АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-69989/2022

23 апреля 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 апреля 2024 года 

Полный текст решения изготовлен 23 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.В. Соболевой,  при ведении  протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шапеновым Е.Б., рассмотрел в судебном заседании дело по иску 

Общества с ограниченной ответственностью "НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА "ХЕЛИКС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>),

Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

Акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

Обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о взыскании 316 236 руб. 00 коп.

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

-  страховое публичное акционерное общество "ИНГОССТРАХ" (ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, 115035, 

<

...>, СТР.2),

- общество с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

при участии в судебном заседании:      

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2024 (путем участия в судебном заседании онлайн);

от ответчиков: от ГАУЗ СО "НЦРБ":  ФИО2, представитель по доверенности от 27.04.2022 №16;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: ФИО3, представитель по доверенности №10 от 28.12.2022;

от Министерства здравоохранения Свердловской области: ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2023 №12-3;

от Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО): ФИО5, представитель по доверенности от 06.04.2023 №2;

от ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М»: ФИО6, представитель по доверенности от 15.12.202 №366/23.

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Общество с ограниченной ответственностью "НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА "ХЕЛИКС" (далее – истец) обратилось в Арбитражный су Свердловской области с иском  к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "КИРОВГРАДСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА" (далее – ответчик) о взыскании 276 603 руб. 00 коп.

Ответчик в судебном заседании 08.02.2023 представил отзыв на иск.

Отзыв приобщен судом к материалам дела.

От ответчика 13.03.2023 поступили дополнения к отзыву.

От истца 17.03.2023 поступили дополнения к иску.

Документы приобщены судом к материалам дела.

В судебном заседании 04.05.2023 истец поставил на обсуждение вопрос о приостановлении производства по делу, указав, что ходатайствует приостановления производства по делу.

Ответчик против удовлетворения ходатайства возражал.

Ответчик просил истца дать пояснения по расчету суммы исковых требований.

Ходатайство истца о приостановлении производства по делу принято к рассмотрению.

В судебном заседании 01.08.2023 суд приобщил к материалам дела отзыв третьего лица акционерного общества "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" от 31.07.2023.

Истец заявил ходатайство об уточнении исковых требований.  Ответчик против удовлетворения ходатайства возражал.  Уточнение требований принято судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Истец заявил ходатайство об истребовании доказательств.  Ответчик против удовлетворения ходатайства возражал. Ходатайство истца об истребовании доказательств принято судом к рассмотрению.

От третьего лица 21.08.2023 поступили пояснения по делу.

Пояснения приобщены судом к материалам дела.

От Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) 06.09.2023 поступил отзыв на иск, отзыв приобщен судом к материалам дела.

От истца 14.11.2023 поступило ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве соответчика Министерства  здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании 14.11.2023 ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 46 АПК РФ.

Министерство здравоохранения Свердловской области представило отзыв на заявление, просило в удовлетворении требований отказать, считает себя ненадлежащим ответчиком.

Отзыв приобщен судом к материалам дела.

От СПАО "ИНГОССТРАХ" 24.01.2024 поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства.

В судебном заседании 24.01.2024 третье лицо СПАО "ИНГОССТРАХ" отказалось от ходатайства об отложении судебного разбирательства.

От истца 25.01.2024 поступило ходатайство об уточнении исковых требований, истец просил: 

1. Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Невьянская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 79 707 (семьдесят девять тысяч семьсот семь) рублей;

2. Взыскать с Акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» (Страховая медицинская компания) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 147 227 (сто сорок семь тысяч двести двадцать семь) рублей;

3. Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 73 393 (семьдесят три тысячи триста девяносто три) рубля;

4. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 14 930 (четырнадцать тысяч девятьсот тридцать) рублей;

5. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 979 (девятьсот семьдесят девять) рублей.

В судебном заседании 25.01.2024 ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 49 АПК РФ.

От истца 25.01.2024 поступило ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве соответчиков:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 620102, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Московская, д. 54);

- Страховая медицинская компания "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 620073, СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ЕКАТЕРИНБУРГ ГОРОД, КРЕСТИНСКОГО УЛИЦА, 46, А, ОФИС 303);

- Акционерное общество "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002);

- Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 620075, СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ЕКАТЕРИНБУРГ ГОРОД, КАРЛА ЛИБКНЕХТА УЛИЦА, СТР 22, ОФИС 302).

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 46 АПК РФ.

От истца 25.01.2024 также поступило ходатайство об истребовании доказательств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Ходатайство судом рассмотрено и отклонено, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области предложено представить документы в суд.

От Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) 15.02.2024 поступили дополнения к отзыву.

От общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" 13.02.2024 поступил отзыв на иск.

От истца 21.02.2024 поступили возражения на отзыв.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области 22.02.2024 поступил отзыв на иск.

Документы приобщены судом к материалам дела.

В судебном заседании 22.02.2024 истец заявил устное ходатайство об отказе от иска к Министерству здравоохранения Свердловской области.

Стороны заявили о необходимости предоставления времени для ознакомления с отзывом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

От ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» 12.04.2024 поступило ходатайство о привлечении его к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 51 АПК РФ.

От государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" 17.04.2024 поступило дополнение к отзыву на иск.

Дополнение приобщено судом к материалам дела.

В судебном заседании 18.04.2024 истец заявил ходатайство об отказе от иска к Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>). Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 49 АПК, частичный отказ от иска принят судом.

Истец заявил ходатайство об истребовании доказательств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. Ходатайство судом рассмотрено и отклонено, ввиду технической невозможности проверки сведений. Суд также учел возражения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, согласно которым истец сам вносил в информационный ресурс недостоверные сведения.

Рассмотрев материалы дела, суд 

 

                                                   УСТАНОВИЛ:

 

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 г. № 491-п (в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.07.2020 г. № 1260-п) общество с ограниченной ответственностью "НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА "ХЕЛИКС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) включено в перечень медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, на базе которых организована диагностика новой коронавирусной инфекции в Свердловской области (п. 26 Приложения № 1 к приказу № 1260-п от 15.07.2020 г.). Также согласно утверждённой указанным приказом маршрутизации Общество было обязано производить приём биологического материала и лабораторную диагностику новой коронавирусной инфекции молекулярно-биологическим методом от медицинских организаций Свердловской области, областных медицинских организаций, находящихся на территории города Екатеринбурга, и медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения в г. Екатеринбурге.

Как следует из искового заявления, 30.07.2020 между истцом и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) был заключён договор № 302 на предоставление медицинской помощи, в соответствии с которым Общество обязалось оказывать застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а Фонд – оплачивать данную медицинскую помощь в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области. 

Также в 2020 году истец заключил аналогичные договоры на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями: № ДГ-9186/20/Р-66 от 09.07.2020  с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», № 304-ИНГ/ЛПУ от 16.07.2020 с ООО «СК «Ингосстрах-М», № 013-1763 от 16.07.2020 с ООО СМК «Урал-Рецепт М», № /ЛПУ от 16.07.2020 с СМК «АСТРОМЕД-МС» (АО). 

Затем 25.01.2021 между истцом, Фондом и страховыми компаниями (СМК «АСТРОМЕД-МС» (АО), ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М») был заключен Договор № 2021_1763_01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в установленных объёмах предоставления и финансового обеспечения, а также оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а Страховые компании или Фонд – оплачивать указанную медицинскую помощь в случае её оказания в рамках соответственно территориальной либо базовой программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приложением № 1 к Договору под оказываемой Обществом в амбулаторных условиях медицинской помощью понимается проведение диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции.

Таким образом, как утверждает истец, в 2020-2021 годах между обществом и медицинскими организациями г. Екатеринбурга и Свердловской области (и в частности ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА") сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан, с целью выявления новой коронавирусной инфекции с условием об оплате данных услуг за счёт средств системы обязательного медицинского страхования. 

Истец пояснил, что в рамках данных фактических договорных отношений ответчик (ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА") самостоятельно производил отбор биологического материала пациентов и доставлял его в лабораторию истца, а истец проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направляло готовые результаты ответчику без какого-либо прямого взаимодействия с его пациентами. Для оформления заявок на проведение лабораторных исследований и получения готовых результатов ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" использовал личный кабинет «Helix365» на официальном сайте истца в сети Интернет (https://365.helix.ru). Доступа к документам пациента и внутренней документации медицинской организации истец не имел.

Для получения оплаты за оказанные услуги истец по окончании отчётных периодов в соответствии с п. 8.8. Договора предоставлял в Фонд и Страховые компании реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, в отношении которых Фонд в соответствии с п. 6.4. Договора и ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон об обязательном медицинском страховании) проводил медико-экономический контроль.

По результатам проведённого медико-экономического контроля (номера и даты актов-заключений указаны в реестре оказанной медицинской помощи) Фонд отклонил несколько счетов на оплату и отказал истцу в оплате 374 случаев проведённых исследований, усмотрев следующие нарушения:

1) «включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара» (366 случаев, код нарушения «1.10.5» в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. N 231н; также до вступления в силу данного приказа указанное нарушение обозначалось кодом «5.7.5» в соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36);

2) «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования (6 случаев, коды нарушения «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава от 19.03.2021 г. N 231н и «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36); 

3) «наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению» (1 случай, код нарушения «1.4.3» в соответствии с приказом Минздрава от 19.03.2021 г. N 231н);

4) «наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах» (1 случай, код нарушения «5.2.4» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36).

Истец пояснил, что данные нарушения произошли вследствие ошибок, допущенных ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  при оказании пациентам медицинской помощи и оформлении заказов на проведение лабораторных исследований: смешения в учёте амбулаторных и стационарных пациентов, неполной проверки документов пациентов. При этом ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА", будучи также, как и истец, медицинской организацией и участником системы обязательного медицинского страхования, был обязан в соответствии с п. 2) ч. 2 ст. 20 Федерального закона об обязательном медицинском страховании вести в установленном порядке персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Нарушений объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, ответственность за которые возлагается на истца, по результатам медико-экономического контроля не обнаружено. В период работы по Договору истец не получал претензий от Фонда, Страховых компаний, либо ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  относительно нарушения сроков проведения лабораторных исследований, либо их ненадлежащего качества. 

Истец направил в адрес ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  акт оказания медицинских услуг № 27280 от 08.04.2022 (РПО № 80093977332461). Ответчик получил указанный акт 09.11.2022, что подтверждается отчётом об отслеживании РПО, но не подписал его в установленный срок, мотивированные возражения на акт не представил.

В связи с неоплатой оказанных услуг истцом в адрес ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  была направлена претензия (исх. №5718 от 08.04.2022, РПО № 62098868187858) с требованием об оплате задолженности и приложением реестра оказанной медицинской помощи. Ответчик ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" получил указанную претензию 25.04.2022, но оставил без ответа. 

При этом истец полагает, что виды нарушений, обозначенные кодами «5.7.5.» и «1.10.5» согласно приказам ФФОМС № 36 и Минздрава РФ № 231н, не могут быть применимы при проведении медико-экономического контроля составленных истцом реестров счетов вследствие вышеуказанных фактических обстоятельств.

Ни Фонд, ни ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" не выявили нарушений, связанных с качеством или нарушением сроков выполненных исследований. Указанные Фондом нарушения по своей сути являются формальными и не могут повлечь отказ в оплате случаев медицинской помощи, оказанной в рамках программ ОМС.

Истец полагает, что вышеуказанные случаи оказания медицинской помощи должны быть оплачены страховыми медицинскими организациями, согласно определённой Фондом страховой принадлежностью.

По результатам проведённого медико-экономического контроля Фонд также отказал истцу в оплате 6 (шести) случаев проведённых исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования (коды нарушения «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава от 19.03.2021 г. N 231н и «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36).

Кроме того, в спорный период истец также выполнил по заказу соответчика ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" исследования, которые не смог предъявить для проведения контроля и оплаты страховым медицинским организациям или Фонду по причинам, связанным с невозможностью загрузки электронных реестров счетов в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС), поскольку указанная система автоматически формировала критическую ошибку вследствие невозможности определения страховой принадлежности пациентов. Загрузка реестров счетов не могла быть произведена по обстоятельствам, не зависящим от воли и действий Общества, случаи отклонялись как не страховые. Таким образом, Фонд, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи (форматно-логический контроль) заблокировал по формальным основаниям загрузку реестров счетов по 135 исследованиям. В процессе выполнения запроса суда об истребовании доказательств Фонд не определил страховую принадлежность 77 пациентов из этого списка.

Вследствие отсутствия доказательств относимости вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи к территориальным программам ОМС Свердловской области на 2020-21 год, истец квалифицирует выполнение этих исследований как оказание услуг по заказу и в интересах соответчика ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" в рамках фактически сложившихся между ними отношений по договору возмездного оказания услуг.

В соответствии с ч. 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон N 326-ФЗ) структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В целях предоставления равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области между Министерством здравоохранения Свердловской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями Свердловской области были заключены тарифные соглашения на 2020-21 годы (далее - Тарифные соглашение), которыми установлены тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

В пунктах 10.1. Тарифного соглашения на 2020 год и 10.2. Тарифного соглашения на 2021 год подтверждено, что структура тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Согласно позиции Минздравсоцразвития Российской Федерации, изложенной в письме от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно обстоятельствам настоящего дела Ответчик, ввиду отсутствия необходимого оборудования (что подтверждено им самим в отзыве на исковое заявление), не мог самостоятельно провести лабораторные исследования на выявление у обратившихся к нему пациентов новой коронавирусной инфекции, вследствие чего поручил проведение данных исследований Истцу в соответствии с ч. 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 г. № 491-п. При этом, вопреки доводам Учреждения, указанный приказ не закреплял строгой маршрутизации и не препятствовал Учреждению обратиться к иной медицинской организации, оказывающей соответствующие услуги.

Факт оказания услуг на сумму исковых требований подтверждён представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривался сторонами. Также не оспаривалось, что обе стороны дела являются участниками системы обязательного медицинского страхования.

С учетом вышеизложенного истец просил:

1.      Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Невьянская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 79 707 рублей;

2.      Взыскать с Акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» (Страховая медицинская компания) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 147 227 рублей;

3.      Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 73 393 рубля;

4.      Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 14 930 рублей;

5.      Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 979 рублей.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.   

Так, в части требований истца к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области установлено следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 2    Федерального   закона   от   29.11.2010 г.   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) законодательство об ОМС  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ  ТФОМС аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н  (далее – Правила ОМС), иными нормативными актами,  условиями договоров, заключенных между Фондом и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) (Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. №1030н), осуществляющими ОМС,  условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между Фондом,  медицинскими организациями и СМО (Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 г. № 1417н).

В соответствии с вышеназванными нормативными документами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров. В дальнейшем,  СМО используют финансовые средства, поступившие  от Фонда,  для расчетов с медицинскими организациями за  оказанную ими  медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.  

Согласно ст.3 Закона №326-ФЗ  ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Ст.  20 Закона № 326-Ф3 определено, что  медицинские  организации имеют право  на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС   в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.            

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании ч.11 ст. 40 Закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО  путем  организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК), в том числе повторно.

Согласно  п.5 договора № 302 от 30.07.2020  на предоставление  медицинской помощи гражданам, застрахованным по  ОМС в других субъектах РФ, заключенного между Фондом и истцом, при выявлении Фондом по результатам проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи нарушений, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты Учреждением  штрафа за неоказание, несвоевременное оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, Фонд применяет к Учреждению  санкции, предусмотренные Тарифным соглашением  по ОМС.

Согласно п.3.4. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом,  Истцом  и СМО,  осуществляющими деятельность  в  сфере ОМС № 2021_1763_01 от 25.01.2021., Фонд   при выявлении нарушений Организацией  обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания Организацией  медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и   реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО  неоплаты или неполной оплаты  оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе.

По результатам проведенного  Фондом МЭК  спорные случаи  оказания медицинской помощи - реестры счетов и счетов на оплату медицинской помощи, указанные Истцом в исковом заявлении,  отклонены от оплаты  за счет средств ОМС и не подлежат финансированию  за счет средств ОМС, поскольку  Истцом допущены нарушения:

- включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) код нарушения 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение №8  к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи  по ОМС, утвержденного  Приказом ФФОМС  от 28.02.2019 № 36); 

- включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) код нарушения 1.10.5  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи  по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного  приказом Минздрава России  от 19.03.2021 №231н) (далее – Перечень);

 - наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (код нарушения  1.4.3. Перечня);

- включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу ОМС (код нарушения 1.6.1. Перечня).

Акты МЭК Фонда по спорным случаям истцом подписывались без протоколов разногласий с указанием мотивированной позиции истца по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля в Фонд не поступали, таким образом, истец не заявлял о своем несогласии с результатами медико-экономического контроля.

Кроме того, отсутствуют правовые основания для взыскания напрямую с Фонда спорной суммы задолженности, так как согласно п.4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом, истцом и СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС №2021_1763_01 от 25.01.2021, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществляется страховыми медицинскими организациями.

С учетом вышеизложенного в удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области следует отказать.

Суд также не усматривает оснований для удовлетворения иска в части требований к ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" в связи со следующим.

Ответчик ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  пояснил, что биоматериал    направлялся    им при    обязательном заполнении направления в бумажном виде, ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" не является исполнителем (составителем) реестра счетов на оплату услуг истца. Информационные системы истца и корректное внесение в них данных реестров для последующего представления к оплате из средств ОМС не являются сферой ответственности ответчика.

Вместе с тем, в соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н) (далее - Порядок), при несогласии медицинской организации (истца) с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация (истец) в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В соответствии с п. 13.1 Порядка, в случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации (в данном случае -истца) в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля.

Истцом не представлено доказательств представления возражений на решение Фонда об отказе в оплате соответствующих счетов, а также результатов повторного медико-экономического контроля. 

ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" также пояснил, что в представленном реестре случаев оказания медицинской помощи, указаны пациенты, не выявленные в ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА", кроме того, присутствуют случаи по пациентам, которые умерли на дату предъявленного случая оказания медицинской помощи. По некоторым пациентам случаи действительно подтверждены, исследования проводились у данных пациентов. Подтвержденные случаи проводились в амбулаторном режиме, со стационаром пересечений не выявлено. 

Таким образом, согласно представленным в материалы дела документам, подтвердить причастность ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" к отсутствию оплаты за проведенные исследования не представляется возможным.

Согласно представленному истцом реестру имелось 239 случаев пересечения оказания медицинской. В пересчете на стоимость услуг по реестру оказания медицинской помощи, сумма составляет 186 241 руб. 00 коп., а не 316 236 руб. 00 коп.

ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"  пояснило, что в связи со значительной задолженностью ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" перед истцом за оказанные лабораторные услуги за период с 01.07.2020 по  07.07.2021 Министерством здравоохранения Свердловской области были предоставлены дополнительные субсидии по соглашению от 15.08.2022 № 04- 478/2022. 

Согласно представленным субсидиям были заключены договоры на оказание медицинских услуг с истцом от 24.10.2022 №УФО-ФС-000075772/22/200Б на сумму 192 360 руб. 00 коп.  и от 24.10.2022    №УФО-ФС-000075593/201Б на сумму 598 976 руб. 00 коп. 

Указанные договоры заключены с целью возмещения расходов, связанных с лабораторными исследованиями, не прошедших МЭК. 

При  этом некоторые случаи не были предъявлены истцом для уплаты по указанным договорам, а выставлены в претензию от 08.04.2022.

Ответ на данную претензию направлялся в адрес истца, с данной претензией ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" не согласилось. В претензии указаны также случаи оказания медицинской помощи на сумму 316 236,00 рублей, однако реестр к претензии не соответствует реестру, прилагаемому к исковому заявлению.

ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" также пояснило, что амбулаторно-поликлинические случаи финансируются за счет подушевого финансирования, то есть по количеству населения Невьянского района. Дополнительное финансирование ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" за случаи заболевания COVID-19 с 2020 года, тем более за лабораторные исследования на исследования новой коронавирусной инфекции, которые проводили иные лаборатории, не получало.

Министерство здравоохранения Свердловской области уже выделяло субсидии на оплату проведенных истцом лабораторных исследований, были заключены договоры с истцом на оплату проведенных исследований за счет указанных субсидий. Часть реестров случаев оказания лабораторных исследований осталась неоплаченными истцу по причине отсутствия финансирования со стороны Министерства здравоохранения Свердловской области.

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020г № 491-п были определены медицинские организации, наделенные правом проводить исследования ПЦР тестов. К медицинским учреждениям предъявлялись требования, установленные пунктом 4 приказа:

- утвердить перечень лиц, допущенных к забору и транспортировке проб биологического материала в лабораторию;

- обеспечить забор проб биологического материала;

- обеспечить направление материала от пациентов, обратившихся за медицинской помощью без признаков ОРВИ, гриппа и не контактных с больными коронавирусной инфекцией, прибывших из-за рубежа, согласно разработанной маршрутизации;

- обеспечить заполнение двух экземпляров направления по установленной форме на материал больных.

Договоры на оказание медицинской помощи в рамках ОМС путем проведения лабораторных исследований были заключены истцом со страховыми организациями и ТФОМС по Свердловской области. Следовательно, все обязательства по оплате случаев исследований в рамках ОМС несли страховые организации и ТФОМС.

Согласно условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные между истцом, ТФОМС и страховыми медицинским организациями, истец обладал правом при несогласии на обжалование заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой    программе, а также решения ТФОМС по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке. 

Однако истец предъявил исковые требования к ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА", которая не имела договорных отношений с истцом и выступала одной из организаций, задействованных в реализации медицинской помощи гражданам, имевших признаки COVID-19.

С учетом вышеизложенного требования к ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" удовлетворению не подлежат.

Кроме того, суд не усматривает оснований для удовлетворения требований к Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО), акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" в связи со следующим.

Между истцом, ТФОМС Свердловской области и АО "СК "СОГАЗ-МЕД"  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021_0225_01 от 25.01.2021.

В соответствии с п. 4.3. заключенного договора при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, страховая медицинская организация применяет санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Спорные случаи оказания медицинской помощи, указанные в исковом заявлении, были отклонены от оплаты по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК), проведенного ТФОМС Свердловской области, таким образом, правовых оснований для оплаты спорных случаев у АО "СК "СОГАЗ-МЕД"   не было.

АО «АСТРАМЕД-МС» также заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями Свердловской области, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. Такие договоры заключены между АО «АСТРАМЕД-МС» и истцом: от 27.04.2016 № 04-1763, от 25.01.2021 № 2021_1763_01, от 30.12.2021 № 2022_1768 01. Сторонами последних договоров являются истец, страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Свердловской области, и Территориальный  фонд ОМС Свердловской области.

В свою очередь договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключены и с ГАУЗ СО "НЕВЬЯНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" от 27.04.2016 за № 04-225, от 25.01.2021 № 2021_225_01, от 30.12.2021 №2022_225_01.

Согласно положениям п. 14 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В договоре так же содержатся положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль (ст. 39,40 Федерального закона № 326 ФЗ от 29.11.2010). П. 6.4 Договора прямо определяет обязанность ТФОМС, как стороны договора, проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

Счета и реестры счетов в АО «АСТРАМЕД-МС» поступают от ТФОМС Свердловской области. Самостоятельно проводить медико-экономический контроль страховые медицинские организации условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не уполномочены. Оплата оказанной медицинской помощи проводится страховой организацией в соответствии с договором по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Ответчик пояснил, что Договор от 16.07.2020 за № 04-1763 действовал до 24.01.2021.

Согласно положениям п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию , в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 29 числа каждого месяца включительно. В соответствии с п. 4.3. АО «АСТРАМЕД-МС» проводит контроль медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По указанному договору АО «АСТРАМЕД-МС» проводила медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной истцом гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в страховой компании. Страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию. То есть применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе

Пункт 3.2. договора предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В реестр, предоставленный истцом за период 2020-январь 2022, включены 42 застрахованных лица в АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК). За оказанную им медицинскую помощь истец направил в страховую компанию счета№ 26450 от 07.12.2020, № 1 от 10.01.2021, № 12 от 11.01.2021. Осуществляя обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) осуществила медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной, в том числе и данным гражданам. По результатам контроля были составлены акты:

№№341231/49171 от 09.12.2021, № 344381/49171 от 29.01.2020 (счет № 26450 от 07.12.2020),

№ 342775/50124 от 14.01.2021 (счет№ 1 от 10.01.2020),

№ 342825/50125 от 14.01.2021 (счет№ 12 от 11.01.2021).

Акты медико-экономического контроля были направлены в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи и почте. Указанные акты подписаны со стороны истца и возвращены в адрес страховой компании. 

Истец не воспользовался правом направить в случае несогласия с актом протокол разногласий в страховую организацию, не направил претензию в ТФОМС, как это предусмотрено положениями пунктов 78,79 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 ", действовавшего в период 2019-2021 г. В указанных актах был применен один код дефекта - 5.7.5., установленный в Приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Тем самым, акты медико-экономического контроля № 341231/49171 от 09.12.2021, №344381/49171 от 29.01.2020, № 342775/50124 от 14.01.2021, № 342825/50125 от 14.01.2021. были приняты истцом, а  страховая медицинская компания в соответствии с федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применила санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе.

Как уже указывалось ранее, по настоящему спору истец не оспаривал заключения медико-экономического контроля в установленном порядке, тем самым согласившись с выявленными нарушениями.

Согласно п. 13 Порядка контроля, результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку.

Согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном случае по результатам медико-экономического контроля осуществлялась неоплата в виде исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи.

Согласно ч. 5, ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 85 Порядка контроля истец, при несогласии с заключениями фонда (в данном случае медико-экономического контроля) имел право обжаловать эти заключения в судебном порядке, чем истец не воспользовался, тем самым фактически признав обоснованным заключения медико-экономического контроля.

С учетом вышеизложенного суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам ст. 71 АПК РФ, находит исковые требования не обоснованными и  не подлежащими удовлетворению.

Как установлено судом, истец отказался от исковых требований к Министерству здравоохранения Свердловской области.

Согласно ч. 2 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении  дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично. 

В соответствии с ч. 5 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд не принимает отказ от иска, уменьшение размера исковых требований, признание иска ответчиком, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.     

В силу п. 4 ч. 1 ст. 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и такой отказ принят арбитражным судом.

Учитывая, что отказ от заявления не нарушает права и законные интересы других лиц и не противоречит закону, суд считает необходимым его принять, производство по делу в данной части прекратить (ст. 49, п. 4 ч. 1 ст. 150 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В связи с этим судебные расходы относятся на истца.

На основании изложенного, руководствуясь п. 4 ч. 1 ст. 150, ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Производство по делу в части требований к Министерству здравоохранения Свердловской области – прекратить.

2. В иске – отказать.

3. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

4. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии 

<

***>.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья                                                         Н.В. Соболева