АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, 

<

...>

http://www.msk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-304670/24-19-2189

16 апреля 2025 года

г. Москва

Решение в порядке ст. 229 АПК РФ вынесено 21 февраля 2025 года

Мотивированное решение вынесено 16 апреля 2025 года        

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Подгорной С.В. единолично

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>)

к ответчику: ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>) 

третье лицо: МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

о взыскании 129 912 руб. 90 коп. задолженности,

при участии: без вызова сторон.

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ответчику ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании 129 912 руб. 90 коп. задолженности.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 АПК РФ, для рассмотрения дела в порядке упрощённого производства.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 25.12.2024 года исковое заявление ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства.

Копия определения Арбитражного суда города Москвы от 25.12.2024 года направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте ВАС РФ.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 АПК РФ. 

Ответчиком представлен в материалы отзыв на исковое заявление, на основании которого возражал против удовлетворения требований.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 АПК РФ в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока. 

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте Арбитражного суда города Москвы 21.02.2025 года.

От ответчика в материалы дела поступила апелляционная жалоба.

В порядке ч. 2 ст. 229 АПК РФ судом составлено мотивированное решение. 

Как усматривается из представленных в материалы дела документов, Истец осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № Л0-77-01-017557 от 20.02.2019 (бессрочно), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (болезни почек) (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). 

Истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы. 

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - ТПОМС) Истец вправе оказывать специализированную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Между Истцом, Ответчиком и Третьим лицом по настоящему делу заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1361 от 07.04.2021 (далее - Договор), согласно п. 1.1 которого Организация обязуется «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.

Действие Договора распространяется на правоотношения сторон в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на весь 2021 год. 

Как отмечается Истцом, им надлежащим образом оказана медицинская помощь застрахованным лицам на протяжении 2021 года. 

Однако, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в декабре 2021 года в размере 129 912,90 руб.

За декабрь 2021 года Медицинской организацией в Территориальный фонд был выставлен счет на сумму 2 605 014,68 руб. 

Заключением о результатах медико-экономического контроля № 1306624R8121 от 20.01.2022 за декабрь 2021 г. (далее - Заключение МЭК) ТФОМС исключил из оплаты сумму в размере 129 912,90 руб., применив код нарушения 1.10.1. 

Не согласившись с указанным Заключением МЭК, Истец направил в МГФОМС мотивированный протокол разногласий № 61/ОМС от 08.02.2022 года. Одновременно с Заключением МЭК Истцом перевыставлен отклонённый от оплаты счет.

В целях урегулирования имеющейся задолженности Истец направил 10.12.2024 в адрес Ответчика досудебную претензию с просьбой добровольно вне судебного рассмотрения оплатить задолженность.

Указав, что отказ в осуществлении неправомерен, а также требования досудебной претензии оставлены без удовлетворения, Истец обратился в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 779, частью 1 статьи 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702 - 729 Кодекса, если это не противоречит статьям 779 - 782 Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - ФЗ № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 7 ФЗ № 326-ФЗ Минздрав России утвердил Правила обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи, методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 ФЗ 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 39 ФЗ № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

В силу ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному липу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 121 Правил ОМС в соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (действовал в спорный период).

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Судом материалами настоящего дела установлено, согласно п. 5.1 Договора медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках установленных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 ФЗ № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 1 ст. 41 ФЗ № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Следовательно, в соответствии с нормами права и условиями заключенного договора оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В спорный период (декабрь 2021 года) действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Московским городским фондом обязательного медицинского страхования был проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) счета, предъявленного истцом к оплате за декабрь 2021 года, по результатам контроля применен код дефекта 1.10.1 по причине превышения кратности услуги в отчетном периоде (NO, NM), который является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Заключение о результатах медико-экономического контроля от 21.01.2022 № 1306624R8121, далее - Заключение МЭК, приложение № 3).

По условиям договора п. 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 ФЗ № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в МГФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 154 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к подразделу 1.10.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, предусматривают установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями.

Принимая во внимание, что целью Порядка контроля является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества указанной медицинской помощи. К контролю относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п. 8 Порядка контроля).

В силу пп. 3 п. 11 Порядка контроля при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе, соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию.

В спорный период действовал Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов (версия 5.2), утвержденный приказом МГФОМС от 21.04.2021 № 216 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия» (в редакции приказа МГФОМС от 01.12.2021 № 709 «О внесении изменения в приказ МГФОМС от 21.04.2021 № 216 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия») (далее - Регламент).

В соответствии с условиями договора (п. 8.5) договора ООО «Центр Диализа» обязалось вести в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, а также представление их в МГФОМС и страховые медицинские организации в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, согласно требованиям, установленным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

По результатам медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал МС», за декабрь 2021 года, территориальным фондом обязательного медицинского страхования было выявлено превышение кратности услуги в отчетном периоде.

Так, в рамках МЭК согласно приложению № 2 к Регламенту (раздел 1 «Описание кодов ошибок при проведении форматно-логического и семантического контроля реестров пациентов и реестров медицинских услуг», подраздел 1.8 «Проверка корректности организации счета пациента», приложение № 4) превышение кратности услуги в отчетном периоде выявляется при проверке количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в течение одного отчетного месяца по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ.

Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение отчетного месяца. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными.

К ошибке относится превышение суммарного количества услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение месяца, над справочными данными («mmsp» и «mmss» соответственно).

Однако на записи со значением поля «d typc» - «8» ошибка не выставляется при условии, что такое значение имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности.

В соответствии со справочником нормативно-справочной информации «Нормативные объемы услуг» - «Codku XX» (приложение № 5) справочные данные суммарного количества услуг с кодом «97010» в день и в течение отчетного месяца составляют 14 случаев оказания медицинской помощи.

Необходимо отметить, что согласно п. 4.3.1 Общих принципов функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования», одной их обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования является подсистема ведения НСИ.

Нормативно-справочная информация (НСИ) - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы.

Однако согласно выписке из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в ООО «Капитал МС», объем медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 7753220823001688, составил 15 случаев оказания медицинской помощи.

В силу норм ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 ФЗ № 326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год, заключено в г. Москве 12.01.2021 (далее - Тарифное соглашение, имеется в свободном доступе в справочных правовых системах «КонсультантПлюс», «Гарант»),

Верховный Суд Российской Федерации в своем определении указал, что тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

Пунктом 2.4.10 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению (далее - Инструкция по учету медицинской помощи), установлены коды особого случая, используемые при учете медицинской помощи.

В случае обоснованного (подтвержденного первичной медицинской документацией) превышения установленной кратности (по справочнику пакета НСИ АИС ОМС «codku» - «Нормативные объемы услуг») оказания медицинских услуг в счете за оказанную медицинскую помощь применяется код особого случая счета пациента «8» - «Обоснованное превышение регламентированной кратности оказания услуги».

Таким образом, в случае если медицинская организация полагает необходимым превысить количество медицинских услуг, оказываемых пациенту в течение дня и (или) в течение отчетного месяца, она вправе в соответствии с Регламентом и Инструкцией по учету медицинской помощи превысить установленную кратность оказания медицинских услуг, в обязательном порядке указав код особого случая «8».

При отсутствии заполненного поля с кодом особого случая «8» в условии превышения кратности оказания медицинских услуг, установленной справочником нормативно-справочной информации «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», согласно Регламенту выявляется ошибка «NO» — «Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период».

Согласно выписке из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в ООО «Капитал МС», объем медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 7753220823001688, составил 15 случаев оказания медицинской помощи при установленной кратности, равной 14. В то же время код особого случая «8» ООО «Центр Диализа» в реестре счета не указан, а указан «0».

С учетом изложенного применение в спорном случае кодов ошибок «NO» и «NM» по результатам МЭК счета, предъявленного ООО «центр Диализа» за декабрь 2021 года, является законным и обоснованным.

Вопреки доводам истца о применении несуществующего нарушения, Регламент содержит расшифровку кода ошибки и соответствующее описание алгоритмов медико-экономического контроля счетов, а допущенное ООО «Центр Диализа» нарушение соответствует коду дефекта 1.10.1.

В силу п. 156 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Как участник обязательного медицинского страхования медицинская организация в соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ООО «Центр Диализа» добровольно приняло решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и согласилось с условиями деятельности в указанной системе, в том числе и с санкциями, связанными с неоплатой оказанной медицинской помощи.

Таким образом, в нарушение Порядка контроля, Регламента, п. 8.5 Договора, п. 2.4.10 Инструкции по учету медицинской помощи (Тарифного соглашения) в счете, предъявленном ООО «Центр Диализа» для оплаты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал МС», в декабре 2021 года, имело место превышение кратности услуги в отчетном периоде, в то время как не был указан код особого случая счета пациента «8», и истец при этом не использовал возможность исправить ошибку и направить счет повторно, вследствие чего санкции к медицинской организации применены правомерно.

Реализация права застрахованного лица на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программами обязательного медицинского страхования, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

Довод истца, что нарушаются права застрахованных лиц на предоставление медицинской помощи несостоятельный, потому что обстоятельства настоящего дела связаны не с правами застрахованных лиц, а с обязанностями медицинской организации, являющейся участницей обязательного медицинского страхования, соблюдать условия и порядок деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

Доказательств оказания экстренной и неотложной медицинской помощи заявителем в материалы дела не представлено.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь, оказанная истцом в спорный период, является медицинской помощью в плановой форме.

Исковые требования фактически направлены на оспаривание указанного заключения и признание его недействительным, срок исковой давности обжалования которого истек, что является самостоятельным основанием для отказа в иске.

Заявитель не обжаловал Заключение МЭК в арбитражном суде в соответствии со статьей 198 АПК РФ, а в обход установленного порядка обжалования обратился с исковым заявлением о взыскании задолженности, наличие которой истец правовыми инструментами не доказал.

На основании изложенного, основания для удовлетворения исковых требований, заявленных Истцом, отсутствуют.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

С учетом изложенного, руководствуясь статей 8, 9, 11, 12, 15, 307-310 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований, отказать. 

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. 

СудьяПодгорная С. В.