АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-2937/2023

г. Ярославль

05 октября 2023 года

Резолютивная часть решения оглашена 06.09.2023.

 

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Киселевой А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

общества с ограниченной ответственностью «Валео»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 144 606 рублей,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

 

при участии представителей (путем проведения веб-конференции)

от истца: ФИО2 (доверенность от 26.01.2023),

ФИО3 (управляющий, договор от 27.05.2022, до перерыва),

от ответчика-1: ФИО4 (доверенность от 23.12.2022 № 13.09/4941),

от ответчика-2: не явился,

от ответчика-3: ФИО5 (доверенность от 19.06.2023 № 112/23, после перерыва),

от ответчика-4: ФИО6 (доверенность от 09.01.2023 № Д-232/2023),

от ответчика-5: ФИО7 (доверенность от 31.12.2022 № 181/23, до перерыва),

от третьего лица: не явился, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Валео» (далее – ООО «Валео», Общество) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд, ответчик-1) направить для выплаты истцу страховой компенсации за 2022 год обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ООО «СМК РЕСО-Мед», ответчик-2) денежные средства в сумме 21 491 рубля 40 копеек, обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик-3) денежные средства в сумме 83 472 рублей 70 копеек, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ООО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик-4) денежные средства в сумме 14 535 рублей 90 копеек, обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик-5) денежные средства в сумме 26 720 рублей 10 копеек, и о взыскании с ответчиков-2,-3,-4,-5 названных денежных средств.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

Согласно сведениям Единого государственного реестра юридических лиц 01.09.2023 Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области переименован Министерство здравоохранения Ярославской области. Таким образом, в соответствии с частью 4 статьи 124 АПК РФ третьим лицом необходимо считать Министерство здравоохранения Ярославской области.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 15 час. 10 мин. 06.09.2023. Информация об объявлении перерыва размещена на сайте суда в сети «Интернет».

Представители истца иск поддержали, представили документы в обоснование исковых требований.

Представитель ответчика-1 иск не признал по доводам, приведенным в отзыве на исковое заявление и дополнениях к нему, указал, что требования медицинской организации об оплате не прошедших в Фонде контроль счетов на оплату незаконны и не подлежат удовлетворению; отклонение от оплаты реестров счетов по коду дефекта 1.4.4.144 было законным и обоснованным.

Ответчик-2 явку представителя не обеспечил, в отзыве на иск требования истца не признал, указал, что правовые основания для удовлетворения требований истца о взыскании с ООО «СМК РЕСО-Мед» денежных средств за оказанную медицинскую помощь в заявленном размере отсутствуют, поскольку у ответчиков отсутствует обязанность оплачивать отклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от медицинской организации, просил рассмотреть дело без участия его представителя.

Представитель ответчика-3 иск не признал по доводам, приведенным в отзыве на исковое заявление, указал на отсутствие у ООО «Капитал МС» оснований оплачивать отклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от истца; исковые требования фактически направлены на оспаривание выводов заключения Фонда по результатам  медико-экономического контроля, которые в установленном порядке не обжалованы; отказ Фонда от оплаты реестров счетов ООО «Валео» является обоснованным.

Представитель ответчика-4 иск не признал по доводам, приведенным в отзыве на исковое заявление и дополнительных пояснениях к нему, указал, что истцом не соблюдены требования по досудебному урегулированию спора; обязательства по договору ответчиком исполнены в полном объеме в пределах, распределенных истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, объемов предоставления медицинской помощи, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; обязательства по оплате исполнены ответчиком перед истцом в полном объеме; отсутствие задолженности страховой медицинской организации перед ООО «Валео» также подтверждается актами сверки, которые подписаны медицинской организацией без разногласий; истцом выбран ненадлежащий способ защиты права, и попытка обойти установленную законодательством процедуру урегулирования спора; заявленные истцом требования в части взыскания задолженности сверх распределенного организации комиссией объема медицинской помощи противоречат актуальной судебной практике.

Представитель ответчика-5 иск не признал по доводам, приведенным в отзыве на исковое заявление и пополнении к нему, указал, что исковое заявление подлежит оставлению без рассмотрения ввиду несоблюдения истцом досудебного порядка урегулирования спора; требования истца противоречат условиям договора, заключенным между истцом и ответчиками; решение об отклонении спорной помощи принято Фондом, а не страховой компанией, в связи с чем, последняя не может являться надлежащим ответчиком по настоящему делу; у страховой организации отсутствует обязанность оплачивать отклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи; при несогласии с результатами медико-экономического контроля истец имел возможность в порядке, установленном нормативными актами, его обжаловать, однако данным правом не воспользовался; обращаясь в суд требованием о взыскании с ответчиков задолженности, фактически исковые требования медицинской организации направлены на оспаривание актов медико-экономического контроля, проведенных Фондом.

Третье лицо явку представителя не обеспечило, представило пояснения, в которых указало, что приказы об организации маршрутизации на диагностические услуги доводится до заинтересованных лиц путем их размещения на официальном сайте ведомства в сети «Интернет» в разделе «Документы», подраздел «Маршрутизация на диагностические услуги».

Дело рассматривается судом в отсутствие представителей неявившихся участников процесса в порядке, предусмотренном статьей 156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела на бумажном носителе и в электронном виде, суд установил следующее.

Фонд, ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», ООО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ООО «Валео» (организация) заключили договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 74, в соответствии с пунктом 1.1 которого организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

На основании пункта 4.3 договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В пункте 5.1 договора определено, что организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанныю в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В пункте 14 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля счета/реестры счетов Общества от 05.10.2022 № 62, 63, 64, 65, от 03.11.2022 № 66, 67, 68, 69 на оплату оказанной в сентябре, октябре 2022 года медицинской помощи в медицинской организации отклонены Фондом актами/заключениями от 14.10.2022 № 158 на сумму 14 241 рубль 23 копейки (ООО «СМК РЕСО-Мед»), от 14.10.2022 № 157 на сумму 46 206 рублей 32 копейки (ООО «Капитал МС»), от 14.10.2022 № 156 на сумму 6467 рублей 79 копеек (ООО «СК «СОГАЗ-Мед»), от 14.10.2022 № 155 на сумму 18 495 рублей 57 копеек (ООО «СК «Ингосстрах-М»), заключениями  от 09.11.2022 № 161 на сумму 23 034 рубля 50 копеек (ООО «СМК РЕСО-Мед»), от 09.11.2022 № 160 на сумму 85 019 рублей 21 копейка (ООО «Капитал МС»), от 09.11.2022 № 159 на сумму 15 782 рубля 32 копейки (ООО «СК «СОГАЗ-Мед»), от 09.11.2022 № 158 на сумму 28 446 рублей 83 копейки (ООО «СК «Ингосстрах-М»).

Согласно указанным заключениям Обществом неправомерно предъявлены к оплате 205 случаев оказания медицинской помощи в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов (код нарушения 1.4.4.144).

Общество направило в адрес Фонда и Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области письма от 14.12.2022 № 09/12, 07/12 с требованием погасить задолженность оказанным в сентябре, октябре 2022 года услугам населению по направлениям медицинских организаций.

В связи с отказом в оплате медицинской помощи на сумму 146 220 рублей 10 копеек ООО «Валео» обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Страховые медицинские организации указали на несоблюдение истцом в отношении них досудебного порядка урегулирования спора.

Общество полагает, что требование к страховым медицинским организациям производно от требования к Фонду, в связи с чем соблюдение досудебного порядка не требуется.

В соответствии с частью 5 статьи 4 АПК РФ гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров и других сделок вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

В рассматриваемом случае истец указывает в качестве соответчиков страховые медицинские организации, предъявляет к ним требования о взыскании денежных средств на основании договора 30.12.2021 № 74, следовательно, в силу части 5 статьи 4 АПК РФ соблюдение досудебного порядка является обязательным.

Истцом не оспаривается, что претензии в адрес ответчиков-2,-3,-4,-5 им направлялись.

В силу пункта 2 части 1 статьи 148 АПК РФ исковое заявление подлежит оставлению без рассмотрения, если истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком.

Учитывая изложенное, исковые требования Общества к ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», ООО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М» подлежат оставлению без рассмотрения.

Рассмотрев исковые требования Общества к Фонду, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность определяет Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании пункта 1.4.4 приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) относится некорректное заполнение полей реестра счетов.

В целях реализации на территории Ярославской области Порядка № 321н и улучшения взаимодействия между участниками информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования приказом Фонда от 12.01.2022 № 003/1 утвержден Регламент представления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, проведения медико-экономического контроля на территории Ярославской области.

В приложении № 1 к названному Регламенту (в редакции приказа Фонда от 12.09.2022 № 351/01) установлены коды нарушения/дефектов и их описание. Код 1.4.4.144 означает, что услуга по данному направлению не соответствует приказу Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по маршрутизации на отдельные услуги.

Из материалов дела и пояснений сторон следует, что со ссылкой на код 1.4.4.144 Фонд отказал Обществу в оплате услуг по проведению ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы на основании направлений ГБУЗ ЯО « Клиническая больница № 3».

Согласно приказам Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Фонда от 30.12.2021 № 1874/699, от 29.06.2022 № 818/242/01, от 28.07.2022 № 935/281/01, от 02.09.2022 № 1088/339/01, которыми утверждена маршрутизация пациентов на ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы из медицинских организаций Ярославской области, в 2022 году предусмотрено проведение ООО «Валео» ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы до 30.06.2022 по направлениям ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9», ГБУЗ ЯО «Большесельская ЦРБ», ГУЗ ЯО «ФИО8 № 1», с 01.07.2022 – по направлениям ГБУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «Некрасовская ЦРБ».

Названные приказы своевременно опубликованы на сайте Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.

Таким образом, в сентябре, октябре 2022 года у Общества отсутствовали основания для проведения ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы на основании направлений ГБУЗ ЯО « Клиническая больница № 3».

При изложенных обстоятельствах суд приходит к выводу о правомерности отказа Фонда в оплате 205 случаев оказания медицинской помощи в связи с несоответствием услуги приказам Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по маршрутизации.

Ссылка Общества на то, что до сентября 2022 года проведение данных исследований на основании направлений ГБУЗ ЯО « Клиническая больница № 3» оплачивались страховыми организациями, не подтверждена материалами дела и не имеет правого значения, поскольку не влияет на правомерность отказа в оплате медицинской помощи в спорные периоды.

При таких обстоятельствах правовые основания для удовлетворения исковых требований Общества у суда отсутствуют.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Сторонам разъясняется, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (часть 1 статьи 177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 148 (пунктом 2 части 1), 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Валео» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) отказать.

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Валео» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) и обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) оставить без рассмотрения.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, - через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

А.Г. Киселева