АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

 

«

Дело № А62-2890/2021

г. Калуга

30» января 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  30 января 2023 года.

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего

ФИО1, 

ФИО2,

ФИО3,

судей

 

при ведении протокола заседания помощником судьи Малёнкиным Д.П.,

 

при участии в судебном заседании:

от ответчика ООО «Клиника»

 

от истца ТФОМС Смоленской области

 

представителя ФИО4 по доверенности от 01.09.2020;

 

представителя ФИО5 по доверенности от 09.01.2023,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Двадцатого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника» на постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2022 по делу № А62-2890/2021, 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - истец, 214025, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) обратился в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к обществу с органичной ответственностью «Клиника» (далее - ответчик, 214020, Смоленская область, Смоленский м. р-н, с.п. Козинское, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании неосновательного обогащения в размере 13 293 руб. 85 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - третье лицо, 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 28.01.2022 (судья Яковенкова В.В.) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2022 (судьи Сентюрина И.Г., Грошев И.П., Бычкова Т.В.) решение Арбитражного суда Смоленской области от 28.01.2022 отменено, исковые требования ТФОМС Смоленской области удовлетворены, с ООО «Клиника» взыскано 13 293 руб. 85 коп.

Не соглашаясь с названными судебными актами, ООО «Клиника» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить в связи с нарушением норм материального права, оставить в силе решение Арбитражного суда Смоленской области от 28.01.2022. В жалобе заявитель указывает, что истец руководствовался недействующим приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», кроме того, указание даты и времени оказания медицинской помощи предусмотрены при ведении медицинской карты стационарного больного, а указание времени введения лекарственных препаратов предусмотрено для ведения больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии, счета, выставленные ответчиком на оплату страховой медицинской организации, не содержали сведений об оказании медицинской помощи по профилю «терапия», напротив, имело место неверное указание в реестре счетов медико-экономического контроля кода услуги при правильном заполнении иных данных реестра, а также достоверном отражении сведений в первичной медицинской документации, что не свидетельствует об оказании медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

В отзыве от 17.01.2023 ТФОМС Смоленской области просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, указал, что ответчик при выставлении счетов пытался скрыть факт оказания медицинской помощи врачами-педиатрами детскому населению, поскольку не имел лицензии по профилю «педиатрия» и, соответственно, ответчику не выделялись объёмы медицинской помощи по данному профилю, при этом, в случае выставления ответчиком счетов по профилю «педиатрия», счета были бы отклонены страховой медицинской организацией ещё на стадии медико-экономического контроля.

Представитель ООО «Клиника» в судебном заседании поддержал изложенные в кассационной жалобе доводы, пояснил, что в спорных случаях неотложная помощь оказывалась детям врачами-педиатрами, при наличии у медицинского учреждения лицензии на оказание неотложной помощи, она может быть оказана любым врачом.

В судебном заседании представитель ТФОМС Смоленской области возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Третье лицо в судебное заседание своего представителя не направило, о дате и месте судебного разбирательства извещено надлежащим образом (в том числе с учетом разъяснений, данных в п. 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации»). Суд кассационной инстанции считает возможным рассмотреть жалобу на основании ч. 3 ст. 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей третьего лица.

Проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей сторон, судебная коллегия не находит оснований для отмены судебного акта апелляционной инстанции по следующим мотивам.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и следует из материалов дела, между ТФОМС Смоленской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 3 от 01.01.2018.

В свою очередь между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (с 21.01.2021 ООО «Клиника») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 74-ОМС, в соответствии с которым исполнитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках исполнения договора от 01.01.2016 № 74-ОМС ответчиком в январе-сентябре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги; ООО «Клиника» страховой медицинской организации (СМО) выставлены счета на оплату оказанных услуг, которые по результатам проведения медико-экономического контроля (МЭК) оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» частично.

Комиссией ТФОМС Смоленской области проведена повторная медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в результате которой выявлено 49 случаев необоснованной оплаты медицинской помощи, оказанной ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в январе-сентябре 2018 года на общую сумму 13 293 руб. 85 коп.

По результатам проверки составлен акт реэкспертизы от 31.12.2019 № 94, в котором отражены нарушения в виде дефектов в оформлении первичной медицинской документации и в оформлении и предъявлении к оплате счетов и реестров счетов, а именно:

- нарушение оформления первичной медицинской документации по 26 случаям, выразившееся в неуказании в записях врачебных приемов времени начала оказания неотложной помощи, неуказании времени введения лекарственных препаратов, что не позволяет провести экспертизу (уменьшение оплаты на общую сумму 1 350 руб. 18 коп. по коду 4.2 Перечня - приложение № 1 к акту);

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов по 23 случаям, выразившееся во включении в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (уменьшение оплаты на общую сумму 11 943 руб. 67 коп. по коду 5.6 Перечня - приложение № 2 к акту).

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» также выдано предписание о возврате необоснованно полученных от Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере 13 293 руб. 85 коп., которое не исполнено медицинской организацией.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, ТФОМС Смоленской области обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции, руководствуясь нормами Федеральным законом от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», пришёл к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Суд апелляционной инстанции отменил решение суда первой инстанции, исковые требования ТФОМС Смоленской области удовлетворил в полном объёме.

По мнению суда кассационной инстанции, указанный вывод соответствует требованиям законодательства и материалам дела.

В соответствии с п. 53 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ТФОМС Смоленской области осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическою экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Комиссией ТФОМС Смоленской области в соответствии с п. 38 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010№ 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на основании приказа ТФОМС Смоленской области от 15.11.2019 № 400 в Смоленском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена повторная медико-экономическая экспертиза, в ходе которой выявлено 49 случаев необоснованной оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника» (ранее – ООО ЛПМУ «Смоленские клиники») в январе-сентябре 2018 года на общую сумму 13 293 руб. 85 коп., связанной с неустановлением Смоленским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» дефектов оформления первичной медицинской документации и нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы были оформлены актом от 31.12.2019 № 94, подписанным членами комиссии ТФОМС Смоленской области и переданным для ознакомления и представителем ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (с разногласием).

ТФОМС Смоленской области было направлено Предписание о возврате необоснованно полученных от Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» средств обязательного медицинского страхования от 11.03.2020№ 0901 на общую сумму 13 293 руб. 85 коп. До настоящего времени средства на счет ТФОМС Смоленской области не перечислены.

В соответствии с п. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действовавшей в период проведения проверки) Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п. 39 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в проверяем периоде), повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В результате реэкспертизы истцом области были выявлены дефекты, допущенные медицинской организацией при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, за которые предусмотрено уменьшение оплаты по п. 4.2 и полный отказ в оплате по п. 5.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По мнению истца, специалисты медицинской организации не имели права оказывать медицинскую помощь без соответствующего сертификата. В реестре счетов указан профиль «терапия», а помощь оказана детям и врачами-педиатрами, не имеющими сертификатов по профилю «терапия» и «общая врачебная практика».

Ответчик указывал в личных счетах пациентов профиль «терапия» в связи с тем, что у него в том периоде отсутствовала лицензия по профилю «педиатрия», а указав в счете нелицензированный профиль медицинской помощи в оплате было бы отказано еще на этапе медико-экономического контроля счетов страховой медицинской организацией.

В результате реэкспертизы было выявлено это нарушение, в связи с чем применен п. 5.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Неотложная медицинская помощь - форма оказания медицинской помощи, она на основании ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» безусловно связана с видом медицинской помощи, в данном случае это первичная медико-санитарная помощь.

Кроме того, в перечисленных случаях, выставленных на оплату по специальности «терапия», медицинская помощь оказывалась врачами-педиатрами ФИО6 (173-046-977) и ФИО7 (149-611-474). Сертификаты на «терапия» или «общая врачебная практика» у указанных специалистов отсутствуют.

При этом, в спорном периоде у ответчика отсутствовала лицензия по профилю «педиатрия». Доводы ООО «Клиника» о возможности оказания неотложной медицинской помощи любым врачом при наличии у медицинского учреждения лицензии на оказание неотложной помощи, противоречат нормам действующего законодательства.

В 26 случаях медицинской помощи в записях врачебных приемов не указано время начала оказания неотложной помощи, не указано время введения лекарственных препаратов, что не позволяет провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Время оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме важнейший критерий качества ее оказания. Согласно п. 5 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в неотложной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме время не должно превысить 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» прямо указывается на необходимость оценки своевременности оказания медицинской помощи (п.п. 1.2 и 2.1 б приложения к приказу), что невозможно без отражения времени оказания в медицинской документации. Форма Акта медико-экономической экспертизы (приложение № 2 к порядку (Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») прямо указывает в п. 11 и 13 на необходимость оценки времени оказания медицинской помощи в неотложной форме.

Поэтому применение п. 4.2. (перечня оснований Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») в Акте реэкспертизы № 94 от 31.12.2019 (отсутствие в первичной медицинской документации дневниковых записей (адекватных), позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица (по часам), и условия предоставления медицинской помощи является обоснованным.

С учетом вышеизложенного, суд апелляционной инстанции пришёл к правомерному выводу об удовлетворении заявленных требований о взыскании неосновательного обогащения в размере 13 293 руб. 85 коп.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на то, что истец руководствовался недействующим приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», отклоняется судебной как несостоятельная, поскольку данный приказ являлся действующим в спорный период, кроме того, ответчик в судебном заседании затруднился пояснить, какие существенные изменения претерпели нормы вышеуказанного приказа, применительно к настоящему спору, в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Применительно к фактическим обстоятельствам дела, все доводы заявителя кассационной жалобы получили надлежащую оценку суда апелляционной инстанции. Оснований для переоценки у суда кассационной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся, в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебного акта апелляционного суда.

Руководствуясь статьями 284, 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 289, 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2022 по делу № А62-2890/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вынесения, в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

ФИО1

 

Судьи

ФИО2

 

ФИО3