АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Россия, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина,76, тел.: (385-2) 61-92-96,

 факс: (385-2) 61-92-93; http://www.altai-krai.arbitr.ru; е-mail: а03.info@arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А03-1990/2021

г. Барнаул

27 апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 апреля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 27 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Трибуналовой О.В., при использовании средств аудиозаписи и ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Барнаул, к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Москва, о взыскании штрафа в размере 375 247, 83 руб., 

при участии 

от истца – ФИО2 (паспорт, доверенность от 11.01.2021 №1-д, диплом рег. номер 445 от 29.04.1994);

от ответчика – не явился, извещен,

                                                      У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – заявитель, ТФОМС Алтайского края, фонд) к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – ответчик, страховая медицинская организация, СМО, Общество) о взыскании 375247,83 руб.  штрафа за неисполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012.

Исковые требования со ссылкой на положения статей 8, 12, 307, 308, 309, 310  Гражданского кодекса Российской Федерации, частей 10, 13, 14  статьи 38, 46 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон № 326-ФЗ), подпунктов 6.1, 6.3, 6.4 пункта 6, пунктов 7, 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС, пункта 1, подпункта 2.1 пункта 2, подпункта 11.2 пункта 11 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС) мотивированы тем, что ответчиком были допущены нарушения порядка выдачи полиса обязательного социального страхования в 14 случаях, установленного порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в 33 случаях передачи сведений,  не выполнены объемы мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи за январь –май, июль, сентябрь, октябрь 2020 года.

Общество отзыв на исковое заявление не представило.

По правилам статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие представителя Общества.

Из материалов дела следует, что Страховая медицинская организация действует от имени АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» па основании Положения «О Филиале «Алтайский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М», утвержденного решением Совета Директоров согласно Протоколу от 01.08.2018 №б/н.

То есть, на территории Алтайского края филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» осуществлял отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении), заключенным между Территориальным фондом и СМО 01.01.2012.

В соответствии с пунктом 1 договора Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе медицинского страхования, за счет целевых средств.

В рамках установленных полномочий Территориальный фонд ОМС вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, подпункт 12 абзаца 2 пункта 3.1, подпункт 9 пункта 3.2 Положения о ТФОМС Алтайского края), а также обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8 части  7 статьи 34, части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, подпункт 8 абзаца 2 пункта 3.1 Положения о ТФОМС Алтайского края).

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 20.10.2020 № 515 проведена плановая  комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиалом «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

Период проведения проверки деятельности филиала «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» с 16.12.2020 по 22.12.2020.

Проверяемый период с 01.01.2020 по 10.12.2020.

В ходе проверки было установлено, что страховой медицинской организацией было допущено нарушение:

- порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьи 46 Федерального закона №326-Ф3 в 14 случаях;

- установленного порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в 33 случаях; 

- не выполнены объемы мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи за январь – май, июль, сентябрь, октябрь 2020 года.

По результатам проверки оставлен Акт № 57 внеплановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиалом «Алтайский» АО «Страховая группа - М» от 21.12.2020. 

В соответствии, с которым, на основании частей 10, 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, подпунктов 6.1, 6.3, 6.4. пункта 6, пунктов 7, 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС, пункта 1, подпункта 2.1. пункта 2, подпункта 11.2 пункта 11 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС) Территориальный фонд потребовал от страховой медицинской организации - АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» оплатить штраф в размере  375 247,83  руб., в том числе:

-     штраф в размере 141000 руб., из них: 42 000 руб.  - за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статье 46 Федерального закона № 326-ФЗ,   99 000 руб. - за нарушение установленного порядка ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинского страховании;

- штраф в размере 232 425,72 руб. за нарушение деятельности  по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выразившееся в невыполнении объемов мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.  

До настоящего времени содержащиеся в Акте проверки требования об уплате штрафа ответчиком - АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» не выполнены.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив и оценив материалы дела, заслушав представителей сторон, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация) – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (подпункт 12 пункта  7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона   № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012.

Заключив с Территориальным фондом Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (01.01.2012), АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» обязалось оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) застрахованному лицу (пункт 2.3 Договора о финансовом обеспечении ОМС, пункт 1 части  2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок выдачи полиса либо временного свидетельства застрахованному лицу в проверяемом периоде был установлен главой IV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила № 158н) и приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство (пункт 34 Правил №158н, пункт 44 Правил №108н).

Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд (пункт 38 Правил №158н, пункт 49 Правил №108н).

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи (пункт 37 Правил №158н), и не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи (пункт 48 Правил №108н).

Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов (пункт 501 Правил №158н).

Материалами дела подтверждается, что в ходе проверки заявителем выявлено 14 случаев нарушения Обществом порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона № 326-ФЗ, выразившегося в нарушении срока  передачи информации  о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд в порядке пункта 49 Правил №158н, по причине своевременно не устраненных страховой медицинской организацией ошибок форматно-логического контроля.

Об этом свидетельствуют данные, содержащиеся в заявлениях застрахованных лиц и в журнале выдачи полисов и временных свидетельств, о датах подачи заявлений и выдачи временных свидетельств, а также сведения о передаче ответчиком данных о застрахованных лицах в Территориальный фонд с указанием ошибок форматно-логического контроля. 

В связи с ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией указанных обязанностей на начало проведения проверки полисы получили 8 из 14 застрахованных лиц, указанных в приложении №1 к Акту проверки, и все 8 полисов выданы страховой медицинской организацией за пределами срока действия временных свидетельств. 

В остальных 6 случаях ошибки форматно-логического контроля страховой медицинской организацией устранены не были; информация об этих гражданах в Фонд от страховой медицинской организации не поступила и полисы для них на момент проведения проверки изготовлены не были.

Согласно подпункту 6.4 пункта 6 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается Договором о финансовом обеспечении. 

Согласно пункту 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору. 

Пунктом 1 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» предусмотрено, что в случае нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона №326-ФЗ, СМО несет ответственность в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, в связи с чем сумма штрафа, которую страховая медицинская организация обязана уплатить за указанные нарушения порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования, составляет 42 000 руб. (14 случаев нарушения х 3000 руб. = 42000 руб.). Расчет штрафа, произведенный Фондом является верным. 

В соответствии с пунктами 2, 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязанностью страховой медицинской организации является ведение учета застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия), в том числе сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

Заключив договор о финансовом обеспечении, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» обязалось, в том числе:

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок персонифицированного учета) (пункт 2.4 Договора о финансовом обеспечении),

-  представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия), в том числе сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (пункт 2.6 Договора о финансовом обеспечении).

В силу пункта 13 Порядка персонифицированного учета в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В состав сведений, подлежащих передаче страховой медицинской организацией в Территориальный фонд, входят реквизиты оформленного и выданного застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования (подпункт 11 пункта 3 Порядка персонифицированного учета).

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что в ходе проверки в проверяемом периоде выявлено 33 случаев не передачи страховой медицинской организацией в Территориальный фонд информационных файлов, содержащих сведения о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования.

Данные действия Общества являются нарушением установленного порядка ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании, выразившемся в нарушении срока предоставления данных, установленного пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.6 Договора о финансовом обеспечении ОМС (ежедневно (в случае наличия), а также пунктом 13 Порядка персонифицированного учета (не реже 1 раза в день).

Заявителем в материалы дела представлена объяснительная начальника отдела полисного обеспечения филиала «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 18.12.2020 № 4-ВА, из которой следует, что  сведения о выдаче на руки полиса после временного свидетельства не были переданы в Территориальный фонд в связи с тем, что ответ пришел с ошибкой. Ошибки не были исправлены страховой медицинской организацией по техническим причинам (сбой в программе). Фактически полисы были получены, что подтверждает подпись застрахованного лица в журнале выдачи полисов и временных свидетельств. 

Таким образом, фактически Общество признало, что сведения о полисах, выданных застрахованным лицам взамен временных свидетельств, в обсуждаемых 33 случаях в Территориальный фонд не передала.

Согласно подпункту 6.1 пункта 6 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом, в том числе за нарушение установленных в договоре сроков предоставления сведений об изменениях данных о застрахованных лицах.

В соответствии с частью 10 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления, в том числе сведений об изменении данных о застрахованных лицах страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 3000 рублей.

В соответствии с подпунктом 2.1 пункта 2 приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС («Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору») за ведение персонифицированного учета сведений в ОМС с нарушением установленного порядка, выразившемся в нарушении сроков представления сведений об изменении данных о застрахованном лице, страховая медицинская организация несет ответственность в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

В связи с чем, сумма штрафа, которую заявитель обязан уплатить за указанные нарушения сроков предоставления сведений составляет 99 000 руб. (33 случая нарушения х 3000 руб. = 99 000 руб.).

Также пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23. Договора о финансовом обеспечении предусмотрено, что  страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации контроля.

В рассматриваемом периоде действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля №36).

Согласно пунктам 32, 35 Порядка контроля №36 во всех случаях летальных исходов при остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ10) I-120.0; I 21 – I 24); остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46); внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 - J 12 - J 18); злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10-С 50); злокачественных новообразования предстательной железы у мужчин (код МКБ10-С61) экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей - мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно реестрам пролеченных больных, оплаченным страховой медицинской организацией в 2020 году, общее количество летальных случаев, подлежащих мультидисциплинарной целевой экспертизе качества медицинской помощи, составило 20 случаев.

В ходе проведения проверки Обществом представлены документы, подтверждающие проведение мультидисциплинарной целевой экспертизе качества медицинской помощи, в отношении 1 случая летального исхода (5%); в отношении 19 случаев летальных исходов (95%) экспертные заключения и акты ЭКМП, подтверждающие проведение обязательной мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи за январь, февраль, март, апрель, май, июль, сентябрь, октябрь 2020 года, Обществом не представлены.

Согласно пояснениям, представленным Обществом в ходе проверки, по всем 19 случаям летальных исходов, подлежащих мультидисциплинарной целевой экспертизе качества медицинской помощи на основании Порядка контроля №36, экспертиза качества медицинской помощи действительно проведена врачом одной специальности.

Таким образом, Обществом не представлены документы, подтверждающие надлежащее выполнение страховой медицинской организацией обязательства, предусмотренного пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23. Договора о финансовом обеспечении, об осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе путем проведения мультидисциплинарных целевых экспертиз качества медицинской помощи в случаях летальных исходов в объеме, установленном пунктом 35 Порядка контроля № 36, за январь, февраль, март, апрель, май, июль, сентябрь, октябрь 2020 года.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона № 236-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38-Федерального закона № 236-ФЗ).

В силу подпункта 6.3 пункта 6 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий данного договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Договора о финансовом обеспечении при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд, в частности применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к данному договору.

За нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выразившемся в невыполнении объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, СМО несет ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущено нарушение (пункт 11.2 приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении («Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору»)), в связи с чем, сумма штрафа, которую страховая медицинская организация обязана уплатить за указанное выше нарушение, составляет 232 425,72 руб.

Из материалов дела усматривается, что экземпляр Акта проверки получен 21.12.2020 и подписан 22.12.2020 без возражений.

В дальнейшем  каких-либо разногласий на  Акт проверки также Обществом не представлено.

Факты выявленных нарушений, Общество не оспорило ни в досудебном, ни в судебном порядке; расчет размера штрафа проверен судом и признан правильным. 

Доказательств оплаты штрафа Обществом не представлено. 

Ходатайство о снижении размера штрафа, документы, подтверждающие финансовое положение, Обществом, суду не направлены.

При этом суд учитывает обстоятельство того, что  заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Федерального закона № 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования (аналогичная правовая позиция содержится в Определении Верховного Суда РФ от 22.12.2014 № 303-ЭС14-5715 по делу № А04-9250/2013, Определении Верховного Суда РФ от 24.05.2016 № 301- КГ16-4522 по делу № А28-14767/2014).

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в пункте  1 статьи  1, статье 333  Гражданского кодекса Российской Федерации ). 

Согласно Информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 №17 «Обзор практики применения арбитражными судами ст. 333  Гражданского кодекса Российской Федерации» критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств. 

На основании выше изложенного, а так же учитывая, что неустойка (пени) является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа соразмерна последствиям нарушения обязательства, о ее несоразмерности ответчиком не заявлено, требования истца подлежат удовлетворению. 

Фондом также заявлено о взыскании с Общества 1822,11 руб., основанных на претензии №4977.

Претензия Фонда №4977, полученная Обществом 02.12.2020, в добровольном порядке не удовлетворена. 

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23. Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации контроля.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В связи с чем, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистами - экспертами и экспертами качества медицинской помощи, первично проводившими медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, на основании приказа ТФОМС Алтайского края от 29.09.2020 № 464, Территориальным фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи по результатам экспертизы, проведенной филиалом «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» за июль 2020 года.

По результатам реэкспертизы Фондом выявлен факт ненадлежащего выполнения Обществом договорных обязательств по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, выразившийся в невыявлении дефекта, соответствующего перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного в порядке организации контроля (далее - перечень):

- согласно Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи № 5031 от 30.10.2020 выявлено нарушение, допущенное СМО в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи по 1 случаю оказания медицинской помощи с 26.06.2020 по 14.07.2020 (полис 2274260897000282), выразившееся в невыявлении дефекта, соответствующего пункту 3.2.3 перечня.

Данный Акт повторной экспертизы подписан страховой медицинской организацией без разногласий.

В соответствий с частью 14 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ, а также пунктом 9 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению 3 к указанному договору.

При выявлении нарушений договорных обязательств, выразившихся в не- выявлении дефекта, соответствующего перечню, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уменьшения объемов финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (подпункт 11.1. пункта 11 приложения 3 к Договору).

В связи с чем за данное нарушение, указанное в Акте реэкспертизы № 5031 от 30.10.2020, Территориальный фонд ОМС Алтайского края при возмещении страховой медицинской организации АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» затрат на оплату медицинской помощи уменьшил платежи на общую сумму выявленных нарушений в размере 18221,14 руб. 

При этом страховая медицинская организация, уменьшая на указанную сумму финансирование медицинской организации, утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи (не формирует собственные средства, установленные пунктами 2-5 части 4 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ) и уплачивает штраф в размере 1822,11 руб.

Указанный штраф подлежит выплате страховой медицинской организацией АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» за счет средств, перечисленных Территориальным фондом ОМС Алтайского края на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления на расчетный счет Территориального фонда ОМС Алтайского края в течение десяти рабочих дней с даты предъявления указанной выше претензии согласно пункту 7 Договора о финансовом обеспечении.

Как уже было указано выше до настоящего времени содержащиеся в претензии требования Фонда об уплате штрафа в размере 1822,11 руб. ответчиком также не выполнены. Оснований для снижения указанного размера штрафа арбитражным судом также не установлено. Размер штрафа является верным. Обществом возражений относительно указанного штрафа не высказано. 

Таким образом, общая сумма исковых требований по настоящему иску составляет 375 247,83 руб. (373 425,72 руб. на основании акта проверки + 1822,11 руб. на основании претензии). 

В соответствии статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина. 

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 212-216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края удовлетворить.

Взыскать с акционерного  общества  «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Алтайский» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 375247,83 руб. штрафа; в доход федерального бюджета  10505 руб. госпошлины. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд,  г. Томск в течение месяца со дня принятия решения, в кассационную инстанцию –  Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                 О.В. Трибуналова