﻿ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-91756/20-151-696

06 ноября 2020 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения изготовлена 23 сентября 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 06 ноября 2020 года

 

Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Вольской К.В. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кунижевым И.Б.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по исковому заявлению ФГБУ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН: 1027700313222)

к ответчику ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН: 1027806865481) 

при участии третьего лица МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОГРН: 1027739000706)

 о взыскании 1 196 731,13 руб..

при участии

от истца: Волков В.В. по доверенности от 24.09.2018

от ответчика: представитель не явился  

от третьего лица: Катунина Ю.А. по доверенности от 10.01.2020

У С Т А Н О В И Л:

С учетом уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ иск заявлен о взыскании задолженности по договору №338-01/2017 от 30.12.2016 в размере 1 100 088, 98 руб., пени по день фактического исполнения обязательства ответчиком суммы долга по ставке в размере 1/300 ставки ЦБ РФ, действовавшей на день возникновения просрочки, за каждый день просрочки с 11.08.2020 по день фактической оплаты долга.  

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу. 

Надлежащим образом извещенный представитель ответчика в судебное заседание не явился, в порядке ст. 156 АПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие. 

Представитель истца настаивал на удовлетворении заявленных требований, представитель третьего лица, возражал против заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве. 

Изучив материалы дела и представленные доказательства, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам. 

В соответствии с договором от 30.12.2016г. №338-01/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Договор), ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «Росгосстрах-медицина» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.ч.З ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Факт оказания в период с января по декабрь 2019 года ФГБУ «Детский медицинский центр» медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается Актами медико-экономического контроля №№019 от 19.02.2019, 029 от 20.03.2019, 039 от 17.04.2019, 049 от 24.05.2019, 059 от 20.06.2019, 069 от 10.07.2019, 079 от 19.08.2019, 089 от 12.09.2019, 099 от 14.10.2019, 109 от 18.11.2019, 119 от 16.12.2019, 129 от 22.01.2020.

Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 1 209 064 руб.77коп.

Долг по оплате услуг за 2019г. составляет 1 100 088 руб.98коп.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, ООО «Капитал МС» ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Претензия учреждения №37-01-11/495 от 20.03.2020г., оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с заявленными требованиями. 

Удовлетворяя требования в полном объеме, суд учитывает следующее. 

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные Истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания Заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ «Об ОМС»).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляемся по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н., действовавших до 27.05.2019г, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н, вступивших в действие 28.05.2019г.). 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н. 

Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Приложением №3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, действовавшим в период оказания услуг по настоящему заявлению до 18.06.2019, а также Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36, вступившим в действие 29.06.2019г., такого основания для отказа в оплате как отсутствие направления другой медицинской организации не предусмотрено.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определеннее действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

 

Согласно ст. 39 ФЗ «Об ОМС» и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В соответствии с п. 2 ст. 308 ГК РФ, если каждая из сторон по договору несет обязанность в пользу другой стороны, она считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать.

При выполнении истцом своих обязательств перед Ответчиком по оказанию услуг, Истец вправе потребовать их оплаты.

Согласно положениям ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу ст. 314 ГК РФ обязательства должны исполняться в установленные сроки. 

Граждане и юридические лица свободны в заключении договора (ст. 421 ГК РФ). При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (ст. 431 ГК РФ).

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, на которое ссылается третье лицо, не является частью договора. Доводы отзыва ответчика и третьего лица подлежат судом отклонению как необоснованные, опровергающиеся совокупностью доказательств, представленных в материалы дела. 

Принимая во внимание, что доказательств оплаты выполненных и принятых услуг в материалы дела не представлено, денежные средства в размере 1 100 088, 98 руб., составляющие задолженность по договору №338-01/2017 от 30.12.2016 подлежат взысканию с ответчика в пользу истца. 

В соответствии с ч.2 ст.9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий. Пунктом 6.2 договора медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленного иска, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, находит требования истца подлежащими удовлетворению в полном объеме.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 309, 310, 330, 779-781 ГК РФ, ст.ст. 110, 123, 156, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН: 1027806865481) в пользу ФГБУ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН: 1027700313222) задолженность в размере 1 100 088 руб. 98 коп., неустойку в размере 96 642 руб. 15 коп., неустойку, начисленную на сумму долга 1 100 088 руб. 98 коп. в размере одной трёхсотой ключевой ставки Банка России, действующей на день возникновения просрочки с 11.08.2020 по день фактической оплаты долга,  а также расходы по уплате госпошлины в размере 24 967 руб.

Возвратить ФГБУ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН: 1027700313222) из федерального бюджета РФ излишне уплаченную госпошлину в размере 995 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья								             	К.В. Вольская