РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-242510/23-68-1725

г. Москва

25 января 2024 г.

Резолютивная часть решения объявлена 27 декабря 2023 г.

Решение в полном объеме изготовлено 25 января 2024 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе:

Председательствующего судьи Абрамовой Е.А. 

рассмотрев в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ, дело по иску ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ДОКТОР ТАФИ" (690005, ПРИМОРСКИЙ КРАЙ, ВЛАДИВОСТОК ГОРОД, НОВОИВАНОВСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 2, КОРПУС Б, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 19.06.2014, ИНН: 

<

***>, КПП: 253601001) к ответчику СТРАХОВОЕ ПУБЛИЧНОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "ИНГОССТРАХ" (115035, 

<

...>, СТР.2, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.10.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001) о взыскании 144 800 рублей

без вызова сторон

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору на оказание медицинских услуг от 22.11.2017 года в сумме 144 800 руб.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 31.10.2023г. дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Стороны извещены о рассмотрении спора в соответствии со ст. 123 АПК РФ. 

От ответчика поступил отзыв на иск, согласно доводам которого возражает относительно удовлетворения исковых требований, ссылался на представленные в материалы дела доказательства.

Рассмотрев материалы дела, оценив представленные доказательства, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что между ООО Медицинский Диагностический Центр «Доктор ТАФИ» и СПАО «Ингосстрах» заключен договор на оказание медицинских услуг от 22.11.2017г.

Согласно условиям выше указанного договора исполнитель обязан оказывать третьим лицам медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, а заказчик обязан оплачивать их стоимость (п. 1.1. договора).

Согласно п. 2.1.3. договора заказчик обязуется производить в установленном договором сроки платежи исполнителю за оказанные медицинские услуги.

По итогам оказания медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам  в октябре 2022 года, в его адрес направлен Счет от 31.10.2022 № 352 на сумму 988 220 руб. с Реестром оказанных медицинских услуг застрахованным в СПАО «Ингосстрах» в октябре 2022 и Акт от 31.10.2022 № 352.

Акт от 31.10.2022 № 35 подписан ответчиком с оговоркой: «СПАО «Ингосстрах» подтверждает факт оказании медицинских услуг на сумму 843 420 руб.».

Ответчик платежным поручением от 21.12.2022 № 529120 оплатил Счет от 31.10.2022 № 352 не в полном объеме, а именно в сумме 841 920 руб. Сумма платежа не соответствует сумме стоимости оказанных услуг, и даже сумме, указанной ответчиком в оговорке подписанного Акта от 31.10.2022 № 352.

Письмом от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 ответчик сообщил о том, что по указанному счету им не оплачены оказанные застрахованным (в количестве 39 человек), услуги стоимостью в общей сумме 146 300 руб., как необоснованно включенные в счет и что необходимо провести анализ документов, т.е., фактически, провести медицинскую экспертизу. При этом, согласно приложению к письму со списком застрахованных, услуги которым были оказаны истцом, но не оплачены ответчиком в графе «Причина снятия», имеется единственная запись о том, что «для решения вопроса об оплате данной медицинской услуги необходимо проведение медицинской документации Просим прислать медицинскую документацию застрахованного».

В дальнейшем, запрошенные медицинские документы застрахованного лица были направлены ответчику 20.01.2023 исх. № 273Ю), сумма стоимости оказанной этому лицу медицинской услуги в размере 1 500 руб. впоследствии ответчиком оплачена.

Истец направил претензию (исх. № 270Ю от 20.01.2023) с обоснованием и требованием оплатить Счет от 31.10.2022 № 352 в полном объеме указав на то, что заказчиком необоснованно грубо нарушены условия договора, а все указанные в разделе «Причина снятия» приложения доводы не могут быть приняты исполнителем в связи с тем, что такие выводы могут быть сделаны исключительно по итогам проведения медицинской экспертизы медицинская экспертиза заказчиком не проводилась и не могла быть проведена по той причине, что заказчик не запрашивал для ее проведения необходимые документы.

В ответ на претензию истцом получено письмо ответчика от 08.02.2023 № И- ДМС-ПМЭ/17460-22/1 (с Приложением) о том, что «...проведена медицинская экспертиза представленной документации». Однако, в Приложении к письму от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 запрошены документы только одного застрахованного, а не оплачены услуги, оказанные 39 застрахованным

Ответчик письмом от 08.02.2023 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22/1 поставил исполнителя по договору в известность о том, что «...медицинская документация более не может принята на медицинскую экспертизу, так как будет расцениваться как исправленная по выявленным замечаниям». Почему, согласованные Ответчиком гарантийными письмами, списками и надлежащим образом оказанные Истцом медицинские услуги не имеют шанса быть оплаченными на столь значительную для медицинского учреждения сумму, непонятно.

В очередном письме с приложением (№ И-ДМС-ПМЭ/17460-22/2 от 19.06.2023) ответчик вновь пишет о том, что проведена медицинская экспертиза, но Акт медицинской экспертизы не прилагает.

Порядок расчетов предусмотрен пунктом 3 договора: согласно условия пункта 3.1. Исполнитель ежемесячно (один раз в месяц), не позднее 10 (десятого) числа, месяца следующего за отчетным, выставляет и направляет заказчику один счет за медицинские услуги, оказанные застрахованным в отчетном периоде согласно Прейскуранту а так же Акт об оказанных застрахованным медицинских услугах и не позднее 30 (тридцати) календарных дней с даты выставления счета направляет оригиналы указанных документов заказчику курьерской службой или почтой России по фактическому адресу местонахождения Заказчика.

Заказчик подписывает Акт об оказанных застрахованным медицинских услуг в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента его получения либо направляет исполнителю в указанный срок мотивированный отказ от подписания Акта. Мотивированный отказ от подписания Акта является основанием для отсрочки оплаты услуг исполнителя до момента исправления последним допущенных ошибок и окончательного подписания Акта стороне. В случае, если заказчик не подпишет Акт в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента его получения и не направит исполнителю мотивированный отказ от подписания Акта, услуги считаются оказанными исполнителем надлежащим образом и подлежат оплате;  пункт 3.4. содержит перечень всех необходимых реквизитов для перечисления денежных средств, которые должны содержаться в счете на оплату, включая полною информацию о Застрахованных лицах, выполненных медицинских услугах, что фактически слагается в Реестре оказанных медицинских услуг застрахованным в СПАО «Ингосстрах» и прилагается к счету;  пункт 3.5. содержит перечень случаев, при установлении которых, заказчик письменно уведомляет исполнителя о допущенных им ошибках и оплачивает в установленные договором сроки счет исполнителя за минусом стоимости этих услуг, а именно, если в процессе оплаты выяснится, что в счет включены услуги оказанные:

1) лицу, не являющемуся застрахованным, или лицу, в отношении которого заказчик не давал исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем);

2) застрахованному не в соответствии с объемом и сроками, указанными в письменном задании (гарантийном письме) заказчика;

3) по заболеваниям и их осложнениям, являющимися исключением из Программы;

4) лицу, Программа которого не предусматривает оказание соответствующих услуг или диагноз, не предусматривают проведение указанных услуг и эти услуги выявлены Заказчиком без проведения экспертизы медицинской документации. То есть, речь идет об услугах (диагнозе) для выявления которых не требуется проведение экспертизы медицинской документации.

Таким образом, исходя из условия п. 3.5. договора, по мнению истца, необходимость проведения экспертизы медицинской документации не является основанием для неоплаты (снятия) стоимости предоставленной застрахованному услуги.

Заказчик обязан, в соответствии с положениями действующего договора, оплатить счет в полном объеме и, в дальнейшем, во исполнение условий договора, запросить у исполнителя медицинскую документацию и провести экспертизу. И только Акт медицинской экспертизы, подписанный сторонами, является основанием для снижения суммы очередного счета (пункт 4.9. договора).

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как следует из заключенного сторонами договора от 22.11.2017 № 6056178-19/18 на оказание медицинских услуг, истец обязан оказывать третьим лицам в возрасте до 18 лет медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности (Приложение № 1 к настоящему договору), а ответчик обязан оплачивать их стоимость. Третьими лицами по настоящему договору являются застрахованные у заказчика по добровольному медицинскому страхованию физические лица (далее по тексту - застрахованные), в том числе застрахованные по договорам добровольного медицинского страхования у страховщиков иных, чем заказчик, в случаях, когда такие страховщики передали заказчику полномочия по организации и оплате таким лицам медицинской помощи. Перечень третьих лиц сообщается исполнителю путем направления списка застрахованных или отдельных письменных заданий (гарантийных писем) заказчика.

Согласно п. 1.3 договора, медицинские услуги оказываются застрахованным:

-при условии включения застрахованных в список, представляемый исполнителю заказчиком, наличия у застрахованного действующего полиса, пропуска (если он предусмотрен исполнителем) и документами, удостоверяющего личность;

-по отдельному письменному заданию заказчика (гарантийному письму);

-перечень и цена оказываемых медицинских услуг определяется Прейскурантом, утвержденным исполнителем, согласно Приложению № 2 к настоящему договору;

-заказчик оплачивает исполнителю стоимость только тех медицинских услуг, которые определены Программой добровольного медицинского страхования;

-при досрочном снятии с медицинского обслуживания застрахованных, прекращают свое действие письменные задания заказчика (гарантийные письма), оформленные в отношении данных застрахованных;

-Заказчик при подаче исполнителю списков застрахованных или отдельного письменного задания (гарантийного письма) может в отношении какого-либо Застрахованного в одностороннем порядке изменить Программу (путем исключения отдельных медицинских услуг или включения дополнительных услуг из числа, предусмотренных в Приложении № 3 к настоящему договору).

В соответствии с п. 4.6 договора, заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги в случаях: не предоставления на экспертизу медицинской карты, отсутствия информации в полном объеме в медицинской карте либо предоставления или нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает невозможной экспертизу услуг, оказанных исполнителем;

Согласно п. 4.7 договора, если при проведении экспертизы заказчиком установлены факты:

-оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с Программой (отдельным письменным заданием (гарантийным письмом) заказчика), оказания необоснованных услуг (т.е. не обусловленных медицинскими показаниями), оказания услуг ненадлежащего объема или качества;

-несоответствия выставленных исполнителем услуг их фактическому объему;

-несоответствия диагноза, указанного в письменном задании (гарантийном письме) заказчика, диагнозу, представленному в медицинской карте.

В случае установления заказчиком факта оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, исполнитель обязан снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг и оплатить штраф в размере 100% стоимости неподлежащих оплате, но включенных в счет, услуг.

В адрес СПАО «Ингосстрах» поступил счет от 31.10.2022 № 352 от истца на сумму 988 220 руб. за медицинские услуги.

После проверки представленного счета от 31.10.2022 № 352 ответчиком было установлено, что истцом необоснованно включены медицинские услуги на сумму 146 300 руб.

Ответчик письмом от 19.12.2022 №И-ДМС-ПМЭ/17460-22 уведомил истца о необоснованности включения в счет от 31.10.2022 № 352 суммы в размере 146 300 руб. 

В подтверждение обоснованности отказа в частичной выплате на сумму 146 300 руб. ответчик предоставил истцу заключение с детальным указанием на причины снятия услуг с оплаты. Данное заключение было приложено к письму от 19.12.2022 №И-ДМС-ПМЭ/17460-22.

Поскольку в дальнейшем истцом было представлено только подтверждение обоснованности расходов на одно лицо, СПАО «Ингосстрах» произвел доплату страхового возмещения в размере 1 500 руб. 

Тем самым СПАО «Ингосстрах» произвело выплату страхового возмещения в размере 843 420 руб. Оснований для взыскания оставшейся части не имеется. В удовлетворении иска суд отказывает.

Госпошлина подлежит отнесению на истца в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного и, руководствуясь ст.ст. 8, 11, 12, 307-310, 395, 401, 421, 431, 781, 779 ГК РФ, ст.ст. 8, 9, 71, 110, 156, 167-171, 180, 181АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать. 

Решение по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. 

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. 

Арбитражный суд составляет мотивированное решение в течение пяти дней в случае, если лица, участвующие в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, подали заявления о составлении мотивированного решения. Указанное заявление может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 

Судья                                                                               Е.А. Абрамова