подтверждены, код нарушения признан корректным и сумма финансовых санкций оставлена без изменения.

На основании данного акта Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 20 января 2017 года вынесено решение №1 по претензии Учреждения, в котором изложены выводы проведенной реэкспертизы. 

Не согласившись с решением от 20.01.2017, ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с пунктом 2 статьи 29 и частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершении действия (бездействие).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.39 Федерального закона №326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинской организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля. 

Согласно статье 42 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок №230).

В пункте 20 Порядка №230 содержится понятие экспертизы качества медицинской помощи, аналогичное закрепленному в части 6 статьи 40 Федерального закона - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (п.21 Приказа №230).

В силу пункта 29 Приказа №230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пунктам 32, 33 Порядка №230 плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

В пункте 34 Приказа №230 установлено, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи проводится исключительно на предмет оценки качества оказанной медицинской помощи, а не на установление правильности применения тарифов на оплату оказанной медицинской услуги.

Исходя из положений части 3 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 7 Приказа №230, которые содержат понятие медико-экономического контроля (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи), а также целей данного вида контроля, установленных в пункте 9 Приказа №230 (в том числе проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи), правильность применения тарифов является предметом проверки на этапе медико-экономического контроля.

Названное согласуется с правоположениями, установленными в пункте 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, по смыслу которого медицинской организации предоставляется право доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее по результатам проведенного страховой медицинской организацией именно медико-экономического контроля от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

В силу вышеизложенного, суд приходит к выводу, что установление дефекта (нарушения) по коду 4.6.1 "Некорректное применение тарифа по КСГ, требующее его замены по результатам экспертизы" на этапе экспертизы качества медицинской помощи, и, как следствие, лишение медицинского учреждения права на денежное возмещение за оказанную медицинскую услугу в пределах объемов, оказанной медицинской помощи, противоречит вышеназванным правоположениям.

В связи с чем, оснований для включения названных нарушений в акт плановой экспертизы качества медицинской помощи №062-к/п-1026-09/16 от 07.10.2016 у страховой медицинской организации не имелось, следовательно, у Территориального фонда, отсутствовали основания для подтверждения данных выводов страховой медицинской организации в оспариваемом решении.

При этом, суд принимает во внимание, что в ходе проведенной страховой медицинской организацией плановой экспертизы качества медицинской помощи установлено, что медицинская помощь Учреждением была оказана в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, порядками и клиническими рекомендациями.

Названные обстоятельства подтверждены Территориальным фондом и третьим лицом в ходе судебного разбирательства.

Таким образом, учитывая, что действующим законодательством не предусматривается возможность перевыставления медицинской организацией счетов в случае выявления нарушений при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи, оспариваемое решение нарушает право заявителя на получение оплаты фактически оказанной надлежащим образом медицинской помощи, рассчитанной с применением правильных (корректных) арифов КСГ. 

При установленных обстоятельствах суд приходит к итоговому выводу о том, что оспариваемое решение не соответствует действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя, что в силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет удовлетворение заявленных.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р  Е  Ш  И  Л :

заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко», г.Н.Новгород, удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по претензии медицинской организации от 20.01.2017 №1.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко», г.Н.Новгород, судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Исполнительный лист выдать по вступлению решения в законную силу.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Судья                  Л.В. Соколова