АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

31 марта 2022 года                                                                                Дело №А74-1402/2022

Резолютивная часть решения объявлена 24 марта 2022 года. 

Решение в полном объёме изготовлено 31 марта 2022 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи А.В. Лиходиенко, при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 870 761 рубля 69 копеек штрафа, 

при участии представителей: истца – ФИО2 на основании доверенности от 16.12.2021; ФИО3 на основании доверенности от 16.12.2021;

ответчика – директора ФИО4 на основании доверенности №1/22 от 31.12.2021.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – истец, ТФОМС РХ) обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ответчик, ООО «СК «Ингосстрах-М») о взыскании 870 761 рубля 69 копеек штрафа за нарушение условий договора №1  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014. 

Представители истца поддержали доводы иска в полном объеме. 

Ответчик возражал по доводам, указанным в отзыве на иск, в том числе, пояснил, что по результатам проверки 27.03.2020 был составлен акт комплексной проверки №9, в котором установлено требование - перечислить в бюджет ТФОМС Республики Хакасия штраф в размере 870 761,69 рублей (по случаям отраженным в приложениях с №22 по №29 акта проверки, ведение дела за период: октябрь 2019 (2965936,33 руб.), ноябрь 2019 (2807826,13 руб.) и декабрь 2019 (2933854,46 руб.) - 8 707 616, 92 руб.* 10/100). Как  пояснил ответчик, сумма, указанная в заявлении о взыскании штрафа, крайне завышена и несправедлива,  поскольку в  период с 01.12.2019 по 31.12.2019 в ТФОМС РХ на результаты контроля экспертов филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск от медицинских организаций поступило 14 претензий, что составляет 70% от всех претензий, предъявленных медицинскими организациями, из них  5 (36%) признаны обоснованными; 3 (21%) признаны частично обоснованными; 6 (43%) признаны не обоснованными. ТФОМС РХ за 2019 проведено и изучено 1 247 повторных экспертиз (повторная медико-экономическая экспертиза, повторная экспертиза качества медицинской помощи) и согласно результату проверки, сумма неоплаты за 2019 год составила 376 124 рубля 16 копеек; сумма штрафа к филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск за 2019 год составила 275 446  рублей 91 копейку. На один случай проверки, пояснил  ответчик, сумма недоплат составила 301  рубль 62 копейки; сумма штрафа на один случай проверки составила 220  рублей 88  копеек. Итого, сумма санкций, применимых к страховой медицинской организации при проведении повторной экспертизы по 1 случаю составила 522 рубля 50  копеек, тогда как, согласно акту ТФОМС РХ в приложении по нарушению экспертных мероприятий списки проверенных случаев в количестве 130, сумма штрафа составила 870 761  рубль 69 копеек и на один случай медицинской помощи приходится 6 698 рублей 16 копеек.

Таким образом, считает ответчик, при проведении аналогии с повторной экспертизой ТФОМС, сумма санкций, применимая к страховой медицинской организации за один медицинский случай образована из недоплаты и штрафа, что в сумме составляет 522 рубля 50 копеек. В данном случае, считает ответчик, несправедливо учитывать обязанность страховой медицинской организации в возмещение расходов на ведение всех дел в конкретном периоде и сумма санкций, применимая к взысканию в пользу заявителя может быть сформирована при следующем расчете: 522,50 (сумма санкций за один медицинский случай) х 130 (количество проверенных медицинских случаев) = 67 925 рублей.

Ответчик просил суд обратить внимание на то, что филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск обращалась в Арбитражный суд Республики Хакасия с заявлением о признании незаконным акта комплексной проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия №9 от 27.03.2020 и решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу №А74-6262/2020 акт комплексной проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования №9 от 27 марта 2020 года признан недействительным в части выводов о нарушениях, обозначенных в приложениях 22 и 27. Таким образом, считает ответчик, ввиду явной несоразмерности справедливых, обоснованных затрат на проведении санкций при проведении повторных экспертиз, и фактически поданных требований, предъявленных истцом  в 12,8 раз ответчик полагает, что целесообразно ставить вопрос об уменьшении суммы требований (штрафа) до 87 076 рублей 17 копеек, поскольку ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а принцип соразмерности, выражает требования справедливости и предполагает дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств. 

Исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

20.01.2014 между ТФОМС РХ и ООО ««СК «Ингосстрах-М» заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год, в соответствии с условиями которого ТФОМС РХ приняло на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 12 договора, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания,  а также при условии участия страховой участия страховой медицинской организации в реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Согласно    пункту    4.11.    договора    территориальный    фонд    обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно п. 2.23. договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действие до 28.06.2019) приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действие с 29.06.2019) и представлять отчет о результатах контроля. 

На основании приказа директора фонда от 13.02.2020 № 75-п в период с 27.02.2020 по 27.03.2020 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.02.2019 по 31.12.2019.

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки № 9 от 27.03.2020 в котором отражено нарушение условий договора №1 от 20.01.2014 (п.11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи).

Согласно требованию (предписанию) №0-383 от 07.04.2020 ООО «СК «Ингосстрах-М» предписано  перечислить в бюджет ТФОМС РХ штраф в размере 870 761 рубль 69 копеек за нарушение условий договора №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 по п. 11.2.

Как следует из иска филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск направил разногласия на результаты проверки в адрес ТФОМС РХ, которые ТФОМС РХ рассмотрев, не нашел оснований для изменения решения по фактам выявленных нарушений.

ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия с заявлением о признании незаконным акта комплексной проверки ТФОМС РХ №9 от 27.03.2020 в части и решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу №А74-6262/2020 акт комплексной проверки ТФОМС РХ от 27 марта 2020 года №9 признан недействительным в части выводов о нарушениях, обозначенных в приложении 22 и приложении 27 (в части пациента с номером страхового полиса 1953040894000026). В удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2021 года, постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23 декабря 2021 года решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу № А74-6262/2020 оставлено без изменения.

Как указал истец, требование ТФОМС РХ №0-383 от 07.04.2020 об уплате штрафа в размере 870 761 рубля 69 копеек за нарушение условий договора №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между ТФОМС РХ и ООО «СК «Ингосстрах-М» от 20.01.2014 (п. 11.2. перечня штрафных санкций - нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи) до настоящего времени не исполнено.

Вместе с тем, в деятельности по организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  выявлены  дефекты  (не  соответствует требованиям   Приказа  от 01.12.2010 №230, приказа №36 от 28.02.2019   организация работы по целевой МЭЭ и ЭКМП при оказании медицинской помощи):

- нарушение сроков экспертизы по профилю «онкология»: -несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение;

- непрофильная госпитализация;

- непрофильная экспертиз;

- не проведение мультидисциплинарных экспертиз.

Также, указал истец, в нарушение пункта 17 Приказа № 36 от 28.02.2019 при проведении анализа выполнения целевых медико-экономических экспертиз по несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц выявлены нарушения, представленные в приложении №23 к акту №9 от 27.03.2020 («Несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение (впервые установленное)» на 1 листе). В ходе проведения проверки при анализе выполнения медико-экономических экспертиз по непрофильной госпитализации застрахованного лица были выявлены нарушения по 22 случаям, страховой медицинской организацией дополнительно были представлены документы и пояснения по 15 случаям, по 7 случаям объяснений и документов не представлено, следовательно, имеет место нарушение при выполнения медико-экономических экспертиз по непрофильной госпитализации застрахованного лица (приложение № 24 к Акту № 9 от 27.03.2020    «Непрофильная    госпитализация            без    проведения    экспертиз (круглосуточный стационар)» на 1   листе).

Выявлены нарушения проведения непрофильной экспертизы качества медицинской помощи (приложение №26 к акту №9 от 27.03.2020 «Случаи проведения непрофильной экспертизы качества медицинской помощи с летальным исходом за 2019 год» на 2 листах). В нарушение пункта 35 Приказа №36 от 28.02.2019 за период с августа по декабрь 2019 года не проведено 3 мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи (проведено 56 из 59 экспертиз) в том числе при:

- остром коронарном синдроме (МКБ10 -1 20.0; I 21 -1 24) не проведена в 1 случае (приложение № 27 к Акту № 9 от 27.03.2020 «Случаи мультидисциплинарной экспертизы с летальным исходом за август-декабрь 2019 года без экспертиз (121 -1 24)»).

-  внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 -J12-J18) не проведено в 1 случае (приложение № 29 к Акту № 9 от 27.03.2020 «Случаи мультидисциплинарной экспертизы с летальным исходом за август-декабрь 2019 года без проведения экспертиз (код МКБ10 - J 12 - J 18)» на 1 листе.

Как пояснил истец, согласно решения Арбитражного суда Республики Хакасия от 29.06.2021 по делу №А74-6262/2020 (страница 13) суд пришёл к выводу, что поскольку материалами дела подтверждено и не опровергнуто заявителем непроведение целевой медико-экономической экспертизы, целевой экспертизы качества медицинской помощи, мультидисциплинарной целевой экспертизы по случаям с летальным исходом (приложения 24, 26, 27 (в части пациента с номером страхового полиса 1953740840000028), приложение 29), следовательно, считает истец, обществу обоснованно начислен фондом штраф в соответствии с пунктом 11.2. Перечня санкций (приложение № 3 к договору). Расчет размера штрафа - 10% от суммы по ведению дела в октябре 2019 (2 965 936.33 руб.), в ноябре 2019 (2 807 826,13 руб.) в декабрь 2019 (2 933 854,46 руб.), итого за указанные периоды  10% от суммы - 8 707 616 рублей 92 копейки (по случаям отраженным в приложениях с № 22 по № 29 к акту проверки).

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

В соответствии со статьёй 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закона регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8  статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчёта о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (пункт 30 Положения).

Как следует из материалов дела, между ТФОМС РХ и ООО «СК «Ингосстрах-М» заключён типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 1.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком,  утверждённым Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230), и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Пунктом 11.3. Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 № 1 за невыполнение объёмов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании приказа директора фонда от 13.02.2020 № 75-п в период с 27.02.2020 по 27.03.2020 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.02.2019 по 31.12.2019.

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки № 9 от 27.03.2020,  в котором отражено нарушение условий договора №1 от 20.01.2014 (п. 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи).

В том числе, в деятельности по организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  выявлены  дефекты  (не  соответствует требованиям   Приказа  от 01.12.2010 №230, приказа №36 от 28.02.2019   организация работы по целевой МЭЭ и ЭКМП при оказании медицинской помощи):

- нарушение сроков экспертизы по профилю «онкология»: -несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение;

- непрофильная госпитализация;

- непрофильная экспертиз;

- не проведение мультидисциплинарных экспертиз.

В нарушение пункта 17 Приказа № 36 от 28.02.2019 при проведении анализа выполнения целевых медико-экономических экспертиз по несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц выявлены нарушения, представленные в приложении №23 к акту №9 от 27.03.2020 («Несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение (впервые установленное)» на 1 листе).

В ходе проведения проверки при анализе выполнения медико-экономических экспертиз по непрофильной госпитализации застрахованного лица были выявлены нарушения по 22 случаям, страховой медицинской организацией дополнительно были представлены документы и пояснения по 15 случаям, по 7 случаям объяснений и документов не представлено, следовательно, имеет место нарушение при выполнения медико-экономических экспертиз по непрофильной госпитализации застрахованного лица (приложение №24 к акту № 9 от 27.03.2020    «Непрофильная    госпитализация            без    проведения    экспертиз (круглосуточный стационар)» на 1   листе). Выявлены нарушения проведения непрофильной экспертизы качества медицинской помощи (приложение №26 к акту №9 от 27.03.2020 «Случаи проведения непрофильной экспертизы качества медицинской помощи с летальным исходом за 2019 год» на 2 листах). В нарушение пункта 35 Приказа №36 от 28.02.2019 за период с августа по декабрь 2019 года не проведено 3 мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи (проведено 56 из 59 экспертиз) в том числе при:

- остром коронарном синдроме (МКБ10 -1 20.0; I 21 -1 24) не проведена в 1 случае (приложение № 27 к акту №9 от 27.03.2020 «Случаи мультидисциплинарной экспертизы с летальным исходом за август-декабрь 2019 года без экспертиз (I 21 - I 24)»):

-внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 –J 12 – J 18) не проведено в 1 случае (приложение №29 к акту №9 от 27.03.2020 «Случаи мультидисциплинарной экспертизы с летальным исходом за август-декабрь 2019 года без проведения экспертиз (код МКБ10 - J 12 - J 18)» на 1 листе.

Как следует из пояснений сторон данный акт оспорен ответчиком в установленном законом порядке и решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу №А74-6262/2020 признан недействительным в части выводов о нарушениях, обозначенных в приложении 22 и приложении 27 (в части пациента с номером страхового полиса 1953040894000026), в удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2021 года, постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23 декабря 2021 года решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу № А74-6262/2020 оставлено без изменения.

Оспаривая требования истца, ответчик указал, что сумма, указанная в заявлении о взыскании штрафа, крайне завышена и несправедлива, просил суд принять во внимание  решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу №А74-6262/2020, которым суд частично признал недействительным акт комплексной проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 27 марта 2020 года №9, а именно в части выводов о нарушениях, обозначенных в приложении 22, приложении 27 (в части пациента с номером страхового полиса 1953040894000026).

Суд, отклоняя доводы ответчика, указывает следующее.

В соответствии с п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 3 статьи 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Как установлено судом, решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 29 июня 2021 года по делу №А74-6262/2020 дана оценка акту комплексной проверки №9 от 27.03.2020, по всем доводам ООО «СК «Ингосстрах-М», при этом обоснованными признаны доводы ООО «СК «Ингосстрах-М» об отсутствии нарушений, обозначенных в приложении 22, приложении 27. По остальным оспариваемым выводам акта суд отказал обществу в удовлетворении заявленных требований.

В том числе, в рамках дела №А74-6262/2020 арбитражный суд согласился с фондом в том, что в силу под.5 п.17 Приказа№ 36 по указанным в приложении №24 к акту случаям должна была быть проведена целевая медико-экономическая экспертиза, доводы заявителя об обратном отклоняются арбитражным судом, как основанные на неверном толковании вышеприведённых положений нормативных актов. Вместе с тем, доказательств проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, указанным в приложении №24 к акту ООО «СК «Ингосстрах-М» представлено не было, в связи с чем, арбитражный суд посчитал не противоречащим Приказу №36 вывод фонда  о нарушении ООО «СК «Ингосстрах-М»  пункта 17 приказа №36 от 28.02.2019 при выполнении медико-экономических экспертиз по непрофильной госпитализации застрахованного лица. Также, суд в рамках дела №А74-6262/2020 установил,  что экспертиза качества оказанной медицинской помощи была проведена не по профилю основного диагноза; не проведена мультидисциплинарная экспертиза в отношении пациента с кодом диагноза J 15.9 (бактериальная пневмония неуточнённая) (приложение №29 к акту №9), экспертиза проводилась в отношении указанного пациента экспертами, имеющими специальность «терапия» и «кардиология». 

С учётом изложенного,  арбитражный суд в рамках дела №А74-6262/2020 пришёл к выводу о том, что поскольку материалами дела подтверждено и не опровергнуто ООО «СК «Ингосстрах-М» непроведение целевой медико-экономической экспертизы, целевой экспертизы качества медицинской помощи, мультидисциплинарной целевой экспертизы по случаям с летальным исходом (приложения 24, 26, 29), следовательно, обществу обоснованно начислен фондом штраф  в соответствии с Пунктом 11.2. Перечня санкций (приложение № 3 к договору).

Указанное решение арбитражного суда имеет преюдициальное значение при разрешении настоящего спора и обстоятельства о виновности ответчика не подлежат доказыванию вновь при разрешении рассматриваемого дела.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи  333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, полагая, что целесообразно ставить вопрос об уменьшении суммы требований (штрафа) до 87 076 рублей 17 копеек, поскольку ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а принцип соразмерности, выражает требования справедливости и предполагает дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств.

В данном случае, считает ответчик, несправедливо учитывать обязанность страховой медицинской организации в возмещение расходов на ведение всех дел в конкретном периоде и сумма санкций, применимая к взысканию в пользу заявителя может быть сформирована при следующем расчете: 522,50 (сумма санкций за один медицинский случай) х 130 (количество проверенных медицинских случаев) = 67 925 рублей.

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Размер штрафа определен истцом в соответствии с пунктом 11.2. Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 №1, заключенного в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным, соответствующим условиям договора от 20.01.2014 №1.

В свою очередь, ответчик просил уменьшить размер штрафа на основании статьи 333 ГК РФ. Доводы ответчика сводятся к тому, что ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, кроме того размер штраф является чрезмерно высоким.

Между тем, как не оспаривает ответчик, проверка проведена фондом за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, по результатам проверки составлен акт,  в котором отражено нарушение условий договора №1 от 20.01.2014 (п. 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи), в результате чего к ответчику применены санкции за нарушения, допущенные в период за три месяца: октябрь, ноябрь, декабрь 2019 года, что составляет 2,5% от суммы средств, перечисленных ТФОМС РХ в адрес  ООО «СК «Ингосстрах-М» на ведение дела в 2019 году. В рамках дела №А74-6262/2020 ООО «СК «Ингосстрах-М» оспаривало указанный акт в части.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (пункт 2 статьи 9 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010).

Согласно пунктам 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 Постановления №7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. п. 3 - 4 ст. 1 ГК РФ) (пункт 75 Постановления № 7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016).

Согласно пункту 77 Постановления №7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Оценивая размер истребуемого истцом штрафа последствиям нарушения обязательства, суд принял во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; наличие допущенных ответчиком нарушений, соразмерных исчисленному штрафу, период проверки и общий размер денежных средства реализованных сторонами в рамках договора от 20.01.2014 №1 и не установил несоразмерность предъявленного ко взысканию штрафа.

Суд не принимает представленный ответчиком контррасчет суммы штрафа, поскольку данный расчет основан на предположениях ответчика и не отражает фактической ситуации, установленной в рамках проверки, доводы общества по существу сводятся к иному пониманию и толкованию приведенных норм права, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены при рассмотрении данного дела, в связи с чем, не могут служить основанием для снижения суммы штрафа.

Иное означало бы наличие у ответчика возможности приобретать незаконные имущественные выгоды, избегать ответственности за нарушения, выявленные в рамках конкретного отчетного периода по которому проводилась проверка.

Принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу, суд не находит оснований для снижения оспариваемого размера штрафа. 

Суд считает, что вопреки статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил бесспорных доказательства несоответствия заявленной суммой штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины ответчика, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу, суд не нашёл оснований для снижения размера заявленного штрафа.

Государственная пошлина по делу составляет 20 415 рублей, которая в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и подлежит взысканию в доход федерального бюджета, поскольку истец в силу подпункта 1.1. пункта 1 части 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобождён от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Удовлетворить иск.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия 870 761 (восемьсот семьдесят тысяч семьсот шестьдесят один)  рубль 69 копеек штрафа.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета 20 415 (двадцать тысяч четыреста пятнадцать) рублей государственной пошлины.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента  его принятия.

Жалоба  подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

Судья                            А.В. Лиходиенко