﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                     Дело № А27-6947/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2021 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Шабаловой О.Ф.,

судей                                                    Дерхо Д.С.,

                                                             Куприной Н.А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на решение от 19.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Фуртуна Н.К.) и постановление от 03.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Фертиков М.А., Киреева О.Ю., Стасюк Т.Е.)                          по делу № А27-6947/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ АльбаМед» (650517, Кемеровская область – Кузбасс, Кемеровский район, поселок Металлплощадка, улица Воскресенская, дом 3, ОГРН 1154250016359, ИНН 4250010023) к обществу                      с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (117997, город Москва, улица Пятницкая, дом 12, строение 2,                               ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) о взыскании задолженности пени. 

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых», департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника                      № 5», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением обществу с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (далее – компания) о взыскании 29 714 руб. 63 коп. задолженности по договору от 25.04.2016 № 86 (далее – договор), пени в размере 1/300 ставки рефинансирования за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, расходы по оплате государственной пошлины, 15 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – фонд), общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых» (далее – центр), департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – департамент), государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5» (далее – поликлиника), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр» (далее – учреждение). 

Решением от 19.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 03.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены.  С компании в пользу общества взыскано 29 714 руб. 63 коп. задолженности, 6 523 руб. 99 коп. пени за период с 16.03.2018 по 13.10.2020 и начиная с 14.10.2020 в размере 1/300 ставки рефинансирования, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, 15 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя и 2 000 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с указанными судебными актами, Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит решение, постановление первой и апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в иске. 

В кассационной жалобе заявитель приводит следующие доводы: выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела; суды не учли, что спорные медицинские услуги оказаны истцом с нарушением совместного приказа департамента и фонда от 20.02.2017 № 241/61 «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ в медицинских организациях Кемеровской области»                        (далее – Совместный приказ № 241/61), согласно которому необходимо заполнение направления по форме № 057/у-4, что не сделано;                                         в рассматриваемом случае ответчиками должны быть привлечены поликлиника и учреждение, а компания не является надлежащим ответчиком. 

Компания заявила ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы по делу в ее отсутствие, в котором указала, что поддерживает свою позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.  

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени                              и месте судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассматривается в их отсутствие.

Проверив в порядке статей 274, 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права в пределах доводов, которые изложены заявителем в кассационной жалобе (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 № 302-ЭС15-17338), суд округа приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, по условиям заключенного между компанией (СМО) и обществом (организация) договора, последняя обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а СМО – оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего                          за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

По пункту 5.12 договора организация обязалась проводить ежемесячно                         на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов с СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в СМО в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от СМО. 

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность СМО за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде пени в размере 1/300 ставки рефинансирования от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Обществом оказаны медицинские услуги на сумму 29 714 руб. 63 коп. 

В ответ на претензионное письмо от 05.06.2018 ответчик в письме от 03.07.2018 сообщил, что финансовые средства сняты с дохода истца и возмещены в пользу других медицинских организаций по решению Комиссии, в том числе по неотвеченным со стороны истца актам претензий (пункт 4.5.1 Приложения 26 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год). 

Все решения Комиссии были доведены до организации официальными письмами, для принятия к исполнению данных решений и проведения корректировки расчетов с медицинскими организациями. Решения Комиссии являются обязательными для исполнения СМО и медицинским организациями. Общество не имеет полномочий отменять или изменять решения Комиссии. В этой связи, обществу следует обжаловать решения комиссий. 

Из материалов дела следует, что пациенты обращались с заявлением о выборе общества для проведения рентгенографического исследования в рамках базовой программы ОМС. Общество оказывало медицинские услуги на основании направлений, выданных пациентам центра, к которому они не были прикреплены. Обществом составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований. В реестре указаны пациенты, а также медицинские учреждения, к которым пациенты прикреплены (третьи лица). В актах претензий медицинские организации указали, что не подтверждают оплату услуг, поскольку в реестр включены больные, которым не выдавалось направление на исследование. 

Комиссией по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчетах (далее – Комиссия), приняты решения о возмещении средств в пользу медицинских организация (третьих лиц), в связи с нарушением Совместного приказа № 241/61 с изменениями от 06.03.2017 и от 31.07.2017, а именно отсутствие направление по форме № 057/у-4 на проведение услуги от поликлиники прикрепления. Комиссия создана решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы от 21.01.2018 и ликвидирована 18.04.2018. 

В настоящее время постановлением коллегии администрации Кемеровской области от 20.11.2018 № 489 создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – КРТП) и утвержден ее состав. В пункте 2 указанного постановления определено, что уполномоченным органом исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе КРТП является департамент. 

Фонд довел до сведения компании решения Комиссии (в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с медицинской организации – исполнителя и восстановление средств медицинской организации – плательщика). 

Компания отказала в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС, что явилось основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском. 

Удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции, руководствовался статьями 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 9, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пунктом 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н (далее – Положение № 543Н), пунктами 2, 2.1 Тарифного соглашения в системе ОМС Кемеровской области на 2017 год, утвержденного протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС от 29.12.2016 № 16 (далее – Тарифное соглашение на 2017 год), пунктом 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление № 7), пунктом 3 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.12.2007 № 121 «Обзор судебной практики по вопросам, связанным с распределением между сторонами судебных расходов на оплату услуг адвокатов и иных лиц, выступающих в качестве представителей в арбитражных судах», пунктом 20 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.08.2004 № 82 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», условиями договора, статьями 106, 110 АПК РФ, и исходил                    из доказанности факта оказания истцом медицинских услуг в соответствии                с программой ОМС, отнесения оказанных медицинским учреждением                         в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинских услуг                             к страховым случаям, вследствие чего они подлежат оплате страховой компанией, констатировав отсутствие нарушения порядка оказания медицинской помощи, а равно оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества, проверив расчет задолженности и пени, признав обоснованным требования о взыскании судебных разумных расходов                         на оплату услуг представителя, удовлетворил требования истца в полном объеме.

При этом суд первой инстанции указал на право граждан, застрахованных в порядке ОМС, самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Соглашаясь с решением арбитражного суда первой инстанции, Седьмой арбитражный апелляционный суд указал на соответствие выводов суда установленным обстоятельствам спора, представленным в материалы дела доказательствам и правильное применение арбитражным судом норм материального и процессуального права.

По существу спор разрешен судами верно.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Из пункта 21 Положения № 543Н следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Исходя из правового анализа указанных выше норм права судами первой и апелляционной инстанций верно отмечено, что застрахованный гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи без какого-либо направления, что соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

Как установлено статьей 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения денежного обязательства. 

В пункте 65 Постановления № 7 разъяснено, что по смыслу статьи 330 ГК РФ истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств). Присуждая неустойку, суд по требованию истца                               в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Право общества требовать присуждения договорной неустойки до даты фактического исполнения обязательства обусловлено статьей 330 ГК РФ и условиями пункта 7.1 заключенного сторонами договора.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи обстоятельства по делу и имеющиеся доказательства, установив оказание обществом первичной специализированной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, оказанные медицинские услуги относятся к страховым случаям, отсутствие претензий по качеству к медицинской помощи, принимая во внимание приложение № 1 к тарифному соглашению на 2017 год, просрочку оплаты оказанных медицинских услуг, правильность расчетов истца, доказанность                                        и соразмерность судебных расходов, а также то, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как                                       и не предусматривает возможности отказа медицинской организации                           в оказании медицинской помощи.

Признанное обществом необходимым, в отсутствие доказательств обратного, проведение специализированного медицинского исследования в рамках первичной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, в связи с самостоятельным обращением пациента создает обязанность страховой медицинской организации к оплате такой услуги,                     к чему правомерно обязали суды ответчика.

Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

У суда округа оснований для иных выводов не имеется (глава 35                    АПК РФ).

Доводы кассационной жалобы заявителя о нарушении судами норм материального права подлежат отклонению, поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Вопреки утверждению компании о неверном определении надлежащего ответчика по делу, судами на основе представленных в материалы дела доказательств установлен факт наличия договорных отношений между ею и обществом, подтверждено исполнение последним своих обязательств в рамках территориальной программы ОМС и неполная оплата компанией оказанных услуг.

Судами первой и апелляционной инстанций во исполнение требований статей 8, 9 АПК РФ обеспечены сторонам равные условия для реализации ими своих процессуальных прав, в том числе на представление доказательств, в состязательном процессе; созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств дела.

Суд кассационной инстанции полагает, что фактические обстоятельства дела установлены судами обеих инстанций на основе представленных в дело доказательств и согласуются с ними. При этом к установленным обстоятельствам суды применили соответствующие нормы материального права и рассмотрели спор с соблюдением процессуальных норм.

Изложенные в кассационной жалобе суждения, в целом, сводятся к несогласию ее заявителя с выводами судов, ранее являлись предметом исследования и оценки судов нижестоящих инстанций, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.

Поскольку оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не установлено, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 19.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 03.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-6947/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                    О.Ф. Шабалова

 

Судьи                                                                                 Д.С. Дерхо

 

                                                                                            Н.А. Куприна