ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №   А75-8430/2017

06 декабря 2017 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена  30 ноября 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  06 декабря 2017 года.

 

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кливера Е.П.,

судей  Грязниковой А.С., Ивановой Н.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Бака М.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-14632/2017) бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» (далее – БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2», Учреждение, медицинская организация, заявитель) на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.09.2017 по делу № А75-8430/2017 (судья Фёдоров А.Е.), принятое

по заявлению БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее – ТФОМС Югры, Фонд, заинтересованное лицо), обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС», Общество, страховая организация)

о признании незаконными решения, предписания и актов проверки,

при участии в судебном заседании представителей:  

от БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» – ФИО1 по доверенности от 31.08.2016 сроком действия 2 года (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации), ФИО2 по доверенности от 10.02.2017 сроком действия по 31.12.2017 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации);

от ТФОМС Югры – ФИО3 по доверенности № 29 от 12.12.2016 сроком действия по 31.12.2017 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации);

от ООО «АльфаСтрахование – ОМС» - ФИО4 по доверенности № 59 от 23.06.2017 сроком действия по 31.12.2017 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации), 

 

установил:

бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о признании незаконным решения № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, а также к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» о признании незаконными предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, а также акта № 810123_81003_1701 от 22.02.2017 и акта № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 21.09.2017 производство по делу в части требований о признании незаконными предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, акта № 810123_81003_1701 от 22.02.2017 и акта № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017 прекращено, в удовлетворении остальной части заявления медицинской организации отказано.

При принятии решения суд первой инстанции исходил из того, что акт медико-экономической экспертизы является документом, фиксирующим результаты проверки, и не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных Учреждению и влекущих возникновение, изменение или прекращение его прав и обязанностей, и из того, что такой акт не является актом ненормативного характера, который может быть обжалован в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в арбитражном суде, в связи с чем, производство по настоящему делу в части признания незаконными актов № 810123_81003_1701 от 22.02.2017, № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017 подлежит прекращению.

Прекращая производство в части требования о признании незаконным предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, суд первой инстанции сослался на то, что соответствующие правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, а также подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальным отраслевым законодательством в сфере медицинского страхования, и на то, что предписание № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, в котором Учреждению предписано уплатить штраф, фактически является досудебной претензией, которая сама по себе не подлежит обжалованию в судебном порядке.

Отказывая в удовлетворении требования Учреждения о признании незаконным решения № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, суд первой инстанции исходил из того, что страховой организацией установлены нарушения, которые отнесены к дефекту, предусмотренному пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, из того, что в рассматриваемом случае фактически по данным первичной медицинской документации медицинской организацией выполнена одна услуга, а в реестр внесена другая, и из того, что медицинской организацией при заполнении реестра неверно выбран не только тариф, но и код самой услуги, поэтому квалифицировать соответствующий дефект в качестве ошибки исключительно в части выбора тарифа неверно.

Суд первой инстанции отметил, что в данном случае установлен именно факт включения в реестр услуги, данных о выполнении которой нет в первичной медицинской документации, и что указание в реестре кода, не соответствующего оказанной услуге, является включением в реестр счетов медицинской помощи, информация о факте оказания которой отсутствует в первичной медицинской документации, что подпадает под определение нарушения, предусмотренного пунктом 4.6 приложения № 8, и является основанием для применения санкций по коду 127.

Суд первой инстанции также указал, что страховой организацией обоснованно выявлено включение в счет двух услуг А.06.008.03 (рентгенография придаточных пазух носа) при фактическом выполнении одной, поскольку первичной медицинской документацией подтверждается выполнение только одной услуги, и что присутствие в реестре услуги, не выполнявшейся фактически, является нарушением, также квалифицируемым по коду 127.

Не согласившись с принятым судебным актом, БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» обратилось с апелляционной жалобой в Восьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.09.2017 отменить в части, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требования о признании незаконным решения № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017.

Обосновывая требования апелляционной жалобы, её податель ссылается на то, что в данном случае отсутствуют основания для вывода о фактическом выполнении одной услуги при внесении в реестр другой услуги, поскольку стандарты первичной медико-санитарной помощи не содержат указаний на метод биохимических исследований, на то, что пункт 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в реестр, и на то, что в рассматриваемом случае факт наличия в первичной медицинской документации информации об оказании медицинской помощи подтвержден представленными заявителем копиями результатов лабораторных исследований.

Учреждение также указывает, что процедура заполнения реестра счетов оказания медицинской помощи автоматизирована, что при внесении медицинским работником информации о назначении лабораторного исследования возможность выбора метода проведения исследования отсутствует, и что тариф и код услуги взаимосвязаны, поэтому при выборе кода услуги автоматически подбирается тариф.

Кроме того, податель жалобы настаивает на том, что дублирование услуги рентген-исследований произведено в результате технической ошибки по причине несовершенства программного обеспечения, а именно: при внесении изменений в протокол исследования врачом-рентгенологом, и на том, что факт наличия в первичной медицинской документации информации об оказании медицинской помощи подтвержден представленными заявителем копиями результатов рентгенографии.

Медицинская организация настаивает на том, что в рассматриваемом случае Учреждением допущены формальные ошибки при заполнении реестра счетов, которые не свидетельствуют о нарушении прав застрахованных лиц и которые обусловлены объективными, не зависящими от заявителя причинами, в то время как финансовая заинтересованность Учреждения в неосновательном обогащении за счет средств обязательного медицинского страхования из материалов дела не усматривается и фактически отсутствует.

В судебном заседании представители БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» в полном объеме поддержали требования и доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

ТФОМС Югры и ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в представленных суду апелляционной инстанции письменных отзывах на апелляционную жалобу выразили несогласие с доводами жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

К письменному отзыву ТФОМС Югры приложены дополнительные документы, названные в пунктах 3-6 приложения к отзыву.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал возражения, изложенные в письменном отзыве на апелляционную жалобу, а также заявил ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, приложенных к отзыву.

Руководствуясь абзацем вторым части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции удовлетворил указанное выше ходатайство заинтересованного лица, поскольку дополнительные документы, приложенные к отзыву ТФОМС Югры, представлены для обоснования возражений относительно апелляционной жалобы.

Представитель ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в устном выступлении в суде также поддержал позицию, изложенную в письменных отзывах на апелляционную жалобу, просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

 

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, письменные отзывы на неё, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

 

01.01.2013 между БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» и открытым акционерным обществом страховая медицинская компания «Югория-Мед» (далее – ОАО СМК «Югория-Мед», впоследствии присоединено к ООО «АльфаСтрахование – ОМС» с правопреемством по всем правам и обязанностям) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 022/35/19123-2013 (далее – Договор).

Согласно пункту 5.2 Договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.4 Договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации сведения о видах оказываемой медицинской помощи, о застрахованных лицах и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5.10 Договора Учреждение обязано использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора ОАО СМК «Югория-Мед» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов (т.1 л.д.84-91).

В период с 25.01.2017 по 20.02.2017 ОАО СМК «Югория-Мед» (филиал в г. Сургут) провело плановую медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказываемой Учреждением, за период оказания такой помощи с 12.08.2016 по 30.12.2016, о чем составлены акты № 810123_81003_1701 от 22.02.2017 и № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017 (т.1 л.д.20-25, 26).

По результатам проведенной экспертизы ОАО СМК «Югория-Мед» установлено, что в представленной Учреждением первичной медицинской документации отсутствует информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи, включенной в реестр счетов на оплату вместо фактически оказанной услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.), поскольку к оплате предъявлена услуга А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови), и что услуга А.06.08 003 (рентгенография придаточных пазух носа), предъявленная к оплате в количестве двух, фактически оказана в количестве одной.

В связи с выявлением указанных выше нарушений 22.02.2017 ОАО СМК «Югория Мед» направило в адрес Учреждения предписание № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 об уплате штрафа за неисполнение обязательств, установленных Договором. В соответствии с названным предписанием заявителю начислен штраф в общем размере 1 703 706 руб. за нарушение порядка выставления счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по 10 эпизодам дефектов «Код 127 – несоответствие данных реестра счетов медицинской документации» (т.1 л.д.27-28).

Полагая, что применение кода дефекта 127, указанного в актах № 810123_81003_1701 от 22.02.2017, № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017 по результатам указанной выше экспертизы, в отношении 8 случаев нарушений осуществлено ОАО СМК «Югория-Мед» необоснованно и неправомерно, Учреждение направило в ТФОМС Югры претензию № 07-118-Исх-954 от 21.03.2017 об отмене предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 в части применения кода дефекта 127 и наложения штрафов, а также о перерасчете сумм неоплаты за оказанные услуги медицинской помощи (т.1 л.д.81-83).

24.04.2017 Фонд принял решение по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № СГ810123/81003-9, в соответствии с которым претензия Учреждения отклонена, а решение ОАО СМК «Югория - Мед» оставлено без изменения (т.1 л.д.29-30).

Ссылаясь на незаконность предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, акта № 810123_81003_1701 от 22.02.2017 и акта № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017, а также решение ТФОМС Югры № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с соответствующим заявлением.

21.09.2017 Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры принял обжалуемое решение.

 

Учитывая, что Учреждение обжалует решение суда первой инстанции только в части отказа в удовлетворении требования о признании незаконным решения Фонда № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017 и не возражает против прекращения производства по делу по иным требованиям, а иными лицами, участвующими в деле, не заявлено возражений относительно проверки решения суда первой инстанции только в указанной выше части, суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность решения суда первой инстанции в обжалуемой БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» части в порядке статей 266, 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Анализ частей 2 и 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации позволяет сделать вывод о том, что для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие двух условий в совокупности:

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В рассматриваемом случае БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» оспаривается законность решения ТФОМС Югры № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, в соответствии с которым отклонена претензия Учреждения на результаты проведенной страховой организацией медико-экономической экспертизы, зафиксированные в актах № 810123_81003_1701 от 22.02.2017, № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017 и выражающиеся в применении страховой организацией кода дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2016 год от 28.12.2015 (далее – Тарифное соглашение) к 6 случаям предъявления Учреждением к оплате в реестре счетов услуги А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови) вместо услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.), а также к 2 случаям предъявления к оплате услуги А.06.08 003 (рентгенография придаточных пазух носа) в количестве двух, несмотря на то, что фактически оказана одна услуга соответствующего вида.

Таким образом, возникший спор сводится к решению вопроса о законности применения к БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» штрафных санкций, предусмотренных за нарушение порядка оплаты медицинской помощи по коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению, в связи с совершением Учреждением обозначенных выше нарушений при оформлении реестра счетов оплаты медицинской помощи, предоставленного страховой организации для обоснования такой оплаты.

Суд апелляционной инстанции, проанализировав доводы Учреждения по существу заявленного требования о признании незаконным обозначенного выше решения и возражения Фонда и страховой организации относительно такого требования, а также оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что позиция заявителя, положенная в основу требования о признании решения  ТФОМС Югры № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017 незаконным и состоящая в том, что нарушения, допущенные медицинской организацией, подлежат квалификации по кодам дефектов 44, 53, основана на неправильном толковании норм права и не является основанием для удовлетворения заявленного требования, по следующим основаниям.

Так, отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения урегулированы и определены Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и обязаны использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010      № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010     № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, частью 1 названной статьи предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010     № 326-ФЗ приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок организации и проведения контроля).

Пунктами 66 и 67 Порядка организации и проведения контроля установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

При этом дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка организации и проведения контроля.

Кроме того, в приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается из материалов дела, в рассматриваемом случае при проведении плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказываемой Учреждением за период с 12.08.2016 по 30.12.2016, страховой организацией установлены нарушения в количестве 10 эпизодов (8 из которых оспариваются заявителем), предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и соответствующие коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2016 год от 28.12.2015, а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

При этом соответствующие нарушения, как уже указывалось выше, выразились, в том числе, в предъявлении к оплате в реестре счетов услуги А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови) вместо фактически оказанной услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.).

Так, Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2016 год от 28.12.2015 утверждены тарифы на оплату услуг измерения уровня глюкозы в зависимости от метода измерения: при измерении уровня глюкозы с помощью автоматического анализатора (менее затратный метод) к оплате предъявляется услуга А.09.05.023.02, а при измерении уровня глюкозы без использования автоматического анализатора (вручную; более затратный метод) к оплате предъявляется А.09.05.023.

Таким образом, тарифы на оплату обозначенной выше медицинской услуги утверждены для различных методов раздельно и отражают затратность каждого соответствующего метода.

Как утверждает Фонд и страховая организация и по существу не оспаривает Учреждение, первичной медицинской документацией, представленной медицинской организацией в рамках проведения плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи, подтверждается факт оказания услуг на основании полисов ОМС 8150900881000105, 8151340876000068, 8155640880000129, 8157720876000248, 8178550844000029, 8150740886000118 по измерению уровня глюкозы крови с использованием автоматического анализатора, то есть факт оказания услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.).

В то же время в реестре счетов БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» по обозначенным случаям оказания услуги исследование уровня глюкозы в крови заявлена услуга А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови), то есть услуга с более высоким значением тарифа.

Таким образом, в рассматриваемом случае Учреждением в реестре счетов фактически заявлены к оплате медицинские услуги (А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови)), не подтвержденные первичной медицинской документацией (соответствующая документация на оказание услуги А.09.05.023 у БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» отсутствует и в ходе проверочных мероприятий не представлена).

При таких обстоятельствах указанные выше нарушения (дефекты) правомерно квалифицированы страховой организацией и Фондом именно в качестве несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть в качестве нарушения по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению.

При этом доводы Учреждения, заявлявшиеся в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции и изложенные в апелляционной жалобе, относительно того, что в рассматриваемом случае допущены нарушения, предусмотренные пунктом 5.1.4 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и кодом дефекта 53 приложения № 71 к Тарифному соглашению и выразившиеся в некорректном заполнении полей реестра счетов, поскольку в действительности медицинской организацией оказаны именно услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.), в подтверждение которых представлена первичная медицинская документация, обоснованно отклонены судом первой инстанции, как несостоятельные, ввиду следующего.

Так, Фонд обоснованно обращает внимание на то, что при заполнении спорного реестра счетов медицинской организацией выбран не только тариф, соответствующий услуге «исследование уровня глюкозы в крови», но и код соответствующей услуги, при том, что код услуги и тариф услуги – это два самостоятельных поля реестра, однако в каждый из них Учреждением внесены данные об услуге измерения уровня глюкозы без использования автоматического анализатора, то есть об услуге, не соответствующей виду услуги, фактически оказанной согласно представленной Учреждением первичной медицинской документации.

Данное обстоятельство не позволяет квалифицировать выявленные дефекты в качестве некорректного заполнения полей реестра, предполагающего наличие противоречий именно между данными о коде оказанной услуги, о её наименовании или о примененном тарифе оплаты услуги, указанными в реестре в отношении одной конкретной услуги, подтвержденной первичной документацией (например, указан код услуги А 09.05.023.02 или наименование услуги «исследование уровня глюкозы авт.», но ошибочно выбран тариф, соответствующий услуге А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови)), поскольку в настоящем случае в реестр внесены все обозначенные выше данные об оказанной услуге, отличные от данных услуги, зафиксированной в первичной медицинской документации.

При этом доводы апелляционной жалобы о том, что процедура заполнения реестра счетов оказания медицинской помощи автоматизирована, и о том, что тариф и код услуги взаимосвязаны, поэтому при выборе кода услуги автоматически подбирается тариф, судом апелляционной инстанции отклоняются, как не опровергающие возможность вменения в вину Учреждению обозначенного выше нарушения, поскольку обязанность надлежащего оформления реестров счетов медицинской помощи возложена именно и только на БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2», в связи с чем, именно Учреждение должно обеспечивать внесение в указанный реестр полной, достоверной и обоснованной информации об оказанных медицинских услугах, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (в том числе, путем совершенствования применяемого программного обеспечения, проверки и подтверждения сведений, внесенных в отчетность в автоматическом режиме).

С учетом изложенного, суд первой инстанции правильно указал, что факты нарушений, выявленные страховой организацией, по своей сути представляют собой факты включения в реестр услуг, данные о выполнении которых отсутствуют в первичной медицинской документации.

Сформулированный выше подход по существу не противоречит и разъяснениям, изложенным в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169, на которое БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» ссылается в апелляционной жалобе.

Так, в указанном выше письме (которое не является нормативным правовым актом) Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования разъясняет, что пункт 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля применяется в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Таким образом, учитывая, что в рассматриваемом случае Учреждением допущено внесение в реестр счетов данных об оказании услуги А.09.05.023, оказание которой не отражено в первичной медицинской документации, суд апелляционной инстанции признает обоснованной осуществленную страховой организацией и Фондом квалификацию соответствующих действий медицинской организации в качестве нарушений, предусмотренных пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и кодом дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению.

Далее, при проведении плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказываемой Учреждением за период с 12.08.2016 по 30.12.2016, страховой организацией установлены, в том числе, нарушения в количестве 2 эпизодов, предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и соответствующие коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению, а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выразившиеся во включении в счет двух услуг А.06.008.03 (рентгенография придаточных пазух носа) при фактическом подтверждении первичной медицинской документацией выполнения только одной услуги.

Наличие соответствующих нарушений при предъявлении к оплате медицинских услуг, оказанных на основании полисов ОМС 8177150841000014, 8192789720000065, медицинской организацией по существу не оспаривается.

При этом доводы Учреждения о том, что добавление услуг в реестр произошло по причине технической ошибки, обоснованно отклонены судом первой инстанции, поскольку наличие в реестре счетов услуг, выполнение которых не подтверждено первичной медицинской документацией, является нарушением, квалифицируемым по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению, вне зависимости от того, намеренно или случайно допущено соответствующее искажение.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что описанные в апелляционной жалобе Учреждения обстоятельства, характеризующие ошибочное дублирование указанной выше услуги по причине несовершенства программного обеспечения, не могут быть приняты во внимание судом, поскольку скриншоты, на которые податель жалобы ссылается в подтверждение соответствующих доводов, в материалах дела отсутствуют.

Таким образом, исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции об обоснованности применения к БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» санкции, предусмотренной за совершение нарушений по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению, как в связи с необоснованным указанием в реестре счетов услуг А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови) вместо услуг А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.), так и в связи с включением в счет двух услуг А.06.008.03 (рентгенография придаточных пазух носа) при фактическом выполнения только одной услуги.

При этом довод апелляционной жалобы о том, что содержание выявленных нарушений не позволяет сделать вывод о наличии у БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» финансовой заинтересованности в неосновательном обогащении за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку оплата за оказанную пациентам медицинскую помощь осуществляется в соответствии с разделом 2 «Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения по «подушевому» принципу (то есть на одно застрахованное лицо, а не по количеству оказанных услуг), судом апелляционной инстанции также отклоняется, как не опровергающий вывод о наличии оснований для квалификации допущенных Учреждением нарушений по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля и коду дефекта 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению, поскольку перечень дефектов в приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля и в приложении № 71 к Тарифному соглашению не разграничивает дефекты по вариантам оплаты медицинской помощи и не содержит ограничений на применение обозначенного пункта нарушения и кода дефекта при применении «подушевого» финансирования, а само применение к медицинской организации соответствующих санкций за допущенные нарушения не ставится в зависимость от наличия у такой организации цели обогащения.

Кроме того, как указывает страховая организация и не опровергнуто заявителем, при завышении стоимости услуг в счете и реестре счета путем включения в них услуг по более дорогому тарифу (как это имеет место в связи с внесением Учреждением в реестр счетов услуг А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови) вместо услуг А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.)) медицинская организация, даже при условии «подушевого» финансирования, может преследовать цель дальнейшего обращения в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с запросом о корректировке утвержденных тарифов на определенные услуги, а именно об увеличении тарифа на оплату услуг по «подушевому» финансированию.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что решение Фонда№ СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, которым заинтересованное лицо признало обоснованным применение к Учреждению финансовых санкций по коду 127 приложения № 71 к Тарифному соглашению – 100% снятие оплаты за каждый случай и наложение штрафа в размере 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, соответствует нормам действующего законодательства, в то время как позиция БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» об обратном основана на неправильном толковании норм права и фактических обстоятельств дела.

Ссылка подателя апелляционной жалобы на то, что оспариваемое решение неправомерно вынесено Фондом без проведения повторных медико-экономических экспертиз и медико-экономического контроля и только на основании данных, указанных в актах № 810123_81003_1701 от 22.02.2017, № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017, не соответствует действительности, поскольку для организации проведения повторной медико-экономической экспертизы (проведение которой поручено врачу-эксперту ФИО5, квалификация которого соответствует предъявляемым законом требованиям) заинтересованным лицом у Учреждения запрашивалась первичная медицинская документация, а у страховой организации – копии реестров дефектов по страховым случаям, и данные документы в полном объеме представлены в распоряжение ТФОМС Югры, что подтверждается документами, приложенными к письменному отзыву заинтересованного лица на апелляционную жалобу (запрос от 29.03.2017 № Сур-394, запрос от 29.03.2017 № Сур-393, сопроводительное письмо от 05.04.2017 № 07-118-Исх-1143, сопроводительное письмо от 04.04.2017 № 773).

Таким образом, основания, предусмотренные статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для удовлетворения требования о признании недействительным решения ТФОМС Югры № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, в рассматриваемом случае отсутствуют.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что довод заявителя о несоразмерности начисленного ему в соответствии с предписанием № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 штрафа допущенным нарушениям не может быть рассмотрен по существу в рамках настоящего дела, поскольку соответствующий штраф подлежит взысканию с БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» в судебном порядке, в связи с чем, и доводы о несоразмерности такого штрафа могут быть заявлены Учреждением только при рассмотрении соответствующего заявления.

В целом, доводы апелляционной жалобы повторяют позицию Учреждения, заявленную в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции, надлежащим образом оценены в обжалуемом судебном акте, и направлены лишь на переоценку обстоятельств дела. При этом фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.09.2017 по делу № А75-8430/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

 

Председательствующий

 

Е.П. Кливер

Судьи

 

А.С. Грязникова

Н.Е. Иванова