АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-15420/2020

город Вологда

26 марта 2021 года

Резолютивная часть решения  объявлена 25 марта  2021 года. 

Текст решения в полном объеме изготовлен 26 марта  2021  года. 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Дегтяревой Е.В. при ведении протокола судебного заседания  помощником судьи Егоровой О.В., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 267 824 руб. 70 коп., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области,

при участии от истца – ФИО1 по доверенности от 11.01.2021, от ответчика – ФИО2 по доверенности от 18.01.2021, ФИО3 по доверенности от 24.03.2021, от третьего лица -  ФИО4 по доверенности от 11.01.2021, 

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» (ОГРН 

<

***>, далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, далее – Компания) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 267 824 руб. 70 коп.

Определением суда 18 ноября 2020 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ); к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд).

Ответчик в отзыве на иск исковые требования не признал, просил перейти к рассмотрению дела по общим правилам искового производства в связи с необходимостью запроса у истца медицинской документации, подтверждающей  факт оказания медицинских услуг.

Третье лицо в отзыве на иск просил отказать в удовлетворении исковых требований и перейти к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 19 января 2021 года суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. 

В обоснование заявленных требований истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате оказанных медицинских услуг услуг и статьи 309, 310, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал. 

Ответчик и его представитель в судебном заседании требования не признали по доводам, изложенным в отзыве  на иск. 

Фонд и его представитель в судебном заседании полагают требования истца необоснованными. 

В судебном заседании 22.03.2021 в порядке статьи 163 АПК РФ  судом объявлялся перерыв до  10 час 40 мин 25.03.2021. Информация о перерыве размещена на официальном сайте суда в сети Интернет по адресу: http://vologda.arbitr.ru. 

Судом в течение дня объявлялся перерыв до 16 час. 30 мин. 

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ при имеющейся явке.  

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, оценив собранные по делу доказательства, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Как следует из материалов дела, Компания (страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили договор от 01.01.2019 № 29, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять  подписанный (в том числе   с разногласиями) акт в организации  в течение 5  рабочих дней  после  получения данных актов от организации. 

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договоров.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договоров.

В соответствии с условиями договора Учреждение в период с  мая по июнь, сентябрь  2019 года  оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе сверх объема, установленного комиссией, на общую сумму 267 824 руб. 70 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Учреждение в установленный срок направило Компании счета от 01.06.2019 № 0501, от 01.07.2019 № 0601, от 02.10.2019 № 0901 на оплату по выставленным реестрам. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Учреждению от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов Учреждение получило соответствующие акты, согласно которым к оплате не приняты медицинские услуги, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи.

В направленной Компании претензии  от 02.10.2020 Учреждение потребовало уплатить задолженность.

Поскольку в добровольном порядке страховая медицинская организация данное требование не исполнила, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Факт оказания услуг подтвержден материалами дела, в том числе медицинскими картами пациентов. Оказанные услуги входят в программу обязательного медицинского страхования. 

Представитель  Компании в судебном заседании  пояснил, что претензий к качеству и объему услуг не имеется.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, определении Верховного Суда Российской Федерации от 21.04.2020 № 304-ЭС20-4427 по делу № А03-5130/2018.

Факт оказания Учреждением медицинских услуг во исполнение договора применительно к спорному периоду в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Довод Компании о том, что Учреждение не вправе увеличивать в одностороннем порядке объем предоставляемой медицинской помощи, этот объем в установленном порядке не согласован с Комиссией, отклоняется судом.

В случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Применительно к обстоятельствам настоящего дела, Учреждение выполнило принятые на себя по Договорам обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи. Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суд приходит к выводу о том, что при доказанности факта оказания Учреждением услуг в заявленный период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, стоимость этих услуг подлежит  оплате ответчиком.

На основании изложенного исковое требование истца о взыскании с ответчика долга в сумме 267 824 руб.  70 коп. обоснованно и подлежит удовлетворению в заявленном размере.

В связи с удовлетворением исковых требований расходы истца по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 АПК РФ также подлежат отнесению на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» задолженность в сумме  267 824  руб. 70 коп., а также  8 356  руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                                                                                                      Е.В. Дегтярева