АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-18806/2022

14 сентября 2022 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2022 года 

Полный текст решения изготовлен 14 сентября 2022 года.

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Д.В. Ефимова, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Д.В. Саркисян, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-18806/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 487445 руб. 00 коп.,

третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2022,

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 18.01.2022, паспортю.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

В Арбитражный суд Свердловской области поступило  исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» о взыскании 448 363 (Четыреста сорок восемь тысяч триста шестьдесят три) руб. пени исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки в размере 39 081 (Тридцать девять тысяч восемьдесят один) рубль 96 копеек с продолжением начисления неустойки на сумму основного долга с 08.04.2022 г. из расчета 1/300 ключевой ставки, действующей на момент уплаты основного долга, по день фактической уплаты суммы основного долга.

Определением суда дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее ? АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

От ответчика поступил отзыв, согласно которому ответчик против удовлетворения требований возражает, на  основании доводов, изложенных в документе. На основании ст. 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд приобщил документы к материалам дела.

Истец представил в материалы дела, пояснения, согласно которым истец настаивал на удовлетворении заявленных требований в полном объеме. На основании ст. 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд приобщил документы к материалам дела.

Суд, на основании ч. 1 ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (620102, 

<

...>).

Посредством электронной  системы подачи документов « Мой арбитр»,  28.07.2022 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области поступил отзыв, в котором третье лицо полагает, что исковое заявление удовлетворению не подлежит, на основании доводов, изложенных в отзыве. На основании ст. 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд приобщил документы к материалам дела.

От истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов. На основании ст. 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд приобщил документы к материалам дела.

Рассмотрев материалы дела, суд 

 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из искового заявления, 25.01.2021 между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2021 1756 01, согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 5.1. Договора организация вправе получать средства от Страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 Договора установлена обязанность Страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

Согласно пункту 8.1 Договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

Как полагает истец, ответчиком в нарушение указанных положений Договора не оплачены (не своевременно оплачены) в установленный договором срок, случаи медицинской помощи, оказанной ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» (ООО «УКЛРЦ») в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам в августе, сентябре 2021 г.

1) В августе 2021г. - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по травматологии и ортопедии оказана на сумму 2 326 193 (Два миллиона триста двадцать шесть тысяч сто девяносто три) рубля 85 копеек.

С учетом частичной оплаты остаток долга Ответчика за август 2021г., перед ООО «УКЛРЦ», по состоянию на дату предъявления иска, составляет 304 084 (Триста четыре тысячи восемьдесят четыре) рубля.

2) В сентябре 2021 г. - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 707 658 (Семьсот семь тысяч шестьсот пятьдесят восемь) рублей 65 копеек.

С учетом частичной оплаты остаток долга Ответчика за сентябрь 2021г., перед ООО «УКЛРЦ», по состоянию на дату предъявления иска, составляет 144 279 (Сто сорок четыре тысячи двести семьдесят девять) рублей.

В адрес ООО «Урал-Рецепт М» 18.10.2021  направлена досудебная претензия об оплате высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной УКЛРЦ застрахованным в системе ОМС гражданам в августе, сентябре 2021 г. в условиях круглосуточного стационара по профилям: гинекология и травматология на сумму 676 439 руб.

В адрес Ответчика 19.10.2021 направлены также первичные документы для подписания и оплаты оказанной УКЛРЦ медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам: - детализация счета, реестры, счета-фактуры, акты оказанных услуг, счета на оплату.

Как полагает истец, на  дату предъявления настоящего иска, задолженность ООО «Урал-Рецепт М» перед УКЛРЦ за август, сентябрь 2021г. составляет 448 363 (Четыреста сорок восемь тысяч триста шестьдесят три) рубля.

В силу статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 7.1 Договора, согласно которому оплачивается медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326 - ФЗ (комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Свердловской области в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Из содержания п. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию Заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ООО СМК «Урал-Рецепт М», не дано задания истцу - ООО «УКЛРЦ» оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ООО СМК «Урал-Рецепт М» отсутствует обязанность оплатить указанные услуги.

С учетом вышеизложенного, положения Закона № 326-ФЗ, условия договора заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, ООО «УКЛРЦ» и ООО СМК «Урал-Рецепт М» не предоставляют ООО СМК «Урал-Рецепт М» права производить оплату медицинской помощи по ОМС сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленной решением Комиссии, а ООО «УКЛРЦ» не предоставляют права требования осуществления такой оплаты в отсутствие соответствующего решения Комиссии, в том числе права начисления пени за несвоевременную оплату медицинской помощи в отношении реестров счетов и счетов в части оплаты объемов медицинской помощи, не установленных решением Комиссии.

Страховая компания не имеет возможности своим решением выделить или перераспределить в интересах медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов.

Согласно протоколу от 28.09.2021 г. № 10 заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области в удовлетворении заявки ООО «УКЛРЦ» на увеличение годового объема высокотехнологичной медицинской помощи было отказано. Решение Комиссии Истцом в установленном порядке не обжаловано.

С учетом вышеизложенного, а также в соответствии с пунктом 6 статьи 39 федерального закона №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у ООО СМК «Урал-Рецепт М» отсутствовали правовые основания для оплаты Истцу медицинской помощи за 2021 год оказанной сверх объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Действующее законодательство, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В определении Верховного суда Российской Федерации № 301-ЭС21-24227 от 04.04.2022 суд указал, что страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку медицинская организация, не согласившаяся с выделением объемов предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Кроме того как следует из материалов дела, истцу со стороны комиссии по разработке территориальной программы ОМС  было рекомендовано организовать оказание помощи спорных случаев в рамках объемов специализированной помощи по тарифам КСГ либо перенести оказание плановой высокотехнологичной помощи в соответствии с листом ожидания на январь 2021 года (пп.1 п.1 протокол №16 от 28.12.2020г.). 

Последующим решением комиссии (пп.1 п.1 протокола №10 от 23.09.21г.) заявка истца на увеличение годовых объемов ВМП была отклонена. Тем же решением комиссии истцу вновь было предложено организовать оказание помощи спорных случаев в рамках объемов специализированной помощи по тарифам КСГ.

Таким образом, оплата исковых требований не произведена не только в связи с тем, что медицинская помощь была оказана истцом сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, но также и вследствие спора между Истцом и Комиссией в части определения тарифа, по которому должны быть оплачены медицинские услуги оказанные истцом. При этом, как ранее указывалось в отзыве на исковое заявление, Решение Комиссии Истцом в установленном порядке не обжаловано.

Учитывая изложенные обстоятельства правовых оснований для удовлетворения иска суд не установил. 

Поскольку в удовлетворении основного долга судом отказывается,  требования о взыскании неустойки также удовлетворению не  подлежит. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1.         В удовлетворении исковых требований отказать

2.         Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

 

Судья                                                                                   Д.В. Ефимов