АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-8333/2020

17 сентября 2020 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 10 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 17 сентября 2020 года

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Тарасовой А.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, с использованием средств аудиозаписи,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

о взыскании штрафных санкций,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО2, по доверенности от 09.01.2020 г.,

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 18.01.2019 г., 

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области 20.05.2020 г. обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о взыскании штрафных санкций в размере 2148794,71 руб. 

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 27.05.2020 г. по делу №А57-8333/2020 исковое заявление принято к рассмотрению, назначено предварительное судебное заседание.

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 30.06.2020 г. по делу №А57-8333/2020 подготовка дела к судебному разбирательству окончена, назначено судебное заседание по рассмотрению исковых требований, с последующим отложением. 

Лицам, участвующим в деле, разъяснены права и обязанности в порядке статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Отводов суду не заявлено.

В судебном заседании присутствуют представители истца и ответчика. 

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседания, об объявленных перерывах в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме, просил их удовлетворить. 

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в судебном заседании был объявлен перерыв с 03.09.2020 г. по 10.09.2020 г. до 15 час. 00 мин.,  о чем было вынесено протокольное определение. Информация о времени и месте продолжения судебного заседания в соответствии с разъяснениями, данными в пункте 13 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2013 года № 99 «О процессуальных сроках», размещена в информационном сервисе «Календарь судебных заседаний» на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». 

После перерыва судебное заседание продолжено при участии представителя истца.

От ответчика поступили письменные пояснения относительно несоразмерности заявленного ко взысканию штрафа.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме, просил их удовлетворить, возражал против снижения взыскиваемых штрафных санкций. 

Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326) Между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование был заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 3. 

Страховая медицинская организация ООО ВТБ Медицинское страхование прекратила деятельность юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с 26.03.2020 г.

Согласно дополнительному соглашению от 26.03.2020 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 3 права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 от 01.02.2019 переходят с 26.03.2020 к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, и исполняются в рамках Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №3 от 01.02.2019.

По условиям договора Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании приказов Территориального фонда от 30.10.2019 № 389, от 05.12.2019 № 444 с 12.11.2019 по 11.12.2019 проведена плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в Саратовском филиале Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - Филиал).

В ходе проверки Филиала комиссией выявлены следующие нарушения.

В нарушение пункта 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, пункта 2.23 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №3 Филиалом нарушались сроки проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в отчетных периодах «август 2019 года», «сентябрь 2019 года», «октябрь 2019 года», «ноябрь 2019 года». В соответствии с п. 11.2 приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №3 за невыполнение сроков проведения целевых ЭКМП предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Территориальным фондом на ведение дела Филиалу за период, в котором допущены нарушения. На расходы в августе 2019 года Филиалу перечислено 5 541 551,87 руб., 10% от этой суммы составляет 554 155,19 руб. На расходы в сентябре 2019 года Филиалу перечислено 5 354 408,94 руб., 10% от этой суммы составляет 535 440,89 руб. На расходы в октябре 2019 года Филиалу перечислено 5 306 610,32 руб., 10% от этой суммы составляет 530 661,03 руб. На расходы в ноябре 2019 года Филиалу перечислено 5 285 376,03 руб., 10% от этой суммы составляет 528 537,60 руб. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 2 148 794,71руб.

По данным программного комплекса Территориального фонда «Анализ и контроль экспертизы медицинских услуг по ОМС для ТФОМС» в акте от 31.07.2019 №51378, указан вид проверки «плановая МЭЭ методом случайной выборки» вместо проведенной «МЭЭ целевая - повторное обращение по поводу одного и того же заболевания». От директора Филиала получено объяснение, что имеет место факт искажения сведений в электронной версии актов, причиной которого является техническая ошибка в результате сбоя в работе программного комплекса Филиала. Филиалом представлен оригинал акта от 31.07.2019 №51378 (дата удержания — 05.09.2019), подписанный руководителями медицинской организации и Филиала. Акт имеет тот же номер, дату, период проведения экспертизы и дату удержания, но указан вид экспертизы «МЭЭ целевая -повторное обращение по поводу одного и того же заболевания». Данное нарушение привело к искажению отчетности, представленной Территориальному фонду, определенной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 №50 «Об утверждении формы  и  порядка ведения  отчетности  №  ЗПЗ  «Организация защиты  прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за периоды январь-август 2019 года, январь-сентябрь 2019 года и январь-октябрь 2019 года. В соответствии с пунктом 7 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2019 №3 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (11 692,70 руб.) за каждый случай нарушения отчетности, что составило за нарушение отчетной формы № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за периоды январь-август 2019 года, январь-сентябрь 2019 и январь-октябрь 2019 года. Учитывая длящийся характер нарушения, размер штрафа составляет 11 692,70 руб.

В нарушение статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 5, 6 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, в Филиале установлено отсутствие сведений о представителе в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных лиц в возрасте до 18 лет - 3 случая. В нарушение статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 4, 5, 6 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, в Филиале установлено отсутствие сведений о представителе в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных в возрасте до 18 лет - 1 случай. Общее количество выявленных проверкой случаев отсутствия представителя в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных в возрасте до 18 лет - 4 случая. В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2019 №3 за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 12000,00 руб.

В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29 н, установлены факты ввода Филиалом в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Саратовской области (далее - ЕРЗ) недостоверных сведений о документе, удостоверяющем личность, СНИЛС о лицах, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса - 53 случая и факты ввода Филиалом в ЕРЗ заявлений о выборе (замене), страховой медицинской организации (заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса) с некорректно указанными данными пола застрахованных лиц - 3 случая. Общее количество записей ввода Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений (о документе, удостоверяющем личность, СНИЛС, пола застрахованного лица) о лицах, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса - 56 (из них: за 2018 год - 9 случаев, за 2019 год - 47 случаев). В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №3 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 168000,00 руб.

В нарушение статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 24, 46 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158 н, в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, в котором согласно выбору застрахованного лица указана форма полиса «пластиковая карта с электронным носителем», отсутствует фото (применен пустой вкладыш) застрахованного лица в возрасте 14 лет и старше - 1 случай (за 2019 год). В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору с ТФОМС Саратовской области «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2019 № 3 (ранее действовавший договор от 10.04.2017 №3 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования») за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3000,00 руб. за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт, собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб.

В нарушение статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 38, 39 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н, установлено наличие у застрахованного лица в едином реестре застрахованных Филиала более одного полиса обязательного медицинского страхования - 7 случаев. В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору с ТФОМС Саратовской области «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 01.02.2019 №3 за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 21000,00 руб.

Таким образом, общая сумма штрафа в отношении Филиала составила 2364487,41   руб., согласно условиям Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Филиал решение Территориального фонда в установленном законом порядке не обжаловал.

22.01.2020 Территориальный фонд направил в адрес Филиала претензию № 01/291 с предложением осуществить погашение имеющейся задолженности.

Платежным поручением от 30.01.2020 № 18 Филиалом частично оплачен штраф на сумму 215 692,70 руб.

Вместе с тем, в полном объеме штраф не оплачен, сумма задолженности, подлежащая взысканию, составляет 2148794,71 руб. на момент обращения в суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

 В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Законом № 326-ФЗ, осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»).

В силу п. 111 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (п. 11 ст. 40 Закона N 326).

В соответствии с указанными требованиями закона, между фондом и страховой медицинской организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в рамках которого Фондом осуществлялся контроль за деятельностью страховой медицинской организации.

В рамках проведения проверки филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ТФОМС Саратовской области были установлены нарушения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Данное обстоятельство подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, факт нарушения ответчиком действующего законодательства в сфере медицинского страхования нашел свое подтверждение в ходе рассмотрения дела.

 Согласно представленному истцом расчету, в связи с нарушением условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, взысканию с ответчика подлежат штрафные санкции в общей сумме 2148794,71 руб., с учетом произведенного платежа.

Проверив представленный истцом расчет, суд признает его верным. 

Ответчик, возражая против взыскания штрафных санкций за нарушения пункта 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, пункта 2.23 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Филиалом нарушались сроки проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в отчетных периодах «август 2019 года», «сентябрь 2019 года», «октябрь 2019 года», «ноябрь 2019 года» указывает, что нарушение филиалом СМО сроков проведения экспертного контроля указанных случаев оказания медицинской помощи обусловлено сложностью идентификации видов заболеваний в программном продукте ТФОМС СО ввиду специфики заболеваний (установленных диагнозов), по которыми застрахованные граждане получали инвалидность и соответствующую медицинскую помощь. 

Как указывает ответчик, экспертиза СМО проводится строго в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами (Постановление Правительства Саратовской области от 25 декабря 2018 г. № 720-П «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2019 год , Приказ Федерального, фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», порядки, стандарты, клинические протоколы).

Как сторона Договора, истец - ТФОМС Саратовской области письмом №04/496 от 11.02.2019г. «О проведении экспертизы» с приложением «Единых критериев персонифицированного отбора при проведении страховой медицинской организацией целевых экспертиз» направил СМО указания относительно порядка проведения экспертиз качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Так, ТФОМС СО указал Обществу, что на экспертизу проводится отбор случаев при совпадении с кодом, указанным в списке ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Саратовской области» по первым 3-м символам по услугам, оказанным за 6 месяцев до даты решения МСЭ. Обществом указанные требования были приняты и в дальнейшем экспертные мероприятия проводились в полном соответствии с ними.

Случаи заболевания исключительно с диагнозами, лечение которых не предусмотрено   программой   госгарантий   (ВИЧ,   туберкулез,   психиатрия)   не являются страховыми по ОМС, и соответственно, не оплачиваются за счет средств ОМС, следовательно, сведения о постановке такого диагноза СМО становится известно только после поступления информации о решении МСЭ о выходе на инвалидность, а сведения об оказании им медицинской помощи в реестре медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, отсутствуют.

Таким образом, по мнению ответчика, применяя критерии, указанные ТФОМС СО, проводя экспертизу качества медицинской помощи СМО выявляет случаи сопутствующих заболеваний, медицинская помощь по которым была оказана в рамках ОМС, поскольку пациенты с ВИЧ - инфекцией состоят на «Д» учете в Саратовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, пациенты с диагнозом «туберкулез» проходят лечение у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере. С психическими заболеваниями пациент наблюдается у психиатра в специализированных медицинских организациях. Медицинская помощь по таким заболеваниям оказывается в медицинских учреждениях, не входящих в систему ОМС, оплачивается не за счет средств ОМС и в рамках ОМС проверена быть не может. Учитывая, что сведения о состоянии здоровья гражданина составляют охраняемую законом врачебную тайну, и тот факт, что медицинская помощь таким пациентам оказывается вне системы ОМС, СМО не имеет доступа к сведениям об оказанной гражданам, с указанными выше диагнозами, медицинской помощи по сопутствующим заболеваниям.

В соответствии с изложенным, применение штрафных санкций по пункту 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 01.02.2019 №3 - штраф в размере 2 148 794,71 рублей за август - ноябрь 2019 г за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в отчетных периодах, по мнению ответчика, необоснованно. Штраф в размере 2148794,71 руб. за нарушение сроков проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля является не соразмерным выявленным ТФОМС СО нарушениям и наступившим последствиям.

Как указывает ответчик, ТФОМС СО по результатам проведенной проверки установлено 39 случаев по которым СМО были нарушены сроки проведения плановых и целевых медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) по случаям медицинской помощи застрахованным по ОМС при первичном выходе на инвалидность. По данным видам медицинской помощи СМО было проведено 810 экспертиз за период с 01.11.2018г. по 30.09.2019г. (за 11 месяцев), то есть около 73,6 экспертиз в месяц. Нарушение сроков в 39 случаях от общего количества проведенных экспертиз составляет всего 4,8 %, т.е. не проведено 3,5 экспертизы в месяц. При этом, штраф составил 10 % суммы средств, перечисленных СМО на ведение дела последней (за период/месяц в котором нарушение было допущено), что явно свидетельствует о несоразмерности примененных штрафных санкций к общему проценту ненадлежащим образом исполненных СМО обязательств и количеству проведенных экспертиз.

В тоже время, по мнению ответчика, к какому-либо ущербу ТФОМС СО, бюджету системы ОМС или застрахованным гражданам, вмененные СМО незначительные нарушения не привели. Отказов в оказании медицинской помощи застрахованным лицам не установлено, по ряду случаев СМО был выполнен другой вид контроля с применением санкций.

Как указывает ответчик, в случае проведения СМО экспертного контроля и применения санкций к МО, сумма штрафных санкций, удержанных с медицинских организаций и возвращенных в фонд ОМС, составила бы сумму 31339,68 руб. Сумма вмененного СМО штрафа составляет 2148794,71 рублей за 4 отчетных месяца (август-ноябрь) 2019 года и в 68,5 раз превышает сумму потенциально недополученных средств ОМС от экспертного контроля, в случае выявления нарушений со стороны медицинских организаций.

Вместе с тем, суд считает данный довод ответчика необоснованным, поскольку в нарушение пункта 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, пункта 2.23 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №3 Филиалом нарушались сроки проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в отчетных периодах «август 2019 года», «сентябрь 2019 года», «октябрь 2019 года», «ноябрь 2019 года».

Согласно пункту 2.23 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 3 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №3 за невыполнение сроков проведения целевых ЭКМП предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Территориальным фондом на ведение дела Филиалу за период, в котором допущены нарушения. На расходы в августе 2019 года Филиалу перечислено 5 541551,87 руб., 10% от этой суммы составляет 554 155,19 руб. На расходы в сентябре 2019 года Филиалу перечислено 5 354 408,94 руб., 10% от этой суммы составляет 535 440,89 руб. На расходы в октябре 2019 года Филиалу перечислено 5 306 610,32 руб., 10% от этой суммы составляет 530 661,03 руб. На расходы в ноябре 2019 года Филиалу перечислено 5 285 376,03 руб., 10% от этой суммы составляет 528 537,60 руб. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 2 148 794,71 руб.

При этом, из материалов дела усматривается, что ответчик признает нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в отчетных периодах «август 2019 года», «сентябрь 2019 года», «октябрь 2019 года», «ноябрь 2019 года», ссылаясь на «сложность идентификации видов заболеваний в программном продукте ТФОМС СО».

Программное обеспечение Территориального фонда разработано на основе действующих нормативных правовых актов и является единым для всех страховых медицинских организаций. Довод о «сложность идентификации видов заболеваний в программном продукте ТФОМС СО» не соответствует действительности.

Кроме этого, возражая против удовлетворения требований, ответчик заявил о чрезмерности размера заявленного к взысканию штрафа, и просил уменьшить сумму штрафа применительно к статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ суд по заявлению ответчика вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Учитывая заявление ответчика о применении положений статьи 333 ГК РФ при исчислении размера неустойки, суд, исходя из фактических обстоятельств дела, явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, пришел к выводу о наличии оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ и уменьшению размера взыскиваемого штрафа.

 Действующее гражданское законодательство предусматривает неустойку (штраф) в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

 Не ограничивая сумму устанавливаемых договором неустоек (штрафов), ГК РФ предоставляет суду право устанавливать соразмерные основному долгу их пределы с учетом действительного размера ущерба, причиненного стороне в конкретном договоре. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ и речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

 Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 N 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

 Превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит ее компенсационной функции.

 Таким образом, определив соотношение размера неустойки с последствиями нарушения обязательства, суды должны учитывать компенсационную природу неустойки, а также принцип привлечения к гражданско-правовой ответственности только за ненадлежащим образом исполненное обязательство.

 В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 65 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.01.2015 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" уменьшение судом неустойки возможно в случаях, когда подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушенного обязательства, и допускается по заявлению ответчика и с указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение ее размера является допустимым.

В соответствии с пунктом 78 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" от 24.03.2016 N 7 правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Положения 333 ГК РФ не содержит норм, ограничивающих право суда на уменьшение законной неустойки, поскольку реализация данного права обусловлена необходимостью установления баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности (вне зависимости от того, определен ее размер законом или соглашением сторон) и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного нарушения.

Согласно пункту 75 вышеуказанного Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункт 3, 4, статьи 1 ГК РФ).

Суд считает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Суд, учитывая обстоятельства дела, установил несоразмерность заявленного штрафа последствиям нарушения обязательства и признает необходимым для соблюдения баланса интересов сторон уменьшить размер взыскиваемого штрафа в 2 раза.

Выводы суда соответствуют позиции, изложенной при вынесении решений по делам №А57-17988/2018, А57-15708/2019, А57-10511/2019.

На основании изложенного исковые требования подлежат удовлетворению в сумме 1074397,35 руб. в  остальной части суд отказывает.

  Согласно статье 168 Арбитражного процессуального кодекса РФ при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с частью 1 статьи 110  Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

С учетом результата рассмотрения дела, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в  размере 23744 руб.  

Руководствуясь статьями  110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в  пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) с штрафные санкции в размере 1074397 (Один миллион семьдесят четыре тысячи триста девяносто семь) рублей 35 копеек. В остальной части отказать.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в  доход федерального бюджета Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в  размере 23744 (Двадцать три тысячи семьсот сорок четыре) рубля 00 копеек.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме, через Арбитражный суд Саратовской области.

Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что информация о принятых по делу судебных актах размещается на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области http://www.saratov.arbitr.ru и в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда.

Судья Арбитражного суда

Саратовской области                                              А.Ю. Тарасова