АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А63-3567/2021

г. Ставрополь

18 апреля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2023 года

Решение изготовлено в полном объеме 18 апреля 2023 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Быкодоровой Л.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ишковым А.А., рассмотрев в судебном онлайн - заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко», г. Ставрополь, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>,

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, 

с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Кабардино-Балкарской Республики 

о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг 114 643, 67 рублей, 

расходов по уплате государственной пошлины 4 439 рублей.

при участии (посредством онлайн-заседания) представителя истца ФИО1 по доверенности б/н от 10.01.2023, копия диплома ВСГ№0232577 от 22.06.2006, в отсутствие иных представитель сторон,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр ЭКО» (далее – истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ответчик, фонд) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг 114 643, 67 рублей, расходов по уплате государственной пошлины 4 439 рублей.

Определением суда от 16.03.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 АПК РФ.

Определением от 18.05.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 20.07.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – третье лицо).

В судебное заседание представитель ответчика, извещенный надлежащим образом, не явился. Принимая во внимание изложенное, положения ст.123, 156 АПК РФ суд счел возможным провести судебное заседание и рассмотреть спор по существу в отсутствие неявившегося представителя ответчика, по имеющимся в деле письменным доказательствам.

Исковые требования обоснованы тем, что ответчиком не произведена оплата оказанной истцом в 2019 году медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик, представив ряд возражений и дополнений к возражениям на исковое заявление возражал против удовлетворения исковых требований в связи с тем, что истец нарушил сроки выставления случая оказания медицинской помощи, не указана конкретная дата случая оказания медицинской помощи, в связи с чем правовых оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Из представленных обществом пояснений следует, что ими как заявителями не был пропущен срок, так как приказом 36 не предусмотрено такое основания для отказа в оплате медицинской помощи. Кроме того доказательств проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не представлено, следовательно не представлено доказательств влекущих возможность неоплаты медицинской помощи, на основании чего истец просит удовлетворить заявленные требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в иске.

Выслушав доводы истца, всесторонне изучив представленные документы, суд считает, что заявленные исковые требования должны быть удовлетворены по следующим основаниям.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края в 2018-2021 годах.

За период с 22.03.2019 по 05.04.2019 медицинской организацией выполнены процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС на общую 114 643,67 рублей.

Обществом в электронном виде посредством автоматизированной системы, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения направлены в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования следующие документы подтверждающие оказание медицинской помощи на сумму 114 643,67 рублей. 

Предоставление в адрес ответчика документов им не оспаривается, но при проведении проверки фонд отказал в оплате представленных медицинских услуг.

Отказ территориального фонда от оплаты по указанным счетам явился основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии со ст. 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 7 ст. 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского  страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 Закона об ОМС).

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 8 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Приказ № 158н), территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок № 36).

Пункт 1 Порядка № 36 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Приказу № 36.

В соответствии с кодом дефекта 5.1.6 Приказа № 36 основанием для отказа в оплате медицинской помощи является «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

В свою очередь ответчик ссылается на трактовку данного кода как на дату подачи реестра счетов, что является неверным трактованием указанного кода.

Из материалов дела следует и не оспаривается участниками спора, что в реестре персональных счетов к спорному счету медицинским учреждением указана дата оказания медицинской помощи – апрель 2019 года. Счет выставлен за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2019 года, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует запрашиваемому к оплате периоду.

В данном случае фондом отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в сумме 114 643,67 рубелей. 

Фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, качество оказания медицинских услуг, отсутствие фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, фондом также не оспаривается, что следует из представленных возражений.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено, и на наличие таких доказательств ответчик не ссылается.

При таких обстоятельствах доводы ответчика о невозможности произвести оплату оказанных истцом медицинских услуг из-за невыделения ему комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае объемов медицинской помощи не могут быть признаны обоснованными. 

Также суд не принимает довод ответчика об отсутствии между сторонами договорных отношений.

Довод ответчика о нарушении истцом сроков выставления счетов на оплату противоречит представленным в материалы дела документам.

Таким образом, медицинской организацией не нарушены сроки направления счетов и реестров счетов в адрес фонда.

Реестры счетов, представленные в ТФОМС Ставропольского края и материалы дела, содержат всю информацию, предусмотренную пунктом 138 Правил ОМС.

Ответчик имел возможность провести медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом № 36, непосредственно сразу после получения реестра счетов, поскольку для этого требуется исключительно медицинская документация, которую ответчик у истца до рассмотрения дела в суде не затребовал. При этом, положения раздела III Порядка проведения контроля не содержат положений о том, что медико-экономический контроль может быть проведен только в отношении счетов, представленных в электронной форме.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией, сформулированной Верховным Судом Российской Федерации в определении № 308-ЭС23-3464 от 10.04.2023, Верховным Судом Российской Федерации в определении № 310-ЭС22-12150 от 13.01.2023 и соответствует выводам в постановлениях Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2014 по делу №А76-15482/2013 и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.01.2020 по делу №А63-11259/2019.

Кроме того, решением Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2022 акт медико-экономического контроля счета от 07.05.2019 за оказанную медицинскую помощь признан недействительным, в связи с чем фонд обязали устранить допущенные нарушения прав и законных интересов истца путем возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь в размере 114 643,67 рублей.

Арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций при обжаловании указанного решения оставили его без изменения.

В связи с чем решение Арбитражного суда Ставропольского края 07.07.2022 имеет преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора по существу.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суд считает, что ответчиком необоснованно отказано в оплате оказанной истцом медицинской помощи, сумма 114 643,67 рублей подлежит взысканию с ответчика.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ставропольского края

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко», ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> задолженность по оплате оказанных медицинских услуг 114 643, 67 рублей, расходы по уплате государственной пошлины 4 439 рублей.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме), в двухмесячный срок в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                      Л.В. Быкодорова