Четвертый арбитражный апелляционный суд

улица Ленина, дом 100б, Чита, 672000, http://4aas.arbitr.ru  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. ЧитаДело № А19-10642/2020

«02» декабря 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 ноября 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен  02 декабря 2020 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Никифорюк Е.О., 

судей Желтоухова Е.В., Басаева Д.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Областного государственного автономного учреждения «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» на решение Арбитражного суда Иркутской области от 04 августа 2020 года по делу №А19-10642/2020 по заявлению Областного государственного автономного учреждения «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 665838, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 664022, 

<

...>) о признании незаконным решения Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 20.03.2020 г. №3 по результатам проведенного контроля за деятельностью Иркутского филиала ООО ВТБ МС, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01),

(суд первой инстанции – ФИО2), 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: не явился, извещен;

от заинтересованного лица: не явился, извещен;

от третьего лица: не явился, извещен;

установил:

Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Ангарская городская больница скорой помощи» (далее – заявитель, ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи», учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с заявлением к Ангарскому филиалу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТФОМС Иркутской области, Фонд) о признании незаконным решения от 20.03.2020 №3.

Определением от 19.06.2020г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-МЕД» (далее – третье лицо, страховая компания, общество).

Решением Арбитражного суда Иркутской области в удовлетворении иска отказано.

В обосновании суд указал, что в результате бездействия ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу, находящемуся на стационарном лечении была оказана платная услуга МРТ, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС. Рекомендованное пациенту МРТ могло и должно было быть проведено застрахованному лицу бесплатно в рамках ОМС путем направления заявителем застрахованного лица для проведения данного исследования в другую медицинскую организацию, поэтому выводы ТФОМС Иркутской области о наличии в действиях заявителем основания для отказа в оплате медицинской помощи, послужившие основанием для вынесения решения от 20.03.2020 г. №3 по результатам проведенного контроля за деятельностью Иркутского филиала ООО ВТБ МС, являются законными и обоснованными.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Иркутской области от 04 августа 2020 г. по делу N А19-10642/2020 и принять новый судебный акт.

Указывает, что поскольку МРТ отсутствует в учреждении заявителя, необходимо было решить организационный вопрос о проведении данного обследования по квотам с другой медицинской организацией.

Однако, до момента получения квоты на обследование, пациент ФИО3 самостоятельно прошел дополнительное диагностическое обследование - магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника в ООО «Планета», которое является иным медицинским учреждением, и никак не связано с заявителем.

Стоимость обследования МРТ пациента ФИО3 составила 4 350 (четыре тысячи триста пятьдесят) рублей. Результаты МРТ обследования с согласия пациента были приобщены к карте стационарного больного ФИО3, что и послужило основанием для страховой компании и ТФОМС посчитать, что в ходе оказания медицинской помощи взималась плата.

Стоимость обследования МРТ пациента ФИО3 в сумме 4 350 (четыре тысячи триста пятьдесят) рублей к возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования не предъявлялась.

Таким образом, оспариваемое решение вынесено в нарушение п. 64 Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 и ч. 14 ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010г. № 326-ФЗ. в которых указано, что в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, стоимость выявленного нарушения - обследование МРТ за плату, составила 4 350 рублей, тогда как стоимость всего лечения пациента ФИО3 составила 213 204, 22 рубля.

Исходя из вышеуказанных норм права следовало исключить из стоимости лечения пациента стоимость услуги МРТ в размере 4 350 рублей, а в остальной части возместить стоимость лечения ФИО3, однако, учитывая, что заявитель не включал в стоимость возмещения лечения пациента ФИО3 за счет средств ОМС стоимость услуги МРТ, решение об отказе в возмещении стоимости проведенного лечения в сумме 213 204, 22 рубля является незаконным.

На апелляционную жалобу учреждения поступил отзыв фонда, в котором он просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

О месте и времени судебного заседания лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Информация о времени и месте судебного заседания по апелляционной жалобе размещена на официальном сайте апелляционного суда в сети «Интернет» 28.10.2020.

Лица, участвующие в деле, представителей в судебное заседание не направили, извещены надлежащим образом. 

 Руководствуясь пунктами 2, 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 123 АПК РФ, суд считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие надлежащим образом извещенных лиц, участвующих в деле.

Дело рассматривается в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ).

Изучив материалы дела, проверив соблюдение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» и ООО ВТБ Медицинское страхование 01.01.2019г. заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 (далее – Договор), в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 5.2, 4.1 договора стороны установили, что истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

Страховой медицинской организацией - ООО ВТБ МС 17.01.2020г. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу ФИО3

По результатам экспертизы ООО ВТБ МС установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213204руб. 22коп., предусмотренное п. 1.4 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, с наложением на учреждение штрафа в сумме 8435руб. 50коп.

Результаты экспертизы зафиксированы в акте медико-экономической экспертизы страхового случая от 17.01.2020г. №75/3-м1.

После получения акта медико-экономической экспертизы ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» был оформлен протокол разногласий.

В связи с тем, что спор со страховой медицинской организацией не был урегулирован, заявителем в Ангарский филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области 27.01.2020 направлена претензия №01-12/0091-20.

По результатам рассмотрения претензии заявителя и проведения повторной медико-экономической экспертизы качества, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» медицинской помощи Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области принято решение от 20.03.2020 № 3, согласно которому применение ООО ВТБ МС кода дефекта 1.4 признано обоснованным.

Деятельность ООО ВТБ МС 26.03.2020г. была прекращена путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», которая в силу закона является правопреемником ООО ВТБ МС.

Заявитель полагая, что решение Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 20.03.2020 № 3 не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает его права и законные интересы, оспорил его в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Иркутской области в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заявитель обратился в суд апелляционной инстанции.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва, приходит к выводу об отсутствии оснований для изменения или отмены решения суда первой инстанции по следующим мотивам.

Рассматривая дело, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемые решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания незаконными решения и действия (бездействия) государственного органа, органа местного самоуправления, иного органа, должностного лица требуется наличие в совокупности двух условий: несоответствия обжалуемого решения, действия (бездействия) закону и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (п. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 8 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

На основании п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ч. 4 ст. 30 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Законом.

В силу п. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе приобретение расходных материалов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ), доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления ОМС являются в том числе: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

В силу ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Частью 1 и 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Суд первой инстанции сослался на Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. 

Однако, данный нормативно-правовой акт утратил силу с 29.06.2019г. в связи с принятием Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее также Порядок, Порядок №36).

Вместе с тем, положения нового Порядка соответствуют ранее имевшимся положениям, таким образом, ссылка на недействующий акт в рассматриваемом случае к принятию неправильного решения не привела.

Согласно п. 29 Порядка №36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с подп. «1» п. 34 Порядка № 360 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации. 

Согласно п. 53, п.54  Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с подп. «4» п. 57 Порядка №36 реэкспертиза поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

Согласно п. 84 Порядка №36 на основании части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Согласно п. 85 Порядка №36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

 уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Нарушения при оказании медицинской помощи:

1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);

2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;

3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;

4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);

5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации);

6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 86 Порядка №36  неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

Согласно п. 87 Порядка №36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с подп. «1» п. 106 Порядка №36 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи использует материалы, предусмотренные подпунктом 6 пункта 102 настоящего Порядка и подпунктом 3 пункта 103 настоящего Порядка.

На основании ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно п. 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень) установлен в Приложении № 8 к Порядку № 36. В разделе 1 Перечня перечислены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в том числе указано нарушение по п. 1.4. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

С учетом вышеизложенного в рамках гарантии на бесплатную медицинскую помощь, закрепленной в ст. 41 Конституции РФ, Законом № 323-ФЗ предусмотрено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой ОМС. Отказ в оказании такой медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Соответственно, оказание платных медицинских услуг осуществляется в случае, если обследование не входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Согласно ст. 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ст. 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС - составная часть Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

В соответствии с разделом 2 «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Иркутской области от 26.12.2018 № 965-пп (далее - Программа), в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь.

В разделе 4 Программы указано, что в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В главе 1 раздела 8 «Порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации Программы» указано, что оказание медицинской помощи осуществляется медицинской организацией при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. Медицинская помощь застрахованным гражданам на территории Иркутской области оказывается в медицинских организациях при предъявлении документа, удостоверяющего личность, полиса обязательного медицинского страхования.

Объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, а в случаях их отсутствия - в соответствии с утвержденными протоколами ведения больных и общепринятыми нормами клинической практики.

При невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи медицинской организацией обеспечивается направление гражданина для оказания необходимой медицинской помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации Программы, не допускаются.

В главе 10 Программы предусмотрено, что при предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов оспитализация в стационар осуществляется по медицинским показаниям: по направлению лечащего врача независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности медицинской организации, участвующих в реализации Программы; при оказании скорой медицинской помощи; при самостоятельном обращении пациента по экстренным показаниям.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.

Показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) не ниже требований, установленных стандартами медицинской помощи.

Согласно Приложению 1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов заявитель - ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» включен в Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в иркутской области, в том числе программы обязательного медицинского страхования в 2019 году.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, застрахованному лицу ФИО3 за счет средств ОМС в период с 27.09.2019 по 11.10.2019 была оказана стационарная медицинская помощь в нейрохирургическом отделении ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи», диагноз основной S13.0 «»Закрытая позвоночно-спинальная травма шейного отдела позвоночника. Компрессиональная миелспатия на уровне ПДС CIII-CIV со сдавлением травматической грыжей межпозвоночного диска CIII-CIV. Верхний умеренный парапарез, больше слева. Цервикобрахиалгия слева. Порядок оказания данной медицинской помощи определяется стандартом специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях (код по МКБ-10: Т91.3), утвержденным Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1264н.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом (ст. ст. 14, 15, 19, 20, 21, 26, 28, 30, 34, 38), Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил ОМС» (зарег. в Минюсте РФ 03.03.2011 г. № 19998), а также условиями договоров на финансовое обеспечение ОМС, заключаемых Фондом со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими ОМС, и условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых СМО с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующими в реализации территориальной программы ОМС и Тарифным соглашением по ОМС, принимаемым ежегодно в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона.

В соответствии с вышеназванными нормативными актами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров, а СМО используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.

Стоимость лечения ФИО3 составила 213204руб. 22коп.

Оплата данной медицинской помощи должна быть произведена за счет средств ОМС страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС, чьим застрахованным лицом является истец.

Страховой медицинской организацией - ООО ВТБ МС 17.01.2020г. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу ФИО3

По результатам экспертизы ООО ВТБ МС установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213204руб. 22коп., предусмотренное п. 1.4 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, с наложением на учреждение штрафа в сумме 8435руб. 50коп.

Застрахованное лицо - ФИО3 обратился с жалобой на телефон Горячей линии ТФОМС, а также в страховую организацию на возмещение денежных средств за оплату МРТ по договору платных услуг по рекомендации врача в период стационарного лечения.

На основании п. 53, подп. «4» п. 57 Порядка № 36, ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС провел реэкспертизу медицинской помощи, которой подтвержден кода дефекта 1.4.

Реэкспертиза Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области по медицинской карте стационарного больного №79003подтвердила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС) проведение МРТ на платной основе.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции обоснованно согласился с доводами Фонда о том, что в результате бездействия ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу, находящемуся на стационарном лечении была оказана платная услуга МРТ, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС. При этом отсутствие у застрахованного лица результатов исследования не является основанием для выполнения их на платной основе, в силу того, что данные обследования предусмотрены Клиническими рекомендациями и являются бесплатными для застрахованного лица. Рекомендованное пациенту МРТ могло быть проведено застрахованному лицу бесплатно в рамках ОМС путем направления заявителем застрахованного лица для проведения данного исследования в другую медицинскую организацию.

Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции о том, что, принимая во внимание то обстоятельство, что рекомендованное пациенту МРТ могло и должно было быть проведено застрахованному лицу бесплатно в рамках ОМС путем направления заявителем застрахованного лица для проведения данного исследования в другую медицинскую организацию, выводы ТФОМС Иркутской области о наличии в действиях заявителем основания для отказа в оплате медицинской помощи, послужившие основанием для вынесения решения от 20.03.2020 г. №3 по результатам проведенного контроля за деятельностью Иркутского филиала ООО ВТБ МС, являются законными и обоснованными.

Доводы апелляционной жалобы о том, что поскольку МРТ отсутствует в учреждении заявителя, необходимо было решить организационный вопрос о проведении данного обследования по квотам с другой медицинской организацией, однако, до момента получения квоты на обследование, пациент ФИО3 самостоятельно прошел дополнительное диагностическое обследование - магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника в ООО «Планета», результаты МРТ обследования с согласия пациента были приобщены к карте стационарного больного ФИО3, отклоняются апелляционным судом, поскольку объективных доказательств того, что больница своевременно предприняла действия по организации обследования пациента, а пациент не стал ждать и самостоятельно прошел обследование платно, в материалах дела не имеется.

Доводы апелляционной жалобы о том, что оспариваемое решение вынесено в нарушение п. 64 Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 и ч. 14 ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010г. № 326-ФЗ, в которых указано, что в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений, то есть, следовало исключить из стоимости лечения пациента стоимость услуги МРТ в размере 4 350 рублей, а в остальной части возместить стоимость лечения ФИО3, однако, учитывая, что заявитель не включал в стоимость возмещения лечения пациента ФИО3 за счет средств ОМС стоимость услуги МРТ, решение об отказе в возмещении стоимости проведенного лечения в сумме 213 204, 22 рубля является незаконным, также отклоняются апелляционным судом в связи со следующим.

Согласно п. 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных  Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x Кно,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля:

Размер Кно

Код дефекта согласно Перечню оснований

0,1

3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3

0,3

3.2.2; 3.5; 3.10

0,4

3.2.3

0,5

1.5; 3.4; 4.4

0,6

3.8

0,7

3.7

0,8

3.6

0,9

3.2.4; 3.12

1,0

1.4; 3.2.5; 4.1; 4.5; 4.6.2; раздел 5

Таким образом, размер неоплаты или неполной оплаты применительно к рассматриваемой ситуации (код дефекта 1.4) определяется с применением коэффициента 1, то есть, имеет место полная неоплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

С учетом п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных  Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, неправильности определения размера штрафа апелляционный суд также не усматривает.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 04 августа 2020 года по делу № А19-10642/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийЕ.О.Никифорюк

Судьи Е.В.Желтоухов

Д.В.Басаев