Дело № А43-5308/2017

19 июля 2017 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 12.07.2017.

Постановление

 в полном объеме изготовлено 19.07.2017.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Смирновой И.А.,

судей Кириловой Е.А., Протасова Ю.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Залит Я.А., 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области 

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017 

по делу № А43-5308/2017, 

принятое судьей Соколовой Л.В. 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» 

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 20.01.2017 № 1,

при участии:

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» - ФИО1 по доверенности от 27.02.2017 № 10;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО2 по доверенности от 05.06.2017               № 104, ФИО3 по доверенности от 28.02.2017 № 61;

от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» – ФИО4 по доверенности от 04.07.2017 № 9,

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко»  (далее – Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд ОМС) от 20.01.2017 № 1.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, к участию в деле привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – Общество).

Решением от 20.04.2017 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил заявленное требование. 

Фонд ОМС не согласился с принятым решением арбитражного суда первой инстанции и обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильным применением норм материального права и принять по делу новый судебный акт.

Представители Фонда ОМС в судебном заседании поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представитель Учреждения в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу просил оставить ее без удовлетворения, решение суда первой инстанции - без изменения.

Представитель Общества в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу поддержал позицию Фонда ОМС.

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017 проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, предусмотренном в статье 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для отмены обжалуемого решения.

Как следует из материалов дела и установил суд первой инстанции, между Учреждением и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 № 1/2016, в соответствии с пунктом 5.2 которого Учреждение взяло на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, согласно пункту 4.1 названного договора Общество взяло на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В ходе проведения Обществом в период с 23.09.2016 по 30.09.2016 плановой экспертизы качества медицинской помощи выявлен факт некорректного применения Учреждением в восьми случаях тарифа по клинико-статистической группе - код нарушения 4.6.1, что привело к уменьшению размера финансирования (оплаты) на сумму 277 803,77 рублей (в полном объеме).

Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в акте от 07.10.2016 № 062-к/п-1026-09/16.

Учреждение не согласилось с данным актом и направило в адрес Общества протокол разногласий от 25.11.2016 (исх. № 01-07-4688), а в адрес Фонда ОМС - претензию от 25.11.2016 (исх. № 01-07-4671).

На основании названной претензии привлеченным Фондом ОМС экспертом качества медицинской помощи проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом Общества в Нижегородской области.

По результатам проведенной реэкспертизы 12.12.2016 составлен соответствующий акт, в соответствии с которым выводы по акту от 07.10.2016 № 062-к/п-1026-09/16 были подтверждены, код нарушения признан корректным и сумма финансовых санкций оставлена без изменения.

На основании данного акта Фондом ОМС вынесено решение от 20.01.2017 № 1 по претензии Учреждения, в котором изложены выводы проведенной реэкспертизы.

Посчитав решение Фонда ОМС не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №  326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона                      № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

Согласно статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010                         № 230 (далее - Порядок № 230).

В пункте 20 Порядка № 230 содержится понятие экспертизы качества медицинской помощи, аналогичное закрепленному в части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

При этом экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Приказа № 230).

В силу пункта 29 Приказа № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пунктам 32, 33 Порядка № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

В пункте 34 Приказа № 230 установлено, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Таким образом, как верно указал суд, экспертиза качества медицинской помощи проводится исключительно на предмет оценки качества оказанной медицинской помощи, а не на установление правильности применения тарифов на оплату оказанной медицинской услуги.

Исходя из положений части 3 статьи 40 Федерального закона                             № 326-ФЗ, пункта 7 Приказа № 230, которые содержат понятие медико-экономического контроля (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи), а также целей данного вида контроля, установленных в пункте 9 Приказа № 230 (в том числе проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи), суд пришел к правильному выводу о том, что правильность применения тарифов является предметом проверки на этапе медико-экономического контроля.

При этом указанное согласуется с правоположениями, установленными в пункте 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, по смыслу которого медицинской организации предоставляется право доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее по результатам проведенного страховой медицинской организацией именно медико-экономического контроля от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

С учетом вышеизложенного суд пришел к обоснованному  к выводу о том, что установление дефекта (нарушения) по коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа по КСГ, требующее его замены по результатам экспертизы» на этапе экспертизы качества медицинской помощи, и, как следствие, лишение медицинского учреждения права на денежное возмещение за оказанную медицинскую услугу в пределах объемов, оказанной медицинской помощи, противоречит вышеназванным правоположениям.

В этой связи, как верно признал суд, оснований для включения вмененных нарушений в акт плановой экспертизы качества медицинской помощи от 07.10.2016 № 062-к/п-1026-09/16 у страховой медицинской организации не имелось, следовательно, и у Фонда ОМС отсутствовали основания для подтверждения данных выводов страховой медицинской организации в оспариваемом решении.

При этом суд принял во внимание, что в ходе проведенной страховой медицинской организацией плановой экспертизы качества медицинской помощи установлено оказание Учреждением медицинской помощи в полном объеме и в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, порядками и клиническими рекомендациями.

Названные обстоятельства подтверждены Фондом ОМС и Обществом в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции.

Учитывая, что действующим законодательством не предусматривается возможность перевыставления медицинской организацией счетов в случае выявления нарушений при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи, суд правомерно признал, что оспариваемое решение нарушает право заявителя на получение оплаты фактически оказанной надлежащим образом медицинской помощи, рассчитанной с применением правильных (корректных) тарифов КСГ.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Повторно исследовав имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному выводу о том, что оспариваемое решение Фонда ОМС не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В нарушение статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации иное Фондом ОМС не доказано.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы судом рассмотрены и признаны несостоятельными, не опровергающими установленные по делу обстоятельства и сделанные на их основе выводы.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При этих условиях суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование Учреждения.

Основания для отмены обжалуемого решения Арбитражного суда Нижегородской области отсутствуют. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены решения арбитражного суда первой инстанции, не установлено.

С учетом изложенного апелляционная жалоба Фонда ОМС по приведенным в ней доводам, противоречащим нормам действующего законодательства, удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный  суд           

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017 по делу № А43-5308/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                   Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия. 

Председательствующий судья 

И.А. Смирнова

Судьи

Е.А. Кирилова

Ю.В. Протасов